Лекция по пропедевтике в педиатрии 1
 Скачать 240.73 Kb.
|
|
Последовательность аускультации сердца
В норме во всех пяти местах выслушиваются I и II тоны. Первый тон – это сумма звуковых явлений, обусловленная следующими компонентами: - клапанный – колебания при закрытии двух- и трехстворчатого клапанов, а также небольшое значение имеет открытие клапанов аорты и легочной артерии; - мышечный – сокращение мышц желудочков; - сосудистый – колебания стенок аорты и легочной артерии; - предсердный – напряжение мышц предсердий. В основе второго тона лежит клапанный компонент – закрытие и напряжение полулунных клапанов аорты и легочной артерии. Таким образом, первый тон возникает в начале сокращения желудочков – систолы, и он называется систолический, второй – в начале заполнения желудочков кровью – диастолы, и называется диастолический. При аускультации сердца необходимо выяснить наличие, характеристику I и II тонов (в 5 точках – в норме они ясные и ритмичные), отличить один от другого, установить интенсивность их звучания, при наличии – расщепление и раздвоение, а также возможные шумы. Семиотика нарушений, определяемых аускультативно 1.Ослабление (приглушенность) тонов сердца: - чрезмерное надавливание раструбом стетоскопа на грудную клетку; - истощение и ожирение ребенка; - отек грудной стенки и эмфизема легких; - врожденные и приобретенные пороки сердца, экссудативный перикардит, миокардит; - ослабление I тона на верхушке – недостаточность митрального клапана, стеноз митрального клапана; - приглушенность II тона над аортой – недостаточность клапанов аорты, стенозе клапанов аорты. 2.Усиление (акцент) тонов сердца: Акцент обоих тонов: - это усиленная работа здорового сердца при эмоциональном возбуждении, физической нагрузке, наклонении туловища вперед; - при более высоком размещении диафрагмы, когда легочные края отходят от сердца; - при тонкой грудной клетке; - при наличии близкой к сердцу воздушной полости (легочная каверна, большое количество воздуха в желудке). Акцент I тона на верхушке (громкий, хлопающий) – при митральном стенозе. Акцент II тона над аортой – при стенозе клапанов аорты, при артериальной гипертензии. Акцент II тона над легочной артерией – это признак активного захлопывания створок ее клапанов, который часто возникает на фоне застоя крови в малом кругу кровообращения и повышенного давления в нем. Бывает при: - стенозе митрального клапана, при котором затруднено движение крови из левого предсердия в левый желудочек; - недостаточности митрального клапана – в результате возвращения части крови из желудочков в предсердие; - открытом Боталловом протоке – больше крови поступает в легочную артерию через открытый артериальный проток в связи с большим давлением в аорте; - дефектах межпредсердной и межжелудочковой перегородок – часть крови в правое предсердие и правый желудочек поступает из соответственно левого предсердия и левого желудочка, так как в последних давление больше; а в дальнейшем больше крови течет в легочную артерию. Таким образом: 1)акцент II тона над аортой наиболее часто является признаком гипертрофии левого желудочка (развивается на фоне продолжительного повышенного давления в большом кругу кровообращения); 2)акцент II тона над легочной артерией рассматривается как признак гипертрофии правого желудочка (возникает в результате продолжительного повышения давления в малом кругу кровообращения). 3.Раздвоение (расщепление) тонов сердца возникает при неодновременном закрытии клапанов (митрального и трехстворчатого, аорты и легочной артерии) или при несинхронном сокращении левого и правого желудочков. - физиологическое раздвоение чаще всего касается II тона, т.е. связано с неодновременным закрытием клапанов аорты и легочной артерии. Выслушивается чаще во II и III точках, непостоянно, часто связано с актом дыхания, положением ребенка, мышечным напряжением; при стенозе митрального клапана - в связи со стенозом в левый желудочек поступает меньше крови, меньше длится его систола и раньше начинается диастола (по сравнению с правым желудочком, который сбрасывает кровь в малый круг кровообращения с развивающимся повышенным давлением). Таким образом, II тон аортального клапана возникает раньше II тона клапана легочной артерии. Такое расщепление на основании сердца является почти постоянным. Иногда бывает раздвоение I тона на верхушке сердца, что обусловлено асинхронным закрытием левого и правого предсердно-желудочковых клапанов. - раздвоение тонов патологического генеза: 1) «ритм перепела» выслушивается при стенозе митрального клапана, характеризуется тремя тонами через короткий промежуток – после II тона во время диастолы определяется III тон. Он возникает в связи с колебанием склерозированных, сращенных створок митрального клапана. Выслушивается «ритм перепела» на верхушке сердца и в V точке, такое раздвоение является постоянным. 2) «ритм галопа» - напоминает стук копыт бегущей лошади; возникает в области верхушки и на основании сердца; состоит из трех тонов, когда один из тонов более громкий по сравнению с остальными двумя; бывает при многих патологических состояниях (миокардит, порок сердца, гипертоническая болезнь, тяжелое инфекционное заболевание), сопровождающихся ослаблением тонуса или гипертрофией сердечной мышцы. 4.Шумы сердца – это аускультативно определяемые дополнительные звуки, выслушиваемые между тонами сердца во время систолы или диастолы. Критерии шума, необходимые установить: - систолический (выслушивается во время систолы – относительно короткой паузы между I и II тонами) или диастолический (выслушивается во время диастолы – относительно длинной паузы между II и I тонами); - какую часть систолы или диастолы занимает шум; - связь шума с тонами сердца (связан ли; если да, то с какой частью тона – началом или концом); - тембр (мягкий, нежный, грубый, дующий и др.); - сила (слабый, сильный); - эпицентр – место наилучшего выслушивания; - иррадиация; - зависимость от позы ребенка и физической нагрузки. Классификация шумов: - по причине – сердечные (возникают в связи с изменениями структур сердца и крупных сосудов) и внесердечные (причина шума находится за пределами сердца); - по механизму формирования шумов – органические (обусловлены органическим поражением оболочек сердца и крупных сосудов), органо-функциональные (обусловлены дефектами сердца разного генеза, но звучание шумов непосредственно с этим дефектом не связано и выслушиваются они не над местом дефекта), функциональные (возникают в сердце при заболеваниях других органов и систем, при этом воспалительных и органических изменений в сердце нет), физиологические (выслушиваются у здоровых детей в здоровом сердце и обусловлены анатомо-физиологическими особенностями сердечно-сосудистой системы. Для удобства органические и органофункциональные шумы можно называть «органические шумы», а функциональные и физиологические – «неорганические шумы». Дифференциальный диагноз шумов неорганического и органического генеза
Среди экстракардиальных шумов рассмотрим шум трения перикарда. Диагностические признаки: - не совпадает с тонами сердца, систолой и диастолой; - может усилиться при надавливании стетоскопом; - усиливается при задержке дыхания на фоне глубокого выдоха (листки перикарда приближаются); - может усилиться в вертикальном положении больного по сравнению с горизонтальным, тем более при наклоне вперед; - в начале выслушивается в каком-то локальном месте, которое на совпадает с местами аускультации клапанов. В дальнейшем при развитии заболевания распространяется на всю область сердца, но для него не характерна иррадиация. Лекция по пропедевтике в педиатрии №7. Методы обследования и семиотика поражения сердечно-сосудистой системы. Часть 3. Недостаточность кровообращения (НК) Это синдром-осложнение, в основе которого лежит нарушение сократительной способности миокарда или поражение сосудов, при котором органы и тканине обеспечиваются необходимым количеством крови при нормальном или увеличенном венозном возврате. НК можно назвать сердечной недостаточностью, если преобладает поражение сердца. При поражении в том числе и сосудов говорят о сердечно-сосудистой недостаточности. Если НК развивается при поражении только сосудистой стенки, речь идет о сосудистой недостаточности. У детей чаще возникает сердечная недостаточность. В зависимости от скорости возникновения различают острую и хроническую форму. Клинические признаки сердечной недостаточности зависят от того, в каком кругу кровообращения произошло расстройство гемодинамики. Выделяют: - левожелудочковую недостаточность – поражены левое предсердие и левый желудочек, что приводит к застою крови в малом кругу кровообращения; - правожелудочковую недостаточность – страдают правые предсердие и желудочек – кровь застаивается в большом кругу кровообращения. Общие клинические признаки сердечной недостаточности: - тахикардия; - аускультативные данные над сердцем зависят от этиологии заболевания – чаще I тон ослабевает, II тон над легочной артерией усиливается, возникают расщепление тонов и аритмия; шумы, которые выслушивались, могут исчезнуть; -перкуторные данные – расширение границ сердца; - тахипноэ (одышка, чаще смешанного типа); - акроцианоз, усиливающийся при нагрузке и беспокойстве; - гипергидроз – кожа липкая, холодная; - клиника отека легких – кашель, который развивается постепенно, транссудат в мокроте, аусультативно над легкими крепитация и мелкопузырчатые влажные хрипы; -гепато- и спленомегалия; - расстройства испражнений (жидкие), рвота; - олигурия, которая переходит в анурию; - отеки (мошонка у мальчиков, ниже расположенной части туловища, лица); -гидроперикард, асцит, анасарка. Выделяют стадии сердечной недостаточности кровообращения: I, IIА, IIБ, III. Одна из главных причин такого деления заключается в принципах лечения ребенка: дозы лекарственных препаратов и объем инфузионной терапии зависит от стадии НК. (Нпр, чем выше стадия НК, тем больше доза сердечных гликозидов и тем меньше объем инфузионной терапии). Клинические признаки сердечной недостаточности
Дополнительные методы исследования сердечно-сосудистой системы. Артериальное давление Правила измерения АД: - Подготовка: за 3 часа до измерения не принимать препараты, влияющие на давление, а также пищевые продукты с аналогичным действием (чай, кофе); на 1 час отменить физическую нагрузку; - в сидячем положении, при необходимости – лежачем; - аппарат размещается на столе, кровати так, чтобы на одном горизонтальном уровне находились сердце ребенка, рука, нулевой показатель шкалы и манжетка; - манжетка полностью освобождается от воздуха, накладывается на плечо на 2 см выше локтевой ямки так, чтобы под нее можно было подвести 1-2 пальца; - рука ребенка лежит на столе ладонью вверх, мышцы расслаблены; - пальпаторно определяется локализация плечевой артерии в локтевой ямке; - на место плечевой артерии прикладывается раструб фонендоскопа и нагнетается воздух в манжетку до уровня на 40-50 мм рт. ст. выше того давления, при котором прекратилась пульсация артерии; - затем медленно снижается давление в манжетке – аускультативно и визуально на шкале регистрируется момент появления и прекращения громких, сильных тонов (соответственно систолическое и диастолическое давление). Методика измерения АД на нижних конечностях такая же, за исключением: в лежачемположении ребенка на животе раструб прикладывается к подколенной артерии. В норме у новорожденного давление на верхних и нижних конечностях равно 70/35 мм рт.ст. У здорового ребенка в 12 месяцев АД на верхних конечностях в норме равно 90/60 мм рт. ст. У старших детей на верхних конечностях: систолическое давление=90+2n, диастолическое давление=60+n, где – n – возраст ребенка (до 15 лет) Возможные отличия: - допустимое колебание в сторону уменьшения и увеличения – 15 мм рт. ст.; - у девочек давление на 5 мм рт. ст. меньше указанных цифр. У детей до 9 месяцев АД на нижних конечностях равно АД на верхних конечностях. Затем, когда ребенок принимает вертикальное положение, АД на нижних конечностях становится выше, чем на верхних – на 5-20 мм рт. ст. (в лежачем положении). В клинической практике часто применяется показатель пульсового давления. Оно равно разнице между систолическим и диастолическим давлениями. Электрокардиография Электрокардиограмма (ЭКГ) – представляет собой кривую записи биотоков сердца. Используют 12 общепринятых отведений: 3 стандартных (классических), 3 однополюсных от конечностей и 6 однополюсных прекардиальных. 3 стандартных отведения обозначаются поочередно римскими цифрами I, II, III. Регистрируется разность потенциалов между: в I отведении – правой и левой руками; во II отведении – правой рукой и левой ногой; в III отведении – левой рукой и левой ногой. 3 однополюсные отведения от конечностей обозначаются aVR, aVL, aVF, где a – увеличенный, V – потенциал, а третья буква указывает на место расположения активного электрода: R – на правой руке, L – на левой руке и F – на левой ноге. 6 однополюсных прекардиальных отведений обозначаются буквой V, возле которой внизу арабскими цифрами указывается место положения активного электрода: V1 – IV межреберный промежуток у правого края грудины; V2 – IV межреберный промежуток у левого края грудины; V3 – на середине линии между II и IV отведениями; V4 – место пересечения V межреберного промежутка и левой средне-ключичной линии; V5 – место пересечения левой передней подмышечной линии и горизонтальной линии через точку V4; V6 – место пересечения левой средней подмышечной линии и горизонтальной линии через точку V4. Правила регистрации ЭКГ: - аппарат должен быть заземлен или кабинет экранирован; - запись проводится в теплом помещении; - исследование осуществляется натощак или через 2 часа после приема пищи; - запись проводится в одном положении, лучше лежа на спине; - регистрацию ЭКГ в педиатрии нужно проводить быстро; - накануне ребенку отменяются сильнодействующие и седативные средства; - запись нельзя проводить после водных и физиотерапевтических процедур; - наиболее часто применяется скорость движения ленты 50 мм /сек. Общие правила оценки ЭКГ: Элементами нормальной ЭКГ являются: - 6 зубцов (P, Q, R, S, T, U); - интервалы (Р-Q, QRS, ST, Q-T, T-P, R-R); - 2 комплекса (предсердный – P, P-Q; желудочковый – QRST=QRS+ST+T); сумма 2 комплексов – сердечный цикл; - иногда выделяют сегмент РQ. При оценке ЭКГ устанавливаются следующие показатели элементов: - наличие; - продолжительность; - амплитуда зубцов; - форма зубцов; - направленность зубцов относительно изоэлектрической линии. Семиотика нарушений ЭКГ I.Нарушения ритма 1. Синусовая тахикардия – это увеличение ЧСС до 200 в 1 минуту у детей раннего возраста и до 150 у старших. 2. Синусовая брадикардия – это уменьшение ЧСС до 100 и менее в 1 минуту у детей грудного возраста и менее 80 – у старших детей. 3. Синусовая аритмия – интервал RR то большей, то меньшей продолжительности, превышает среднюю величину более чем на 10%. II. Нарушения проводимости (блокады)
А. Неполная атриовентрикулярная блокада I степени, в основе которой лежит замедление предсердно-желудочковой проводимости или увеличение времени атриовентрикулярной задержки. Б. Неполная атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется периодическим блокированием суправентрикулярного импульса, в связи с чем некоторые импульсы от синусового узла или предсердий не доходят до желудочков. Это приводит к аритмии и брадикардии. В. Полная атриовентрикулярная блокада (или III степени) характеризуется независимыми сокращениями предсердий и желудочков. Желудочковый ритм поддерживается ритмом из атриовентрикулярного узла, пучка Гиса или волокон Пуркинье. III. Экстрасистолия – это преждевременное внеочередное сокращение сердца в связи с поступлением импульса из эктопического очага. В зависимости от этого очага различают:
Если экстрасистолы наступают после каждого нормального сокращения, это называется бигеминия, через 2 сокращения – тригеминия, через 3 – квадригеминия и т.д. Фонокардиограмма (ФКГ) Это графическая регистрация звуковых явлений сердца. С помощью фонокардиограммы можно установить характер сердечных тонов и шумов, а также их связь с фазами деятельности сердца. Записывается ФКГ одновременно с записью одного из отведений ЭКГ. ФКГ здорового ребенка всегда состоит из I и II тонов, которые вместе с тем хорошо выслушиваются аускультативно. Однако часто регистрируется III, иногда IV тон. ФКГ является одним из самых объективных методов оценки состояния сердечных шумов. На основании формы шумов на записи фонокардиограммы и их локализации в циклах сердечной деятельности они разделены на:
Ультразвуковое исследование (УЗИ) сердца – эхокардиография (ЭхоКГ). Основа прибора УЗИ – пьезокристалл. Под влиянием переменного электрического поля он соответственно изменяет свои размеры и таким образом посылает ультразвуковые волны в тело обследуемого пациента. В ответ на это пьезокристалл получает отраженные импульсы и превращает их в электрические сигналы. Эти сигналы направляются на специальный прибор, после чего – на регистратор для графического изображения записи. Датчик аппарата прикладывается к телу ребенка. Во время исследования необходимо соблюдать следующие правила: - ультразвуковые волны по дороге к сердцу должны проходить слои тканей с несколько различными, но все-таки сходными ультразвуковыми сопротивлениями. Например, нельзя укладывать датчик так, чтобы волны шли через легочную ткань, наполненную воздухом. Поэтому его необходимо уложить в зоне так называемого «ультразвукового окна», которое соответствует площади абсолютной тупости сердца. На этом участке грудной клетки ее мягкие ткани прилегают к сердцу; - по такой же причине кожа, на которую укладывается датчик, смазывается специальным гелем 9создает безвоздушный контакт); - точное место расположение датчика – II, III, IV и V межреберные промежутки на 2-3 см кнаруже от левого края грудины. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||