Лекция по пропедевтике в педиатрии 1
 Скачать 240.73 Kb.
|
Общий осмотр ребенкаКлинические критерии оценки тяжести состояния больногоОценка общего состояния больного Различают четыре степени тяжести общего состояния больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, а также крайне тяжелое, или терминальное (предагональное), состояние. Тяжесть состояния оценивается врачом при осмотре больного; она меняется не только изо дня в день, но и в течение часов и суток. В акушерстве и педиатрии для оценки тяжести состояния только что родившегося ребенка применяется шкала Апгар. Оценка состояния ребенка проводится на 1 и 5-й мин жизни. Общая оценка складывается из суммы цифровых показателей пяти признаков (дыхания, сердцебиения, окраски кожи, мышечного тонуса, рефлексов). Максимальная оценка по каждому признаку составляет 2 балла. Состояние новорожденного считается удовлетворительным при оценке по шкале Апгар 8—10 баллов. Чем тяжелее состояние, тем ниже оценка. Оценка 0 баллов соответствует клинической смерти. У детей старшего возраста (включая грудных) для оценки общего состояния используют два основных критерия: 1) степень выраженности синдрома токсикоза; 2) степень выраженности функциональных нарушений той или иной системы. О тяжести токсикоза судят по последовательности развития и степени выраженности следующих клинических признаков: вялости (апатии), малоподвижности (адинамии), сменяемых периодически беспокойством, сонливости, ступора, сопора, комы, судорожного синдрома. Анатомо-физиологические особенности нервной системы у детейЗакладка нервной системы происходит на 1-й неделе внутриутробного развития. Наибольшая интенсивность деления нервных клеток головного мозга приходится на период от 10 до 18-й недели внутриутробного развития, что можно считать критическим периодом формирования ЦНС. К рождению ребенка головной мозг относительно массы тела большой. Темпы развития нервной системы происходят тем быстрее, чем меньше ребенок. Особенно энергично он протекает в течение первых 3 месяцев жизни. Дифференцировка нервных клеток достигается к 3 годам, а к 8 годам кора головного мозга по строению похожа на кору головного мозга взрослого человека. Кровоснабжение мозга у детей лучше, чем у взрослых. Это объясняется богатством капиллярной сети, которая продолжает развиваться и после рождения. Отток крови от головного мозга у детей первого года жизни отличается от такового у взрослых. Это создает условия, способствующие большему аккумулированию токсических веществ и метаболитов при различных заболеваниях, чем и объясняется более частое возникновение у детей раннего возраста токсических форм инфекционных заболеваний. Твердая мозговая оболочка у новорожденных относительно тонкая, сращена с костями основания черепа на большой площади. Венозные пазухи тонкостенны и относительно уже, чем у взрослых. Мягкая и паутинная оболочки мозга новорожденных исключительно тонки, субдуральное и субарахноидальное пространства уменьшены. Цистерны, расположенные на основании мозга, напротив, относительно велики. Водопровод мозга (сильвиев водопровод) шире, чем у взрослых. По мере развития нервной системы существенно изменяется и химический состав головного мозга. Уменьшается количество воды, увеличивается содержание белков, нуклеиновых кислот, липопротеидов. Спинной мозг к рождению более развит, чем головной. Шейное и поясничное утолщения спинного мозга у новорожденных не определяются и начинают контурироваться после 3 лет жизни. Темп увеличения массы и размеров спинного мозга более медленный, чем головного мозга. Оценка нервно-психического развития Критерии оценки НПР: - моторика; - статика; - условно-рефлекторная деятельность (1 сигнальная система); - речь (2 сигнальная система); - высшая нервная деятельность Моторика (движение) – это целенаправленная, манипулятивная деятельность ребенка. Для здорового новорожденного характерен физиологический мышечный гипертонус и на фоне этого сгибательная поза. Движения у них ограниченные, хаотичные, беспорядочные, атетозоподобные (дрожащие). Сначала координированными становятся движения мышц глаз (на 2-3 недели), когда ребенок фиксирует свой взгляд на ярком предмете. Затем совершает поворот головы за игрушкой – указывает на развитие шейных мышц. Деятельность рук развивается на 4 месяце, движения становятся целенаправленными: малыш берет игрушку руками. К концу первого года жизни ребенок сам идет за интересным предметом в другой угол комнаты – это не просто ходьба, а координированное целенаправленное движение всех мышц в необходимом направлении. Статика – это фиксация и удерживание определенных частей туловища в необходимом положении. Первый признак статики – удерживание головы – появляется на 2-3 месяце жизни, а в 3 мес ребенок должен хорошо держать голову в вертикальном положении. Второй признак – малыш сидит – развит в 6-7 мес. В этом возрасте начинает ползать. Третий признак – ребенок стоит – в 9-10 мес. Четвертый признак – ребенок ходит – к концу первого года жизни Условно-рефлекторная деятельность – это адекватная реакция ребенка на раздражающие факторы окружающей среды собственные потребности. Главным рефлексом у новорожденного является пищевая доминанта. Подошло время кормления, ребенок проголодался и плачет, пососал грудь, наелся, уснул. При оценке ПМР нужно помнить, что признаки динамичны во времени, т.е. в каждом возрасте каждый критерий проявляется по разному. Речь появляется у ребенка на 4-6неделе, когда он начинает аукать. Произношение первых звуков называется гуление. В 6 месяцев ребенок произносит отдельные слоги (ба-ба-ба-, ма-ма-ма и др.), не понимая их смысла, что называется лепет. К концу первого года жизни в лексиконе уже 8-12 слов, смысл которых он понимает (дай, на, мама, папа и др.). В 2 года запас слов доходит до 300, появляются краткие предложения. Высшая нервная деятельность. Этот критерий развивается на основании становления нервной системы, формирования всех предыдущих критериев, воспитания и развития ребенка. Он является признаком созревания умственной способности интеллекта человека. Окончательный вывод о состоянии высшей нервной деятельности можно сделать в 5-6 лет. Кроме этих критериев выясняют еще у новорожденного и ребенка грудного возраста безусловные рефлексы. Они делятся на три группы:
После оценки выраженности всех пяти критериев, проявления безусловных рефлексов необходимо сопоставить полученные данные с возрастом ребенка. Семиотика нарушений нервной системы. Стигмы – это мелкие аномалии развития, устанавливаемые при внешнем осмотре ребенка. К наиболее частым стигмам относятся: - надвисание затылочной кости черепа; - микрогнатия («стертый» подбородок), иногда называется «птичье лицо»; - раздвоение подбородка; - низко или асимметрично расположенные уши; - приращение мочек ушей; - деформация ушного завитка; - низкий рост волос на лбу, на шее; - эпикантус (вниз свисающая складка кожи полулунной формы прикрывает внутренний угол глаз); - птоз (вниз опущенные веки); - коротка, длинная шея, кривошея; - значительное количество складок кожи на шее; - низкое расположение пупка; - выпячивание пупка; - полидактилия (больше 5 пальцев); - брахидактилия (короткие пальцы); - арахнодактилия (длинные пальцы); - синдактилия (сросшиеся пальцы); - аналогичные стигмы на стопах; - «сандалевидные» форма стопы – большое расстояние между 1 и 2 пальцами; - наслаивание пальцев один на другой; - камптодактилия (искривление внутрь третьей фаланги пятого пальца). Некоторые стигмы встречаются у здоровых лиц. В норме их может быть не более 5. Большое количество стигм требует глубокого обследования, т.к. в таких случаях существует большая вероятность аномалий внутренних органов. Гидроцефалия – заболевание, в основе которого лежит увеличение ликворосодержащих пространств головного мозга и повышение давления спинномозговой жидкости. Гидроцефалия бывает: А) по времени возникновения – врожденная и приобретенная; Б) по течению – острая и хроническая; В) по локализации – внешняя (накопление церебро-спинальной жидкости преимущественно в субарахноидальных пространствах), внутренняя (преобладающее количество жидкости в желудочках головного мозга) и общая (внешняя и внутренняя). При врожденной гидроцефалии при рождении размеры черепа нормальные или слегка увеличенные. Заметное их увеличение и прочие признаки развиваются с первых недель жизни: голова приобретает форму шара, расходятся черепные швы, увеличиваются размеры больщого и малого родничков, отмечается их выпячивание, напряжение, истощение кожи на голове, четко видны вены, большой нависающий лоб, оттопыренные уши, запавшие, полуприкрытые глаза. Патогномоничный признак – такой признак, который встречается при каком-то одном, иногда двух-трех заболеваниях. Если этот признак выявлен при осмотре больного, то сразу становится ясным, какая патология имеется у ребенка. Патогномоничным для гидроцефалии является симптом «заходящего солнца» - видна часть белой склеры между роговицей и верхним веком. Симптом является проявлением внутричерепного повышения давления. Периодическое появление такой белой полосы при движениях головы называется «симптом Грефе». Постепенно у ребенка возникают задержка физического развития, отставание НПР, умственная неполноценность. Прогноз для жизни может быть неблагоприятным. Микроцефалия – уменьшение размеров церебрального черепа. Ребенок рождается с такой головой, что лицевая часть черепа больше мозговой. Роднички и швы между костями часто закрыты. В дальнейшем лицевой череп все больше преобладает над мозговым, голова сужается кверху. Узкий и низкий лоб, низко расположены больших размеров уши. Чаще всего умственная неполноценность. Синдром Дауна – одна из форм олигофрении, в основе которой лежит трисомия 21 пары хромосом (у больного в целом 47 хромосом). Основные признаки:
Детский церебральный паралич – это широкое понятие, в состав которого входит группа непрогрессирующих неврологических расстройств, генезом которых является нарушение формирования головного мозга в ранние периоды его развития. Причины ДЦП: влияние тератогенных факторов в антенатальном периоде (50%), родовая травма и асфиксия плода в интранатальном периоде (40%), длительные инфекционные заболевания, черепномозговая травма в постнатальном периоде (10%). Клинические признаки ДЦП:
Менингеальный синдром – клинические симптомы, возникающие при поражении мозговых оболочек.
Судороги – внезапные приступы непроизвольных и кратковременных сокращений мышц с потерей или без потери сознания. Судороги бывают: - тонико-клонические – вначале голова откидывается назад; верхние конечности сгибаются в суставах, нижние вытягиваются (это тоническая стадия). После этого наступает кратковременная остановка дыхания, сменяющаяся глубоким вдохом. Это начало клонической стадии – подергивание всей мускулатуры лица, конечностей, шумное храпящее дыхание. - тонические – непроизвольное напряжение мышц, без подергивания. - клонические – непроизвольные подергивания мышц. Судороги возникают при: - заболеваниях головного мозга – гидроцефалии, микроцефалии, энцефалите, менингите, черепно-мозговой травме, эпилепсии; - поражении других систем. Судороги у детей раннего возраста вызывают: - интоксикация (в том числе высокая t – фебрильные судороги – при инфекционных заболеваниях, гриппе, пневмонии); - обезвоживание; - спазмофилия (нарушение фосфорно-кальциевого обмена при рахите – уменьшение количества кальция). Чем меньше ребенок, тем выше у него судорожная готовность из-за незрелости головного мозга. |