Лекция по пропедевтике в педиатрии 1
 Скачать 240.73 Kb.
|
Органы чувств у детей (зрение, слух, обоняние, вкус, чувствительность кожи)Зрение. Закладка глаз происходит на 3-й неделе внутриутробного развития. К рождению развитие глаза и зрительного анализатора не завершено. Для новорожденного характерна умеренная фотофобия, его глаза почти постоянно закрыты, зрачки сужены, слезные железы не функционируют. С 3 недель ребенок устойчиво бинокулярно фиксирует взгляд на неподвижных предметах и короткое время следит за движущимися. В 6 месяцев ребенок воспринимает яркие желтые и красные тона, устойчиво координирует движения глаз. К 9 месяцу возникает представление о глубине и отдаленности расположения предметов. К году ребенок может воспринимать геометрические формы. После 3 лет все дети обладают развитым цветовым зрением. В 4 года достигается максимальная острота зрения, ребенок готов к начальному чтению. Слух. Ухо новорожденного морфологически достаточно развито. Новорожденный слышит, и реакция его на звук выражается в общих двигательных реакциях, крике, изменении частоты и ритма сердцебиений или дыхания, ЭКГ и ЭЭГ. Обоняние. Периферическая часть обонятельного анализатора развивается в период со 2 по 7 месяц внутриутробного развития. Рецепторные клетки располагаются в слизистой оболочке носовой перегородки и верхней носовой раковине. Дифференцировка обонятельных ощущений начинает достаточно функционировать в периоде между 2 и 4-м месяцами жизни, когда хорошо видна различная реакция ребенка на приятные или неприятные запахи. Дифференцировка сложных запахов совершенствуется вплоть до младшего школьного возраста. Вкус. Вкусовые луковицы формируются в последние месяцы внутриутробного развития. Вкусовые рецепторы новорожденного занимают большую площадь, чем у взрослого. Порог вкусового ощущения у новорожденного выше, чем у взрослого человека. Постепенно развивается и в младшем школьном возрасте заканчивает развиваться способность различать не только основной вкус, но и градации концентраций и соотношения между компонентами различного вкуса. Чувствительность кожи. Рецепторы болевой чувствительности появляются в конце 3-го месяца внутриутробного развития, и новорожденные сразу обнаруживают чувствительность к боли, однако порог болевой чувствительности у них значительно выше, чем у старших детей и взрослых. Тактильная чувствительность плода и новорожденного существенно опережает по срокам своего возникновения все остальные органы чувств. Терморецепция представлена у новорожденного в морфологически и функционально завершенном виде. Рецепторов охлаждения почти в 10 раз больше, чем тепловых. Чувствительность ребенка к охлаждению существенно выше, чем к перегреванию. Методы исследования и семиотика нарушений органов чувствЗрительную функцию у новорожденного можно проверить, поднеся к его глазам источник света. Если ребенок бодрствует, он зажмурит глаза. Если ребенок спит, приближение к его глазам источника света усилит смыкание век. Начиная со 2-го месяца видящий ребенок следит за яркой игрушкой, перемещаемой вблизи лица. У детей старшего возраста функция зрительного анализатора (острота зрения, объем полей зрения, цветоощущения) исследуется с помощью набора специальных таблиц. Функцию слухового анализатора у новорожденного проверяют по ответной реакции на громкий голос, хлопок или шум погремушки. Слышащий ребенок смыкает веки и стремится повернуть голову в сторону звука. Иногда реакция проявляется генерализованным двигательным беспокойством. Начиная с 7–8 недель ребенок поворачивает голову в сторону звукового раздражителя (игрушки-погремушки). Если ребенок не слышит, он не отреагирует на звук игрушки. Слуховую функцию детей старшего возраста исследуют по восприятию шепотной, громкой речи и звучания камертона. Восприятие отдельных частот звукового спектра исследуется с помощью аудиометрии. Методика исследования обоняния. Если к носу новорожденного поднести пахучее вещество, не раздражающее слизистую оболочку, например валериановые капли, при сохраненном обонянии ребенок отреагирует мимикой неудовольствия, криком или чиханьем, иногда общим двигательным беспокойством. Ребенку старшего возраста можно поочередно подносить к носу одинаково окрашенные растворы – пахучие и без запаха, спрашивая его при этом, пахнет или нет? Вкус исследуется при нанесении на язык сладкого, горького, кислого и соленого растворов. Ребенок старшего возраста должен называть вкус наносимого раствора. Новорожденный на сладкий раствор отреагирует сосанием и причмокиванием, на горький, соленый и кислый – выпячиванием губ, слюнотечением, сморщиванием лица, иногда двигательным беспокойством, криком, кашлем, рвотой. Методика исследования кожной чувствительности. Для проверки тактильной чувствительности прикасаются к коже ребенка кусочком ваты или кисточкой. При исследовании этого вида чувствительности ребенка старшего возраста просят закрыть глаза и считать число прикосновений словом «да». О тактильной чувствительности новорожденного судят по возникновению безусловного рефлекса: на прикосновение к ресницам и векам ребенок закроет глаза, дотрагивание до губ и языка вызовет сосательные движения, при раздражении кожи щеки ребенок повернет голову в сторону раздражителя, поглаживание подошвы вызовет тыльное сгибание пальцев ног, дотрагивание до ладони – хватательный рефлекс. У ребенка II полугодия жизни щекотание стоп, шеи, подмышечных впадин вызовет ответную эмоциональную реакцию (плач, смех). Температурная чувствительность определяется прикладыванием к коже пробирок с холодной и теплой водой. Новорожденный на температурное раздражение реагирует двигательным беспокойством и плачем. Ребенок старшего возраста говорит «тепло» или «холодно». Болевая чувствительность. Ребенка просят закрыть глаза и наносят ему несколько уколов иглой, чередуя их с прикосновениями тупым концом иглы. При сохранении болевой чувствительности ребенок различает раздражения, отвечая «остро» или «тупо». Маленький ребенок реагирует на укол беспокойством и криком. Лекция по пропедевтике в педиатрии №2. Методы исследования кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышечной и костной систем. Анатомо-физиологические особенности кожи. Кожа состоит из двухосновных слоев: эпидермиса (базальный, зернистый, роговой слои) и дермы. Отличительные особенности: - толщина разных слоев кожи ребенка в 2-3 раза, меньше, чем у старших лиц; - в базальном слое у новорожденного неполное образование меланина (поэтому светлый цвет при рождении); - зернистый слой у грудных детей выражен очень слабо, а у новорожденных в клетках отсутствует кератогиалин, придающий коже белый цвет; всем этим обусловлены прозрачность и розовый цвет кожи ребенка; - роговой слой тонкий, состоит из 2-3 слоев ороговевших клеток; он рыхлый, подвержен легкому ранению, насыщен водой; - дерма у детей отличается преимуществом клеточных элементов, у взрослого – преимуществом волокнистой структуры. Придатки кожи. Сальные железы размещены по всей кожи новорожденного, кроме ладоней и стоп. Функция их проявляется уже на 7 месяце внутриутробного развития. Потовые железы при рождении недоразвиты. Процесс потовыделения наиболее активный в течение первых двух месяцев жизни. Становление этой функции происходит на протяжении 7 лет. И только у детей раннего школьного возраста отмечается адекватная реакция потоотделения на температуру внешней среды. Волосы, покрывающие кожу ребенка при рождении, через короткое время выпадают. Взамен вырастают постоянные волосы. Ресницы у детей растут быстро, и их длина в 3-5- летнем возрасте останется на всю жизнь. Толщина волос с возрастом увеличивается. Основные нарушения со стороны кожи. Цвет кожных покровов Бледность кожных покровов – анемия, псевдоанемия (спазм сосудов). Желтуха (иктеричность) - может быть 1)алиментарная при съедании большого количества продуктов, содержащих каротин (цитрусовые, морковь, яичный желток, тыква). Но при этом склеры и слизистые имеют натуральный цвет; 2)патологическая – у новорожденных при несовместимости Rh- и АВ0-системыкрови матери и плода, при вирусном гепатите, атрезии желчных путей и др., здесь уже будет желтизна склер и слизистых. Цианоз (синюшность)- при патологии органов дыхания и сердечно-сосудистой системы. Различают: акроцианоз – цианоз кончиков пальцев рук, ног, носа, губ и мочек ушей; периоральный – вокруг губ; периорбитальный – вокруг глаз; цианоз носогубного треугольника; общий (тотальный) цианоз – кожа всего туловища приобретает синюшный цвет. Гиперемия (покраснение) – при неврогенных нарушениях у ребенка, влиянии высокой или низкой температуры окружающей среды, механическом раздражение, лихорадке, увеличение количества эритроцитов. Мраморность – возникает в результате значительного спазма или облитерации периферических сосудов при переохлаждении организма, дисфункции вегетативной нервной системы, тяжелом воспалительном заболевании, нарушении процессов свертывания крови. Грязновато-коричневый цвет, больше на открытых участках кожи, возникает на фоне длительных заболеваний (хронические патологические заболевания жкт, туберкулез). Сыпи на кожных покровах При описании элементов сыпи необходимо указать: место их локализации, количество, цвет, размер, форму, наличие или отсутствие четкого края, консистенцию, возможную болезненность при пальпации. Первичные элементы сыпи 1.Пятно (Macula) – это изменение цвета кожи или слизистой оболочки на ограниченном участке без нарушения уровня кожи и ее плотности. Пятна бледно-розового или розового цвета: розеолы (диаметр до 5 мм), мелкопятнистые – 5-10 мм, крупнопятнистые – 10-20мм, эритемы – больше 20 мм. Витилиго – депигментированные кругловатой формы участки здоровой кожи, в основе которых лежит дефицит меланина. Пигментация – противоположное витилиго. Ангиоэктазии (сосудистые звездочки) – над кожей выступают сосудистые образования с разветвлениями. Невусы – врожденные сосудистые родимые пятна. Ангиомы – сосудистые опухоли. 2.Папула (узелок, papula) – ограниченная, без полости сыпь, несколько возвышающаяся над кожей. В зависимости от диаметра папулы разделены на: милиарные (milium – просяное зерно) 1-2мм, лентикулярные ( lenticula – чечевица) до 5 мм, нуммулярные (nummus – монета) 1-2 см, бляшки – несколько соединенных папул, вместе приобретающих большой размер. Форма папул бывает разная – округлая, овальная, остроконечная, в виде купола. Цвет – от естественного до коричневого. Поверхность – гладкая или шероховатая. Консистенция – мягкая, эластичная, плотная, твердая. Ее течение не заканчивается рубцом. 3.Волдырь (Urtica) – элемент сыпи, тоже без полости, представляющий собой отек сосочкового слоя дермы на почве воспалительного процесса. Возникает при аллергиях. Форма – округлая, овальная, неправильная. Размеры – от нескольких см до несколько десятков см. Возвышается над уровнем кожи, красноватого цвета, сопровождается зудом. Существует от нескольких минут до нескольких часов и исчезает бесследно. 4.Бугорок (Tuberculum) – элемент сыпи, тоже без полости, ограниченный, выступает над уровнем кожи, плотный. В генезе его лежит воспалительный инфильтрат в глубоких слоях кожи. Бугорок бывает разным по цвету, консистенции, форме, состоянию поверхности. Затем его течение характеризуется некрозом, после чего рубцом или атрофией, что является дифференциальным отличием бугорка от папулы. 5.Узел (Nodulus) – элемент сыпи без полости, который в виде плотного клеточного инфильтрата из подкожной основы (когда определяется не визуально, а только пальпаторно) поднимается до эпидермиса и выступает над уровнем кожи. Узел бывает разным по плотности, цвету, форме, состоянии, поверхности. Узел, болезненный при пальпации, значительных размеров, синюшно-красного цвета называется узловатой эритемой. К уздамотносится фурункул и карбункул. 6.Пузырек (Vesicula) – полостное образование эпидермиса (может быть между эпидермисом и дермой) экссудативного характера, который выступает над кожей, незначительных размеров (до 0,5 см), с прозрачной серозной или непрозрачной серозно-кровянистой жидкостью. В нем различают наполненную полость, покрышку и дно (основание). В дальнейшем пузырек может подсохнуть (образуется корочка) или надорваться (временно возникнет мокнущая эрозия). В последующем на месте пузырька может быть гипер- или депигментация, след может не остаться. Если содержимое становится гнойным (мутнеет), значит пузырек превращается в гнойничок. К этому же виду сыпи относится герпес. 7.Пузырь (Bulla) – это значительно больших размеров (1-5 см и больше) поверхностное полостное образование экссудативного характера, возникающее на коже и слизистой оболочке. Отделы его такие же как у пузырька, форма может быть круглая и овальная, содержимое – прозрачным, серозным, иногда мутным, кровянистым. 8.Пустула (гнойничок, pustula) – полостное образование с гнойным экссудатом, возникающее в результате некроза эпителиальных клеток на фоне острого воспалительного процесса. Вторичные элементы сыпи 1.Чешуйка (Squama) – накопление отторгнувшихся роговых пластинок эпидермиса. Патологические шелушения бывают мелкими, как мука, - отрубевидными и более крупными – пластинчатыми. 2.Корки (Crusta) – образуются в результате высыхания разных первичных полостных элементов. Корки могут быть серозные, кровянистые, гнойные, серозно-гнойные и др. 3.Эрозия (Erosio) – поверхностный дефект кожи на уровне эпидермиса с сочным дном, а так же на слизистой оболочке ротовой полости. Возникает чаще в результате вскрытия полостных элементов (пузырьков, пузырей, гнойничков), сохраняя их форму и величину. После заживления рубца нет. 4.Ссадина (экскориация, excoriatio) – повреждение верхних слоев дермы, но более глубокое, чащелинейной формы, возникающее в результате механического травмирования. После заживления может образовываться рубец, гипер- или депигментация, если ссадина была глубокой. 5.Трещина (глубокая – rhagades, поверхностная – fissure) – возникает в результате длительных заболеваний в складках кожи. Глубокая трещина проникает до дермы или глубже, после чего образуется рубец. Поверхностная трещина не глубже эпидермиса, заживает бесследно. 6.Язва (Ulcus) – глубокий дефект кожных покровов, иногда до глубже размещенных органов. Первичные элементы язвы – бугорок, узел, глубокая пустула. После язвы образуется рубец. 7.Рубец (Cicatrix) – наличие грубоволокнистой соединительной ткани в результате глубоких дефектов кожи (например, после язвы), которые сначала красного цвета, затем постепенно становятся белыми или гиперпигментированными. 8.Пигментация (Pigmentatio) – гиперпигментация возникает иногда после первичных элементов(узелков, бугорков, пузырьков, пузырей, гнойничков), может быть после вторичных элементов (язв, эрозий), а также в результате отложения гемосидерина (кровянистого пигмента). 9.Лихенификация (Lichenificatio) – плотная, весьма сухая, утолщенная кожа с нестандартной внешней структурой. Она шероховатая, гиперпигментированная. Часто развивается при слиянии папулезных элементов, может возникнуть на фоне длительного растирания кожи из-за зуда. 10.Вегетация (Vegetatio) – разрастание кожи в виде ворсинок и сосочков на дне длительных первичных или вторичных сыпей воспалительного характера (общий вид похож на петушиный гребешок). Подкожный жировой слой. Анатомо-физиологические особенности.
Методы исследования кожи и подкожно-жировой клетчатки.
Влажность или сухость, бархатистость, тепло определяется поглаживанием тыльной поверхностью пальцев всех участков кожи, уделив особое внимание ладоням и подошвам. В норме кожа умеренно влажная, бархатистая и теплая. Повышение влажности бывает при перегревании ребенка, вегетососудистой дистонии, повышении функции щитовидной железы. Сухость кожи – при обезвоживании организма, значительной гипотрофии, длительной интоксикации, некоторых эндокринных заболеваниях (понижение функции щитовидной железы). Определение эластичности – большим и указательным пальцами захватывают только слой кожи возле пупка и на тыльной поверхности кисти. Затем отпускают образовавшуюся складку и следят за тем, как она быстро расправляется. В норме это происходит мгновенно. При сниженной эластичности кожа расправляется спустя некоторое время (неск. сек., мин.) – при обезвоживании, значительной гипотрофии, тяжелых инфекционных заболеваниях. Толщина подкожного жирового слоя обычно определяется под углом лопатки, при необходимости в других местах. Первым и вторым пальцами захватывают слой кожи и подкожной клетчатки. В норме ширина складки равна 1-2 см – нормальное отложение жира. При увеличении или уменьшении этого показателя говорят соответственно об избыточном или недостаточном отложении жира. Тургор тканей выясняется путем сжатия двумя пальцами кожи, подкожной клетчатки и мышц на верхней трети бедра с внутренней стороны. В норме при этом субъективно ощущается плотность, упругость сопротивляющихся слоев – тургор тканей удовлетворительный. Если при пальпации определяется вялость говорят о снижении тургора тканей. |