Лекция по пропедевтике в педиатрии №8.
Методы обследования и семиотика поражения пищеварительной системы.
Анатомо-физиологические особенности пищеварительной системы
Ротовая полость: мала, в центре верхней губы валик, у новорожденного поперечная складчатость на губах, хорошо развиты жевательные мышцы и мышцы губ, слизистая обильно васкуляризирована, у новорожденных слюны образуется мало (слизистая сухая), к 4-6 мес количество слюны увеличивается, в толще щек у новорожденных плотные жировые подушечки – комочки Биша (в них много твердых жирных кислот, они упругие, что способствует акту сосания, язык относительно больших размеров.
Пищевод: воронкообразная форма, вход в пищевод у новорожденного расположен между III и IV шейными позвонками, с возрастом опускается, и в 12 лет – на уровне VI – VII позвонков; хорошо васкуляризирован; недостаточное развитие мышечных волокон и эластической ткани; относительно большие размеры.
Желудок: форма разная в зависимости от количества и консистенции принятой пищи; в раннем возрасте расположен горизонтально, в 9-12 месяцев приобретает вертикальное положение; объем у новорожденного 7 мл, за 10 дней до 80 мл; у новорожденного слабо развит сфинктер кардиального отдела (зияние), мышцы привратника выражены сильно (срыгивание); слизистая обильно васкуляризирована; количество желез при рождении невелико; активность пепсина снижена; присутствует сычужный фермент, створаживающий молоко в мелкие хлопья; у новорожденного слабокислая реакция в желудке поддерживается не соляной, а молочной кислотой.
Поджелудочная железа у детей раннего возраста недостаточно дифференцирована, более подвижная.
Печень после рождения функционально незрелая; относительно большая; обильно васкуляризирована; желчеобразование снижено.
Тонкая кишка у новорожденного относительно длины тела больше, чем у взрослого человека; слизистая тонкая, обильно васкуляризирована, клетки эпителия быстро обновляются, по сравнению с взрослыми кишечные железы более крупные; у детей грудного возраста пристеночное пищеварение преобладает над полостным.
Толстая кишка к рождению незрелая. Формирование слепой кишки заканчивается к концу 1 года жизни; восходящая часть ободочной кишки до 4 лет больше нисходящей части; поперечная часть занимает горизонтальное положение только в 2 года. Сигмовидная кишка у новорожденного очень длинная и подвижная, до 5 лет расположена в брюшной полости, а затем опускается в малый таз. Строение толстой кишки соответствует кишке взрослого человека только в 3-4 года.
Прямая кишка у новорожденного относительно длинная. После рождения ребенка на протяжении 1-3 дней выделяется стерильный меконий. С 3 дня стул называется переходным. С 5 дня стул обычного вида. Со второго полугодия жизни фекалии приобретают вид кала взрослого человека.
Порядок и методика клинического обследования
Сбор жалоб
Боль
У ребенка раннего возраста проявляется плачем, беспокойством, сучит ножками.
При опросе больного и его родителей необходимо установить следующие признаки боли:
Постоянная или приступообразная
Локализация: эпигастральная область – заболевание кардиального отдела пищевода, желудка, 12-перстной кишки; правое подреберье – поражение печени, желчного пузыря, головки поджелудочной железы, 12-перстной кишки; левое подреберье – патология желудка, хвоста поджелудочной железы; область пупка – поджелудочная железа; средняя область живота – патология желудка.
Характер боли (ноющая, тупая, острая, колющая).
Интенсивность боли.
Связь боли с временем приема пищи:
- боль во время приема пищи – патология пищевода;
- боль, возникающая через 10-20 минут после кормления- гастрит;
- уменьшение боли после приема пищи и повторное появление ее через 1,5-2 часа (голодные боли) – признак предъязвенного состояния, обострение язвенной болезни, воспалительного процесса при хроническом гастрите;
- боль через 4 часа после приема пищи – поздняя боль, в ночное время – ночная боль – признак язвенной болезни 12-перстной кишки.
6. Связь боли с видом принятой пищи:
- после приема кислых и острых продуктов боль усиливается, после щелочных блюд (молоко) – боль уменьшается – гиперацидный гастрит;
- при гипоацидном гастрите – наоборот.
7. Связь боли с течением времени суток – гельминты беспокоят ребенка обычно в ночное время.
8. Связь боли с актом дефекации – признак сигмоидита, колита. Возможны тенезмы.
9. Специфическая боль. Для панкреатита – опоясывающая боль (вокруг талии). Панкреатит и дуоденит сопровождаются иррадиацией боли в правое и левое подреберье; заболевания печени и желчевыводящих путей - иррадиацией в лопатку и правое плечо.
Диспептические расстройства (извращение пищеварения)
Понос – это ускоренная дефекация, при которой кал жидкий по консистенции. Выясняют:
- частота;
- консистенция – кашицеобразная (воды немного), жидкая (среднее количество воды), водянистая (вода преобладает); лентовидный; дегтеобразный; замазкообразный; полусформировавшийся; неоформленный; мягкий; разжиженный; пенистый;
- запах – обычный, естественный; гнилостный (обычно желудочного и панкреатического характера); зловонный (дизентерия, брюшной тиф); без запаха (холера);
- цвет – обычный; белый (холера); ахолический, серо-глинистый (при механической желтухе в связи с отсутствием желчи в кале и при инфекционном гепатите); зеленый (дизентерия, сальмонеллез); цвет гороха (брюшной тиф); черный (кровотечение из верхних отделов жкт – мелена);
- примеси – свежая кровь красного цвета (из нижнего отдела кишечника); прожилки крови (дизентерия); слизь (знтероколит, дизентерия, сальмонеллез); жирный стул (целиакия).
2. Запор – уменьшение частоты дефекаций с выделением плотных каловых масс.
3. Рвота – выделение наружу содержимого желудка и верхних отделов кишечника через ротовую полость. При осмотре рвотных масс выясняют их количество, состав, некоторые особенности:
- наличие красной крови – источник кровотечения находится в кардиальном отделе желудка и выше;
- рвота типа «кофейной гущи» - кровь присутствует в желудке и становится темной под действием соляной кислоты;
- у грудного ребенка рвота нествороженным молоком – рвота возникла через короткий период времени после кормления или у малыша имеется непроходимость пищевода;
- если рвота створоженным молоком, то прошло 1,5-2 часа после кормления ребенка первого года жизни.
4. Руминация – редкий вид рвоты у детей грудного, иногда старшего возраста, когда рвотную массу ребенок глотает назад, не испытывая при этом неприятных ощущений (тошноту и др.).
5. Тошнота – неприятное ощущение в надчревной области, иногда сопровождающееся слабостью, головокружением.
6. Изжога – жгучее ощущение за грудиной или в надчревной области, возникающее при забрасывании содержимого желудка в пищевод.
7. Отрыжка – внезапное поступление из желудка в ротовую полость газов или небольшого количества желудочного содержимого.
Нарушения аппетита
Сниженный аппетит – в неонатальном периоде проявляется отказом от кормления, вялостью во время сосания груди.
Анорексия – отсутствие аппетита.
Булимия (повышенный, избыточный аппетит) – в педиатрии встречается редко.
Искажение вкуса – когда ребенок ест охотно непищевые вещества (мел, земля).
Анамнез заболевания
При сборе анамнеза заболевания выясняется динамика патологических проявлений от первого дня болезни до госпитализации. Выясняются симптомы заболевания, их признаки, принятые лекарства и их эффективность, проведенные дополнительные методы исследования и результаты.
Анамнез жизни
Выясняют наследственность по двум вертикальным и горизонтальным линиям.
Выясняют есть ли предрасположенность к заболеваниям жкт.
Сопутствующие заболевания, которые могут быть причиной возникновения или усугублять течение заболеваний жкт (анемия, гиповитаминоз, отравление и др.).
Выясняют перечень, дозы, длительность применения лекарственных препаратов, оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку желудка (аспирин, стероидные гормоны, некоторые антибиотики, например, тетрациклин и др.).
При заболеваниях ребенка раннего возраста устанавливаются способ вскармливания, вид принимаемых смесей, методика приготовления пищи, режим кормления и т.д.
Собирают аллергологический и семейно-бытовой анамнезы.
Внешний осмотр
Правила: наиболее неприятные для ребенка манипуляции (осмотр ротовой полости и зева) врач оставляет на конец обследования; осмотр вначале проводится в вертикальном положении, а дальше в горизонтальном.
При общем осмотре выясняются следующие признаки:
1)цвет кожных покровов (бледность, иктеричность, цианоз);
2)состояние физического развития (гипотрофия, истощение, паратрофия, ожирение и др.)
3)положение ребенка: при боли в животе ребенок обычно лежит на боку, прижав ноги к животу, голова наклонена вперед и другие вынужденные положения;
4)признак боли в брюшной полости у детей грудного возраста – перебирание ножками;
5)выражение страха, страдание на лице у малыша – тоже один из признаков боли в животе.
При осмотре области живота, который проводится в положении больного стоя, лежа на спине и на боку, выясняются следующие признаки:
- форма, симметричность – в норме он округлый, симметричный;
- размеры: в лежачем положении у детей раннего возраста живот несколько выступает выше уровня грудной клетки, старшего возраста – несколько ниже ее уровня;
- степень участия мышц брюшной полости в процессе реактивного дыхания. Для этого необходимо попросить ребенка старшего возраста «надуть» живот, а после этого втянуть его. В норме все участки живота изменяются симметрично.
Патологические изменения живота:
1) увеличение живота – метеоризм, асцит, гепатолиенальный синдром, грыжа, опухоль, ожирение;
2) «лягушачий живот» - живот увеличен, но его расширение преобладает по бокам, что является признаком гипотонии брюшных мышц (проявление рахита);
3) втянутый живот – истощение, менингит, начальная стадия перитонита;
4) симптом «песочных часов» - через несколько минут после поглаживания фалангами пальцев эпигастральной области появляется передвигающееся вздутие в виде шара; признак пилоростеноза;
5) выраженная венозная сетка на стенке живота – «голова медузы» - признак затруднения тока крови через портальную систему (признак портальной гипертензии при циррозе печени).
Во время осмотра губ и видимой слизистой оболочки обращают внимание на их цвет (гиперемия, цианоз, бледность), сухость (в норме влажная), возможное наличие трещин, а также пороков развития (врожденное незаращение верхней губы).
При осмотре слизистой оболочки ротовой полости выясняют:
- цвет (естественный – бледно-розовый; цианоз, бледность, гиперемия, иктеричность);
- состояние языка – в норме влажный, чистый, розового цвета;
- патологические признаки: молочница (белые точки на слизистой ротовой полости); афты (виде язв – стоматит); пятна Бельского-Филатова-Коплика – это белого цвета пятна на слизистой оболочке напротив малых коренных зубов, окаймленные красным контуром – патогномоничный признак кори; пороки развития – врожденное незаращение неба; врожденные пороки развития языка: аномалия уздечки в виде уменьшения ее длины или увеличения площади ее соединения с нижней поверхностью языка, макроглоссия, мегалоглосия (язык больших размеров), складчатый язык;
- заболевания языка: для скарлатины характерен малиновый язык, «географический» язык при аллергическом диатезе, когда эпителий слущивается неравномерно; глоссит – воспаление языка разного генеза.
Пальпация
Общие правила:
Руки врача должны быть сухими, чистыми, теплыми, ногти коротко обстриженными;
Хорошо освещенное помещение;
Положение ребенка во время обследования:
- лежа на спине;
- на плотной поверхности;
- ноги обследуемый должен согнуть в тазобедренных и коленных суставах примерно под углом 45 градусов;
- руки ребенка – вдоль туловища;
- голова обследуемого – на плоской поверхности
4) в ряде случаев пальпация проводится в положении на боку, стоя;
5) Если больной находится в горизонтальном положении, то врач располагается справа сидя на стуле или на краю кровати;
6) В большинстве случаев применяется бимануальный метод пальпации, при котором живот пальпируется одной рукой, а вторая рука поддерживает туловище на противоположном месте со стороны спины;
7) Пальпация проводится в определенном порядке. Но если врач знает болезненное место, то оно пальпируется в последнюю очередь;
8) В большинстве случаев пальпация проводится на фоне выдоха.
Существует 2 методики пальпации органов брюшной полости – поверхностная и глубокая. Начинают обследование с поверхностной пальпации.
Поверхностная пальпация – это аккуратное, скользящее надавливание кончиками сложенных второго-пятого пальцев слегка согнутой ладони по поверхности живота в направлении «против часовой стрелки». Пальпация начинается с сигмовидной кишки, нисходящего, поперечно-ободочного и восходящего отделов толстой кишки, а затем в эпигастральной области, подреберьях, в области пупка, боковых отделах и гипогастральном участке. При поверхностной пальпации определяют чувствительность, наличие гиперстезии, болезненность, напряжение или расслабление брюшной стенки, размеры внутренних органов – их увеличение, вздутие живота.
После поверхностной пальпации начинается глубокая пальпация по методу Образцова-Стражеско. Общие правила:
- одной рукой желательно поддерживать туловище со стороны спины;
- пальцами другой руки, расположив ладонь перпендикулярно к пальпируемому или его краю, несколько оттягивается кожа в сторону от органа (при этом образуется небольшая кожная складка);
- затем пальцы осторожно погружаются (лучше во время выдоха) вглубь по направлению к брюшной полости и задней стенке органа;
- в дальнейшем скользящими движениями пальцев в направлении к органу исследуется весь орган (он перемещается под пальцами) или его край.
Критерии оценки: локализация, форма, болезненность, размеры, плотность и состояние поверхности, подвижность, урчание.
Порядок пальпации:
1.Сигмовидная кишка – в норме она безболезненная, поверхность гладкая, размеры (ширина) – 1-2 см, мягкая, подвижная, урчание нет.
2.Слепая кишка – в норме безболезненная, размеры – 3-3,5 см, малоподвижная, относительно плотная, поверхность гладкая, при надавливании может быть урчание.
3.Восходящий отдел толстой кишки – используется бимануальный метод пальпации.
4.Поперчно-ободочная кишка – лучше пальпировать двумя руками, расположив полусогнутые пальцы слева и справа от пупка на 2-3 см выше его по сторонам от наружных краев прямых мышц живота – билатеральная пальпация. В норме поперечно-ободочная кишка размещена на уровне пупка или на 1-2 см ниже его, безболезненная, толщиной2-2,5 см, подвижная верх и вниз, мягкая, без урчания.
5.Нисходящий отдел толстой кишки – используется бимануальной метод пальпации.
6.При пальпации нижнего края печени пальцы правой руки располагаются на уровне правой среднеключичной линии почти перпендикулярно ему на 3-5 см ниже правой реберной дуги. Используется бимануальная пальпация. Правая рука опускается вглубь брюшной полости и проводятся повторные движения снизу вверх изнутри наружу, перемещая руку все ближе и ближе к реберной дуге до ощущения края печени. Оценивают: - место расположения нижнего края печени – в норме до 5-7 лет на 0,5-3 см ниже края правой реберной дуги, у старших – не выступает из-под реберной дуги; - в норме печень безболезненная; - край острый; - печень в норме мягкая; - стенка здоровой печени гладкая.
7.Оценка состояния желчного пузыря начинают с пальпации места его проекции – точки Кера – это место пересечения условной линии, проведенной по правому краю прямой мышцы живота, с реберной дугой (на 1 см ниже). В норме надавливание в т. Кера безболезненное.
8.Бимануальная пальпация поджелудочной железы – не очень удачный метод, вызывает боль. Объективными способами оценки состояния поджелудочной железы является определение двух симптомов методом надавливания в точках, расположенных в проекции частей железы. Визуально проводятся биссектрисы в двух верхних квадрантах (от пупка до реберной дуги) и каждая делится на три равные части. На месте соединения нижней и средней трети биссектрисы правого квадранта или по биссектрисе на 5-7 см вверх от пупка – точка Дежардена. Болезненность в этой точке возникает при заболеваниях головки поджелудочной железы. На месте соединения средней и верхней трети биссектрисы левого квадранта – точка Мейо-Робсона. Болевой синдром при пальпации этой точки – признак патологии хвоста поджелудочной железы.
Перкуссия
В норме почти по всей поверхности брюшной стенки возникает тимпанический звук. Тупой звук определяется над печенью, селезенкой, участками кищок, заполненных каловыми массами (чаще всего над сигмовидной кишкой), и заполненным мочевым пузырем.
Перкуссия желудка – больной натощак выпивает стакан воды и принимает горизонтальное положение. Локтевой край левой кисти укладывается в области мечевидного отростка, относительно плотно надавливая. При этом под рукой в желудке располагается слой жидкости и над ним слой воздуха. После этого тремя-четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки проводится быстрое поколачивание сверху вниз, что вызывает шум плеска. Место, где шум исчез, - нижняя граница желудка.
Определение границ печени по Курлову:
1.Определяется расстояние между верхней и нижней границами печени по правой среднеключичной линии:
А) сначала перкуторно (или пальпаторно) снизу вверх устанавливается нижняя граница печени по правой среднеключичной линии, где ставится точка (А);
Б) затем перкуторно сверху вниз с 3-4 межреберного промежутка по правой среднеключичной линии определяется верхняя граница печени (тупой звук) – вторая точка (Б); расстояние между этими точками – первый показатель размеров печени (I).
2.Определяется расстояние между верхней и нижней границами печени по передней срединной линии:
А) от второй точки (Б) проводится визуально горизонтальная линия – место ее пересечения с передней срединной линией (в области грудины) – третья точка (В);
Б) после этого проводится относительно тихая перкуссия по передней срединной линии от пупка вверх до притупления – четвертая точка (Г); расстояние между точками В и Г – второй показатель размеров печени (II).
3.Осторожная перкуссия по краю левой реберной дуги вверх от уровня VIII-IX ребра до притупления, где ставится пятая точка (Д). Расстояние между точками (В) и (Д) – последний показатель размеров печени (III).
Получены три линии, которые указывают на размеры печени. В норме они равны: I – 9-11 см, II – 7-9 см, III – 6-8 см. Цифры эти не очень точные, но каждая последующая линия должна быть меньше предыдущей.
Аускультация
При выслушивании органов брюшной полости можно установить:
Урчание – это звуки, похожие но лопанье больших пузырьков; в норме при прикладывании мембраны фонендоскопа можно выслушать 2-4 звука в одном месте. Увеличение количества звуков – возникает при кишечных расстройствах, спазме кишечника. Отсутствие урчания – признак пареза кишечника.
Метод аускульто-аффрикции – определяется нижняя граница желудка: ребенок лежит, мембрана фонендоскопа устанавливается на брюшной стенки ниже мечевидного отростка в эпигастральной области, пальцем второй руки от пупка по передней срединной линии снизу вверх проводится постукивание или делаются царапающие движения; сначала через фонендоскоп выслушиваются тихие звуки, возникающие от ударов; увеличение громкости звука соответствует месту нижней границы нижней границы желудка (в норме – посередине между пупком и нижним краем мечевидного отростка).
Дополнительные методы исследования.
Рентгенография органов пищеварения
Подготовка больного – исследование проводится натощак, отменяются на 1-2 дня все лекарственные препараты; при рентгенографии кишечника еще очистительная клизма накануне, исключение газообразующих продуктов.
Суть метода: Вначале без контраста выполняется обзорная рентгеноскопия (или –графия). Затем ребенок принимает per os специальный рентгеноконтрастный препарат. Исследование проводится постепенно. После приема небольшого количества контраста рассматривается слизистая оболочка желудка, затем пациент по указанию врача-рентгенолога принимает следующие порции и при значительном наполнении желудка (плотное контрастирование) завершается исследование состояния органа. При рентгенографии желудка исследуют следующие показатели: эластичность стенок, форма, характер контуров, размеры, тонус и перистальтика, эвакуаторная функция, особенно пилорического отдела, болевые точки. Контрастное вещество эвакуируется из желудка в 12-перстную кишку, что позволяет при рентгенографии больного в разных положениях выявить состояние этого отдела кишечника. Затем – тонкая кишка: для более быстрого заполнения тонкой кишки ребенок принимает еще 100 мл контраста; общее количество рентгенснимков на протяжении обследования тонкой кишки составляет 6-7. Заканчивается исследование через 6, 12 или 24 часа после приема суспензии сульфата бария, когда контраст заполняет все отделы толстой кишки.
Фиброгастроскопия – это метод исследования пищевода, внутренней поверхности желудка с помощью гибкого фиброскопа, который вводится в желудок через рот и пищевод. Цель: окончательное подтверждение предварительного диагноза (гастрит, язва желудка, опухоль), дифференциальная диагностика этих заболеваний, установление источника кровотечения в верхних отделах пищеварительного тракта, для определения характера изменений желудка, вызванных патологией рядом расположенных органов (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы).
Холецистография – один из методов исследования функции печени, желчного пузыря и его протоков, основанный на способности печени выделять с желчью препараты, содержащие йод. Суть метода: в/в или орально вводится контрастное вещество и проводится рентгенография. Устанавливаются размеры, форма, положение и вид желчного пузыря. Отсутствие контрастирования пузыря и протоков на протяжении 4-5 часов является признаком нарушения выделительной функции печени.
УЗИ органов брюшной полости – дает возможность получить точную и быструю информацию о состоянии всей брюшной полости, внутренних органов, объемных образований. Этим методом можно обследовать наличие и состав брюшной полости (при асците определяется жидкость), печени, поджелудочной железы, абсцесса, гематомы, кисты, опухоли.
Копрологическое исследование – это результат макроскопического, химического и микроскопического исследования кала. Изучаются следующие показатели: макроскопические: форма, консистенция, цвет, запах (зависят от возраста больного); слизь, кровь, гной – в норме быть не должны; химическое исследование – наличие стеркобилина, билирубина, аммиака, кишечных ферментов и др.; микроскопическое исследование: соединительная ткань, мышечные волокна, нейтральный жир, жирные кислоты, мыла, непереваренная клетчатка, переваренная клетчатка, крахмал, слизь, лейкоциты, эритроциты, эпителий, простейшие, яйца глистов. (Пример анализа см.стр. 313).
Анализ на бактериальную флору в кишечнике – стерильная петля вводится в прямую кишку на 1 см и тут же опускается в стерильную пробирку, герметически закрываемую. Результат через 2-3 дня. В нем указывается наличие или отсутствие в кишечнике патогенной флоры.
Анализ кала на дисбактериоз кишечника – свежий кал (с 2-3 мест) собирается в стерильную посуду и без задержки отправляется в бактериологическую лабораторию. Результат через 2-3 дня: общее количество кишечных палочек; процентное количество разных видов нормальной флоры; наличие патогенной флоры. См. таблицу на стр. 315.
В анализе наличие дисбактериоза проявляется: уменьшением количества кишечных палочек, нарушением % количества разных видов флоры, уменьшением количества бифидум-флоры, наличием патогенной флоры.
Анализ кала на яйца гельминтов – кал берется с 2-3 мест в чистую (нестерильную) емкость. Таким способом можно диагностировать у ребенка аскаридоз, трихоцефалез и др. Обследование правильнее проводить примерно 3 раза через 1-2 дня, т.к. яица не всегда можно обнаружить в первого раза.
Соскоб на энтеробиоз – обычной палочкой с ватой на конце необходимо утром (не подмыв ребенка) провести в месте выделения яиц острицами – вокруг ануса. Анализ положительный – у ребенка есть энтеробиоз.
Анализ кала на скрытую кровь – кровь в небольшом количестве, выделяющаяся из верхних отделов жкт, в кале не видна, и фекалии имеют нормальный цвет. Именно для этого назначают этот анализ.
Лекция по пропедевтике в педиатрии №9.
Методы обследования и семиотика поражения мочевыделительной системы.
Анатомо – физиологические особенности мочевыделительной системы.
Особенности почек после рождения:
- капсула у новорожденного очень тонкая;
- до 2-3 лет почки имеют дольчатое строение, затем они по мере слияния долек и образования коркового вещества дольчатый тип теряют, и каждая почка представляет собой единый целый орган;
- значительная физиологическая подвижность почек в раннем возрасте обусловлена недостаточным развитием связок, которые их фиксируют;
- размеры почек у новорожденного относительно больше и находятся они ниже, чем у взрослого человека; возрастные особенности расположения нижнего конца почек следующие: новорожденный – ниже гребня подвздошной кости, 1 год – на его уровне, старше 3 лет – на 0,5-1 см выше указанной кости;
- правая почка расположена на 0,5-1 см ниже левой почки.
Мочеточник – у детей раннего возраста небольшая длина внутрипузырного сегмента мочеточника (
5 мм), расположенного уже в толще стенки мочевого пузыря. Это может привести к забросу мочи из мочевого пузыря вверх. В некоторых случаях моча может попасть в лоханку. Это пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Рефлюкса нет у детей старшего возраста, когда сегмент приобретает большую длину.
Мочевой пузырь – емкость наиболееинтенсивно увеличивается в грудном периоде – в 5 раз (в 1 год она составляет 200 мл). Расположен пузырь у малыша значительно выше, что при наполнении дает возможность пропальпировать его верхний край. После грудного возраста отмечается замедление роста. Одновременно происходит опущение мочевого пузыря в полость малого таза.
Мочеиспускательный канал – в период новорожденности длина его у мальчиков 5-6 см, у девочек 1-2 см, в школьном возрасте – 10-12 и 3-5 см.
Порядок и методика клинического обследования.
Жалобы и симптомы заболевания
I.Ренальные симптомы – это такие признаки заболевания, которые конкретно указывают на патологию почек и мочевыделительной системы. К ним относятся: боль в поясничной области и много показателей мочевого синдрома.
Боль в поясничной области
Это может быть жалоба, которую предъявляет взрослый ребенок. Боль возникает только после 2 лет, т.к. в этом возрасте формируется внешнее корковое вещество и капсула, а при заболевании почек болит не сама почка, а растянутая капсула;
Боль может быть установлена при пальпации почек и определении симптома Пастернацкого.
Мочевой синдром – это количественные и качественные показатели, полученные при исследовании мочи и процесса мочевыделения.
Количественные показатели
Диурез – показатель количества выделенной мочи.
Суточный диурез: 1 мес – 300 мл; 6 мес – 400 мл
1 год – 600 мл
1 -10 лет – V = 600 + 100(n – 1) n – количество лет, старше 10 лет
1500 мл
Объем разового мочеиспускания:
- первое полугодие – 30 мл;
- второе полугодие – 60 мл;
- 5 лет – 100 мл;
- младший школьный возраст – 150 мл;
- старший школьный возраст – 250 мл.
2. Полиурия – это выделение мочи в 2 и более раз больше нормативных показателей. Причины ренальной полиурии: исчезновение отеков почечного характера, хроническая почечная недостаточность при пиело- и гломерулонефрите.
3. Олигурия – суточное количество мочи составляет ¼ и меньше от нормального объема.
Ренальная олигурия – один из характерных признаков почечной недостаточности, когда происходит снижение клубочковой фильтрации, усиление канальцевой реабсорбции, спазм приносящих почечных артериол и др.
4.Анурия – это снижение количества выделенной мочи до 5% и полное прекращение мочевыделения в течение суток. Истинная (ренальная) анурия – в почках не образуется моча в результате значительного поражения их паренхимы. Ложная (субренальная, механическая) анурия – моча в почках образуется, но не доходит до мочевого пузыря в связи с механическим препятствием в верхних отделах мочевых путей.
5.Никтурия. В норме соотношение между дневным и ночным диурезом примерно 2:1. Если количество мочи в ночное время превышает объем дневного времени, это называется никтурия. Чаще она является ренальным симптомом, указывающим на снижение функции и удлинение времени работы почек.
Расстройства мочеиспускания
1.Дизурия – на фоне выделения мочи возникает боль.
Задержка мочеиспускания – выделение из мочевого пузыря не всего находящегося в нем объема мочи или даже полное прекращение ее выделения.
Болезненность может быть до начала акта, в течение всего мочеиспускания и после него. Боль бывает различная по характеру – жгучая, режущая; по интенсивности – слабая, сильная. Дизурия является важным диагностическим признаком при цистите, уретрите, туберкулезе, мочекаменной болезни и опухоли мочевых путей.
2.Поллакиурия – это увеличение частоты мочеиспусканий. В норме количество мочевыделений в сутки у грудного ребенка – 15, после года – 12-10, 3-10 лет 8-6, старше 10 лет – 6-5 раз. Поллакиурия обычно сопровождает полиурию, объем каждой порции большой. Причинами поллакиурии являются уретрит, цистит, камень мочевого пузыря – при этом каждая порция мочи незначительная.
3.Олигокурия – уменьшение, по сравнению с нормой, частоты мочеиспусканий примерно в 2 раза. Возникает при олигурии; нейрогенных заболеваниях мочевого пузыря, когда в результате слабого позыва на мочевыделение частота мочеиспусканий значительно уменьшается , при этом каждая порция мочи большого объема, а суточное количество мочи нормальное.
4.Энурез – это недержание мочи, т.е. непроизвольное мочевыделение. Такое явление считается нормальным до 1-1,5 лет, после чего постепенно прекращается. Энурез бывает: ночной – ребенок выделяет мочу непроизвольно только в ночное время; дневной – это происходит как днем, так и ночью.
Качественные показатели
ОАМ: – цвет;
- прозрачность;
- реакция мочи (в норме у новорожденного слабокислая (рН 5,5-6), грудной период на естественном вскармливании – слабощелочная (рН 7-8), на искусственном вскармливании – слабокислая (рН 5,5-7), после 1 года – обычно слабокислая (рН 5-7);
- удельный вес (относительная плотность) – это показатель концентрации растворенных в моче веществ. Он зависит от количества принятой жидкости, вида продуктов, возраста: ранний неонатальный период – 1018, грудной период- 1002-1005, 2-5 лет – 1010-1015, старше 5 лет – 1010-1025. Удельный вес определяется при количестве мочи не менее 30 мл, если меньше, то указывается м/м - мало мочи;
- белка обычно в моче нет, но допускается количество до 0,033 г/л.
Микроскопическое исследование осадка мочи
1.Эпителиальные клетки слущенного эпителия мочевых путей в небольшом количестве – до 2-4 в п/з. Клеток почечного эпителия (с канальцев почек) в анализе не должно быть.
2.Лейкоциты в норме 1-3 в п/з.
3.Эритроциты – отсутствуют или 1-2 в п/з.
4. Цилиндры (это образованные в канальцах нефронов слепки из белка, форменных элементов и клеток эпителия) – в норме могут быть только гиалиновые цилиндры не более 1 на 2-3 п/з (это белковые слепки канальцев нефрона).
5.Соли – в норме могут быть в небольшом количестве, это зависит от состава принятой пищи, в анализе должно быть указано какие соли.
6.Слизь в норме может быть только у новорожденного ребенка.
7.Бактерии – не считается патологическим, так как моча собирается не в стерильную посуду.
Нарушения данных общего анализа мочи
Цвет:
- бесцветная – полиурия;
- оранжевая – при употреблении в пищу много каротина (морковь);
- малиновая – при употреблении в пищу много свеклы;
- прием некоторых лекарств дает следующие изменения: красный – рифампицин; розовый – анальгин, фенолфталеин; с/а, зеленый, голубой – метиленовая синь; шафраново-желтый – нитроксолин;
- изменяет цвет мочи повышенное количество солей: серо-молочный цвет – фосфаты, кирпично-красный цвет – ураты, оксалаты;
- цвет пива (темно-коричневый) – большое количество желчных пигментов;
- цвет «мясных помоев» - поражение почечного тельца, прохождение через базальную мембрану эритроцитов, которые при этом теряют гемоглобин – признак острого гломерулонефрита;
- красный яркий цвет (как кровь) – наличие в моче свежих эритроцитов, которые поступили прямо из кровеносного русла – травма, туберкулез, остроконечные камни, опухоль почек, цистит, уретрит;
- темно-фиолетовый, даже черный – признак значительного гемолиза эритроцитов при тяжелом отравлении ядом, лекарственными веществами, Rh-конфликте, переливании крови несоответствующей группы и др.;
- розовый цвет дает уробилин при хроническом гепатите.
Прозрачность
Помутнение отмечается при:
- повышенном количестве в ней солей;
- наличии бактерий;
- повышенном количестве лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров;
- наличии слизи;
-наличии жиров.
Реакция мочи
Кислая реакция возникает при:
- почечной недостаточности (больная почка не образует аммиак, нейтрализующего мочу);
- туберкулезе почек и мочевых путей;
- сахарном диабете;
- экссудативно-катаральном диатезе аллергического генеза.
Повышение в сторону щелочной реакции происходит при:
- приеме щелочных лекарственных препаратов и минеральных вод;
- инфекции мочевыводящих путей;
- рассасывании отеков;
- повышенной кислотности желудочного сока;
- обильной кислой рвоте.
Удельный вес
Понижение удельного веса отмечается при:
- приеме большого количества жидкости;
- тяжелой почечной недостаточности;
- уменьшении отеков;
- несахарном диабете.
Повышение удельного веса происходит при:
- приеме недостаточного объема жидкости;
- олигурии;
- сахарном диабете;
- выделении большого количества белка.
Протеинурия
- умеренная до 2 промиль;
- высокая – больше 2 промиль.
По этиологии различают:
- почечную протеинурию: органическая: причина – поражение структуры почечной паренхимы (нпр, при гломерулонефрите), когда повышается фильтрация и снижается реабсорбция белков, функциональная – возникает в результате увеличения проницаемости почечного фильтра или замедления тока крови в ответ на сильные раздражители (альбуминурия у новорожденного, алиментарная – от приема пищи богатой белками, ортостатическая – отмечается только в стоячем положении, исчезает в лежачем, тяжелая сердечная недостаточность, асцит, опухоль);
- внепочечную протеинурию – это наличие в моче белков, выделяющихся при воспалении мочевых путей и половых органов (цистит, уретрит, вульвовагинит).
Эпителиальные клетки – повышение их количества указывает на воспалительный процесс: уретрит (плоские) и цистит (полиморфные).
Клетки почечного эпителия выявляются в моче одновременно с протеинурией и наличием цилиндров при острых и хронических заболеваниях почек.
Лейкоцитурия – увеличение количества лейкоцитов в моче больше 5-6 в п/з (у девочек – больше 10 в п/з – признак воспалительного процесса.
Гематурия – увеличение количества эритроцитов (3 и более в п/з). Различают:
- микрогематурию – меньше 50 в п/з, моча не имеет красного цвета;
- макрогематурию – больше 50 в п/з, моча визуально имеет красный цвет.
Цилиндрурия – повышение количества и появление патологических видов цилиндров. Основными патологическими видами цилиндров являются:
- гиалиновые и цилиндроиды, если их количество превышает норму; наблюдаются в моче при всех заболеваниях почек и мочевыводящих путей;
- лейкоцитарные – состоят из лейкоцитов, образуются в почках при пиелонефрите;
- эпителиальные – скопление эпителия канальцев нефрона- и зернистые – образуются из разрушенных клеток эпителия почек; обнаруживаются при всех острых и хронических почечных заболеваниях;
- восковидные – это результат качественного изменения белков при тяжелом поражении почек;
- кровяные – состоят из эритроцитов или из свертков крови, образовавшихся в канальцах нефрона; это признак гломерулонефрита.
Соли. Патологическим считается наличие солей в большом количестве:
- оксалат кальция – признак камней в почках;
- кристаллы холестерина – тоже камни, но из холестерина;
- кристаллы билирубина – обнаруживаются при гепатите;
- кристаллы фосфата и трипельфосфата – в значительном количестве при цистите, ожогах, рвоте, нарушении обмена веществ, функциональных расстройствах цнс.
Слизь и бактерии в моче являются признаком воспалительного процесса.
II.Экстраренальные симптомы – это признаки заболеваний, причиной которых является поражение почек, но проявляются они патологическими изменениями других органов и систем.
1.Отеки. В начальном периоде заболеваний почек отеки появляются утром под глазами, затем при ухудшении состояния - в области всего лица, а далее – в поясничной области, половых органах; в тяжелых случаях – в полостях (асцит, гидроторакс, гидроперикард) и по всему телу (анасарка). То есть отеки «опускаются сверху вниз». Кожа при этом бледная, блестящая, на ощупь – гладкая, мягкая.
2.Боль в области сердца.
3.Повышение АД.
4. Бледность кожных покровов и слизистых оболочек.
5.Желто-серый цвет кожи – в тяжелых случаях почечной недостаточности.
6.Синева, тени под глазами – частый признак пиелонефрита.
7.Развитие рахита – в результате нарушения конечного процесса обмена витамина D.
8.Признаки интокскации.
Анамнез заболевания и жизни
Анамнез заболевания – первый день заболевания, клинические признаки и их изменения, проведенное лечение дома (доза и продолжительность приема лекарств), при наличии – результаты лабораторного и других способов обследования, день госпитализации, динамика патологии в стационаре. Особое внимание необходимо уделить заболеваниям, которыми, возможно, переболел ребенок за 10-15 дней до патологии почек, развившейся затем (ангина, пневмония, тонзиллит, скарлатина). Т.к. примерно через 2 недели проявляется поступление инфекции из дыхательных путей в почечную систему.
Анамнез жизни – подробно собрать акушерский анамнез, т.к. перенесенные матерью во время беременности инфекционные заболевания могут быть причиной воспалительного поражения почек у плода. Признаками отягощенного преморбидного фона на 1 годужизни являются: рахит, анемия, экссудативно-катаральный и аллергический диатез, гипотрофия, искусственное вскармливание.
Внешний осмотр
При осмотре больного необходимо оценить следующие признаки:
- сознание;
- реакция на окружающую среду;
- поведение – при почечной колике ребенок мечется, не находя себе места;
- цвет кожных покровов;
- положение в постели – характерным признаком гнойно-воспалительного процесса в околопочечном жировом теле является вынужденное положение, когда ребенок лежит на боку, ноги согнуты в коленном и тазобедренном суставах и приведены к туловищу;
- отеки;
- наличие возможной асимметрии тела в области почек, даже в области живота (если имеется опухоль больших размеров);
- выпячивание мочевого пузыря над лоном – признак значительной задержки мочи.
Пальпация и перкуссия
Почки в норме можно пальпировать у детей только первых 2-3 лет жизни. В старшем возрасте почку удается ощутить только при ее увеличении (опухоль, камни почек) и опущении вниз.
1. Метод бимануальной пальпации по Образцову – Стражеско
- положение ребенка горизонтальное;
- врач находится с правой стороны больного;
- ноги ребенка несколько согнуты и слегка разведены (это частично расслабляет мышцы брюшной стенки);
- пальпация правой почки: левая рука врача находится под туловищем в проекции правой почки (вдоль талии);
- правая рука врача лежит плашмя кнаруже от правой прямой мышцы живота (параллельно ей), пальцы расположены несколько ниже от правой реберной дуги;
- приняв такое положение, на фоне выдоха правая рука движется все далее вглубь. При этом ладонь левой руки поднимается вверх, чем способствует приближению почки к пальцам правой руки. Таким образом, в случае возможной пальпации почек рука вначале ощущает нижний полюс почки. В дальнейшем скользящими движениями оцениваются размеры, форма, подвижность, болезненность, плотность, возможная бугристость стенки почки;
- пальпация левой почки аналогична – левая рука проводится дальше под туловище до проекции левой почки, правая располагается снаруже от левой прямой мышцы живота.
2. Пальпаторное выявление скрытых отеков.
3. Симптом Пастернацкого определяется методом поколачивания (постукивания). Суть метода – возникновение болевого синдрома в месте расположения почек.
- левую руку врач укладывает всей ладонью в горизонтальное положение на пояснице в проекции почки (реберно-позвоночный угол);
- затем ребром кисти или кулаком правой руки врач делает 2-3 удара по своей левой руке; вначале делаются слабые удары; если ребенок не реагирует словом, беспокойством, плачем, т.е. болевого синдрома нет, можно сделать 2-3 более сильных удара;
- методика выполняется с обеих сторон.
Отсутствие боли – симптом Пастернацкого отрицательный, наличие боли – положительный. Симптом Пастернацкого в педиатрии определяют удетей старше 2-3 лет, т.к. до этого возраста нет единой капсулы у почки (а болит она при растяжении)
4.Перкуссия мочевого пузыря – можно определить верхнюю границу мочевого пузыря. Проводится тихая перкуссия по срединной линии живота сверху от пупка вниз до появления тупого звука (метка ставится над пальцем-плессиметром).
Результаты перкуссии:
- в норме при освобожденном мочевом пузыре притупления не должно быть;
- выявление притупления после мочеиспускания – признак наличия остаточной мочи;
- чем выше установлена граница мочевого пузыря, тем больше он заполнен мочой.
Дополнительные методы обследования
Общий анализ мочи- после обязательного подмывания ребенка в чистую нестерильную посуду собирается вся моча первого утреннего мочеиспускания.
Анализ мочи по Нечипоренко – этим методом определяется количество лейкоцитов и эритроцитов (и цилиндров) в1 мл мочи.
Правила сбора – в чистую емкость собирается не менее 10 мл мочи со средней порции первого утреннего мочеиспкскания.
Норма: лейкоциты не более 4000, эритроциты не более 1000, гиалиновые цилиндры не более 250.
Анализ мочи по Амбурже – этим методом определяется количество форменных элементов, выделяемых с мочой за 1 минуту.
Правила сбора – накануне ребенок не должен принимать много жидкости и ничего не пить в ночное время; после первого утреннего мочеиспускания замечается время; через 3 часа ребенок полностью мочится в чистую емкость и вся моча доставляется в лабораторию. Норма: лейкоциты не более 4000, эритроциты не более 1000, гиалиновые цилиндры не более 250.
Анализ мочи по Аддису-Каковскому – этим методом определяется количество форменных элементов и цилиндров в суточном количестве мочи.
Правила сбора – накануне ребенок должен принимать больше белковой пищи, жидкости принять меньше и не пить в ночное время; вечером перед сном необходимо отметить время последнего мочеиспускания; затем в течение 12 часов необходимо собирать мочу в одну емкость (в лаборатории будет сделан перерасчет на 24 часа). Норма: лейкоциты не более 4000000, эритроциты не более 1000000, гиалиновые цилиндры не более 20000.
Значимость каждого исследования находится в рассмотренном порядке: анализ по Нечипаренко является более точным, чем ОАМ, анализ по Амбурже объективнее, нежели метод по Нечипаренко, а анализ по Аддису-Каковскому является наиболее достоверным (именно этим методом удается диагностировать скрытые формы пиелонефрита и гломерулонефрита).
Анализ мочи на бактериурию и чувствительность к антибиотикам.
- моча собирается в стерильную емкость;
- перед взятием мочи ребенка необходимо хорошо подмыть;
- желательно взять мочу в середине, можно в конце мочеиспускания, т.к. первая часть мочи омывает наружные половые органы, на которых всегда имеется разнообразная флора;
- емкость после взятия мочи плотно закрыть;
- минимальное количество мочи – 1 мл;
- время от взятия мочи до сдачи в баклабораторию не более 2 часов;
Ответ приходит через 3-7 дней.
Трактовка результатов: повышение микробного числа больше 50000 в 1 мл – достоверный признак воспаления почек и мочевыводящих путей; результат 10000 – 50000 бактериальной флоры в 1 мл мочи в первом анализе – показатель подозрения на истинную бактериурию. Если такие же данные повторно устанавливаются в анализе через несколько дней, значит, воспалительный процесс у ребенка есть.
Кроме того, в анализе при повышенном количестве бактериальной флоры указывается, какая флора высеяна, а также установленная чувствительность бактерий к антибиотикам.
Трехстаканная проба – можно ориентировочно предположить источник поступления эритроцитов в мочу. Суть метода: в течение одного мочеиспускания ребенок должен выпустить мочу в 3 стакана: начальную порцию в 1 стакан, среднюю – во 2, конечную порцию – в 3 стакан. Трактовка анализа: Если моча имеет красный цвет только в 1 порции, а затем соломенно-желтый, эритроциты выделяются при кровотечении из мочеиспускательного канала. Если цвет крови наблюдается только в конце мочеиспускания (3 порция), это признак попадания эритроцитов из мочевого пузыря. Красный цвет мочи во всех трех порциях – эритроциты поступают из почек.
Анализ мочи по Зимницкому – это метод определения функциональной способности почек к осмотическому концентрированию и к осмотическому разведению.
Правила взятия и особенности анализа:
- первое мочеиспускание (обычно в 6.00) – в месте общественного пользования;
- затем через каждые 3 часа (9.00, 12.00, 15.00, 18.00, 21.00, 24.00, 3.00, 6.00) ребенок мочится каждый раз поочередно в 1 из отдельных чистых пронумерованных (или с указанием времени) емкостей;
- если у ребенка возникает потребность в мочеиспускании в промежутке между указанным временем, он должен помочиться в следующую посуду, а затем в наступившее время мочеиспускания больному нужно опять предложить помочиться в эту же емкость;
- если в какое то время у ребенка нет мочи, посуда остается пустой;
- емкости, в том числе и пустые, доставляются в лабораторию после сбора всех 8 порций;
- у детей раннего возраста можно применить несколько измененный метод пробы Зимницкого – моча собирается в момент естественного мочеиспускания и количество посуды соответствует числу выделений мочи.
При оценке анализа учитываются следующие данные:
1)количество выделенной за сутки мочи;
2)соотношение дневного (первые 4 порции) и ночного (последние 4 порции) диуреза;
3)показатели удельного веса порций мочи и их колебания в течение суток.
Нормативные данные:
1.Общее количество выделенной на протяжении суток мочи зависит от возраста и составляет 2/3-3/4 от объема принятой жидкости.
2.Нормальное соотношение дневного и ночного диуреза – 2:1.
3.Нормативные цифры удельного веса зависят от возраста. Признаком полноценности функции почек являются колебания относительной плотности мочи вотдельныхпорциях. В норме разница между максимальным показателем и минимальной цифрой должна быть не менее 7.
Варианты нарушений и их причины:
1)по суточному количеству мочи:
- олигурия (ОПН, нефриты, возникновение отеков сердечного и почечного характера, рвото и понос при заболеваниях жкт и т.д.)
- анурия (ОПН);
- полиурия (диабет, период исчезновения отеков);
2)по соотношению дневного и ночного диуреза – никтурия (признак снижения функции почек ренального или сердечно-сосудистого характера);
3)по показателям удельного веса:
- гипостенурия – низкий удельный вес – во всех порциях относительная плотность ниже нормативных цифр, что указывает на нарушение концентрационной способности почек (почечная недостаточность – нарушается фильтрационная функция; период исчезновения отеков, несахарный диабет);
- изостенурия – колебания удельного веса незначительные (2-5 ед.), часто находятся на уровне 1010-1012, что соответствует плотности плазмы крови; это указывает на снижение функции почек относительно разведения и концентрации (почечная недостаточность);
- гиперстенурия – высокий удельный вес – 1025-1030 (признак нарушения осмотического разведения мочи; может быть при значительном уменьшении выделяемой мочи внепочечного генеза).
Экскреторная урография. Цель – определения формы, размеров, положения, а также функции почек и мочеточников. Для контрастирования мочевыводящих путей, что является сутью метода, используются специальные контрастные вещества (гипак, урографин), которые после введения в кровеносное русло выводятся почками. На все препараты за 2-24 часа до обследования проводится проба. Доза препарата рассчитывается согласно инструкции в зависимости от возраста ребенка и массы тела. Иногда применяется введение препарата в/м, а также в прямую кишку.
Рентгенснимки делаются через 5-7 минут после в/в введения контрастного вещества, затем – через 15-20 минут. Таким образом, по обычным правилам получается 3 рентгенограммы.
Лекция по пропедевтике в педиатрии №10.
Методы обследования и семиотика поражения эндокринной системы.
|
Скачать 240.73 Kb.