Лекция по пропедевтике в педиатрии 1
 Скачать 240.73 Kb.
|
|
Лекция по пропедевтике в педиатрии №12. Особенности обмена веществ у детей. Обмен веществ (метаболизм) и энергии – это совокупность процессов преобразования веществ и энергии в организме человека, а также обмен веществами и энергией между организмом и окружающей средой. Энергия образуется в организме человека в результате обмена веществ. Эта энергия используется на: - основной обмен (это минимальное количество энергии, которое необходимо для поддержания жизни организма в состоянии полного покоя); обмен измеряется количеством килокалорий, которые выделяются при указанных условиях на 1 кг массы тела за 1 час; - пластический обмен (на рост ребенка); - переваривание и всасывание пищевых продуктов; - деятельность мышечной системы. Главные процессы обмена веществ: - ассимиляция – усвоение веществ, поступающих в организм человека; - синтез – образование в организме из простых веществ, которые поступили, более сложных; процесс синтеза анаболический, то есть он требует большого количества энергии; - диссимиляция – это расщепление веществ в организме; процесс катаболический, то есть при нем образуется энергия. Общие особенности обмена веществ у детей: - во время роста ребенка анаболические процессы преобладают над катаболическими; - в зависимости от периода детского возраста изменяется соотношение между увеличением массы тела и дифференциацией структур; - только в детском возрасте происходит необходимое созревание обменных процессов и окончательное формирование органов. Обмен веществ и энергии в организме регулируется эндокринной системой и нервной системой. Нарушения обмена веществ и энергии могут быть обусловлены действием как внешних, так и внутренних факторов. К внешним факторам относятся: - количественные и качественные нарушения пищи (недостаток витаминов, микроэлементов, аминокислот, жирных кислот, несбалансированное соотношение белков, жиров и углеводов); - патогенные микроорганизмы и вирусы; - инородные токсические вещества (угарный газ, окись азота, токсические металлы, бактериальные токсины и др.). К внутренним факторам относятся генетически обусловленные нарушения синтеза ферментов, иммунных белков, гемоглобина, трансферрина и др. Основными пищевыми веществами являются белки, жиры и углеводы. Обмен белков. Основные функции белка в организме: - пластическая – белок является строительным материалом для вновь образующихся тканей или для их обновления; при расщепление белка образуются незаменимые аминокислоты; - иммунологическая; - энергетическая – при сгорании 1 г белка образуется 4 ккал энергии; - белки входят в состав ферментов, антител, гомонов, гемоглобина и др.; - белки являются буферами, поддерживающими необходимую реакцию в плазме крови, спинномозговой и других жидкостях. Особенности белкового обмена у детей: - с возрастом потребность в белках увеличивается. При перекармливании белками у детей легко развиваются аминоацидемии (задержка нервно-психического развития); при белковом дефиците в течение первых 3 лет жизни – могут на будущее остаться нарушения нервной системы (выраженная заторможенность и замедленная реакция в экстренных случаях); - потребности ребенка в количестве эссенциальных аминокислот, а также соотношение между ними значительно отличаются от показателей взрослого человека; - у детей есть дополнительные незаменимые аминокислоты: гистидин – до 5 лет, цистин – до 3 месяцев (т.е. у ребенка всех аминокислот 10). Лабораторные данные 1.Количество белка. Для установления общего количества белка и его фракций в кровеносном русле кровь берется из вены. Нормативные показатели: общий белок – 60-80 г/л (неонатальный период 45-55 г/л) Альбумины – 55% Глобулины – 45% (α1, α2, β, γ) Альбумино-глобулиновый коэффициент А/Г = 1,2 (55:45). Соотношение фракций глобулинов: каждая последующая фракция должна быть примерно в 2 раза больше предыдущей (нпр, 3, 7, 12, 23%, вместе 45%). Медицинская терминология Нормопротеинемия – нормальное количества белка; Гиперпротеинемия – количества белка выше нормы; Гипопротеинемия – количества белка меньше нормы; Диспротеинемия – неправильное соотношение белковых фракций. 2.Анализ на почечные пробы. Показателем белкового обмена являются конечные продукты распада белка, т.е. азотистые шлаки – мочевина, креатинин, креатие, аммиак и др., которые вместе составляют остаточный азот. Данные анализа указывают на функциональное состояние мочевыделительной системы. Дляпроведения анализа кровь берется из вены. Нормативные данные: мочевина – 3,33 – 8,33 ммоль/л; креатинин – 0,04 – 0,1 ммоль/л; остаточный азот 14,3 – 28,6 ммоль/л. У новорожденных впервые 2-3 дня жизни остаточный азот выше 50-70 ммоль/л в связи с недостаточной функцией почек. 3.С – реактивный белок (СРБ). В норме такой белок в сыворотке крови не определяется - анализ отрицательный (-). При патологии его количество увеличивается, и результат отмечается в плюсах – от (+) до (++++). Анализ указывает не только на наличие процесса, но и на его выраженность (чем больше плюсов в анализе, тем активнее течение заболевания). СРБ является показателем острого воспалительного процесса, а также заболеваний, при которых происходит деструкция тканей. Кроме этого, СРБ является показателем воспалительного процесса при ревматической лихорадке. Семиотика нарушений 1.Белковые дистрофии – это нарушения, которые развиваются у детей грудного возраста при дефиците белка в получаемых продуктах. Основные клинические признаки: - нарушение психики – сначала ребенок капризный, часто плачет, затем становится вялым, адинамичным, много спит; - постепенно происходит уменьшение толщины подкожно-жирового слоя, снижаются тургор и эластичность тканей, развивается гипотрофия; - если дефицит белка сохраняется на протяжении полугодия, отмечается задержка роста; - при белковом голодании на стопах и кистях рано появляется отечный синдром, так называемые безбелковые отеки, в основе которых лежит гипопротеинемия (1г белка «держит» на себе примерно 17 г воды; при уменьшении его в кровеносном русле вода идет в ткани); - мышечный гипотонус; - задержка нервно-психического развития. 2.Квашиоркор (= красный Кваши – имя больного). Развивается при качественной белковой недостаточности, когда ребенок не получает необходимого количества незаменимых аминокислот (чаще на территории южных стран). Это тяжелая форма гипотрофии, клинические и лабораторные признаки – отеки, гипопротеинемия, в тяжелых случаях дистофические изменения внутренних органов. При этом одновременно происходит поражение кожных покровов – усиленная гиперемия, пигментация, слущивание, волосы приобретают светло-красный цвет. 3.Целиакия или глютеновая болезнь – причина заболевания: отсутствие ферментов пептидаз, что приводит к непереносимости, нарушению расщепления и всасывания белка растительного происхождения – глиадиновой фракции глютена. Чаще всего патология проявляется на втором полугодие жизни, когда дети начинают принимать злаки (пшеницу, рожь, ячмень, овес. Основные клинические признаки: - нарушение стула в виде поноса: жидкий, пенистый, блестящий из-за значительного количества жира, в большом объеме (до 1 л/день); - выраженные признаки гипотрофии; - внешний «вид паука» - конечности очень худые, живот резко выпячен вперед. Прогноз. Заболевание поддается лечению – из пищи исключаются указанные злаки, а применяют рис, гречку, кукурузу, в которых нет глютена. Постепенно через пару лет нормализуется слизистая оболочка кишечника, исчезает непереносимость белка, меню можно расширить до полноценного. 4.Пищевая аллергия. При искусственном вскармливании на 1 году жизни (особенно если ребенок получает неадаптированные смеси, сплошное коровье молоко) и при некоторых заболеваниях желудка у детей старшего возраста (атрофический гастрит, панкреатит – уменьшается количество ферментов) происходит нарушение расщепления и переваривания белка. Он в малоизмененном виде поступает в тонкую кишку и всасывается в кровь. Такой белок является антигеном, в ответ на который в кровеносном русле образуются антитела, что приводит к развитию пищевой аллергии. 5.Аминоацидопатии- группа врожденных заболеваний, патогенезом которых является неправильный метаболизм белка в связи с дефицитом необходимого для этого фермента. Клинические проявления заболеваний разнообразные. Для многих из них характерен особый запах кожи, мочи, пота, выдыхаемого воздуха, что может проявляться у детей с первых недель жизни. Клинические проявления: - значительные нарушения НПР (часто олигофрения); - гипертонус и гипотонус мышц; - судорожный синдром; - расстройство зрения, речи и др. Обмен жиров Основные функции жиров в организме: - источник энергии – при сгорании 1 г образуется 9 ккал. - защищают внутренние органы брюшной полости от травмирования; - защищают от чрезмерной теплоотдачи; - транспортируют жирорастворимые витамины; - принимают участие в построении важнейших тканей – входят в состав оболочек нервных клеток; - принимают участие в синтезе гормонов надпочечников. Особенности жирового обмена у детей: - накопление жира во внутриутробном периоде происходит главным образом в позднем фетальном периоде; - наличие бурой жировой ткани; - на протяжении жизни количество жира в организме ребенка изменяется; - чем меньше ребенок, тем больше у него потребность в жире; - в первые недели жизни часто наблюдается стеаторея – повышенное выделение липидов с калом; - от возраста зависит также секреция желчных кислот. Лабораторные данные Количество общих липидов, а также большинство их фракций в кровеносном русле с возрастом увеличивается, а количество НЭЖК – уменьшается. Нормативные данные количества жиров и углеводов в крови детей
Семиотика нарушений 1.Ацетонемический синдром – повышенное количество в крови продуктов неполного окисления жирных кислот, т.е. кетоновых тел. К ним относятся: ацетон, ацетоуксусная и β-оксимасляная кислоты. Нормальное количество кетоновых тел в крови – 1,0-2,0 мг% (определяется по ацетону). Увеличение кетоновых тел называется гиперкетонемия. Ацетонемический синдром в педиатрии – это не основное заболевание, а осложнение другого патологического состояния. Чаще всего развивается на фоне сильной интоксикации при пневмонии, гриппе, ангине и инфекционных заболеваниях. Причиной может быть перекармливание жирами, сахарный диабет, поражение печени и безуглеводное питание. Клинические признаки: - кислый запах ацетона изо рта; - рвота; - жидкие испражнения; - признаки интоксикации; - в запущенном состоянии – обезвоживание. Лабораторное обследование: Определение количества кетоновых тел в моче – анализ мочи на ацетон. На нитропруссид натрия (порошок белого цвета), который находится на белой поверхности, наносится капля мочи ребенка. Отмечают изменение цветв порошка через 2 минуты. В норме он не изменяется. При патологии порошок приобретает интенсивный розовый цвет – «+», темно-красный – «++», коричневый – «+++», черный цвет – «++++». Таким образом, чем больше плюсов в результате анализа, тем выше степень ацетонемического синдрома. 2.Паратрофия – результат хронического нарушения вскармливания детей первого года жизни, которое характеризуется увеличением массы тела по сравнению с нормативными данными на 10% и больше. Причины: нерациональное вскармливание ребенка, конституциональная склонность, нарушения метаболизма (быстрое всасывание и усвоение жиров, углеводов в жкт, повышенная гидролабильность тканей), в ядрах гипоталамуса происходят функциональные нарушения, ведущие к дискоррекции между чувствами аппетита и сытости, может быть повышение инсулина, соматотропного гормона гипофиза, задержка в организме лишнего количества воды и др. 3.Ожирение – преобладание массы тела у ребенка после года. Степени ожирения зависят от величины превышения массы тела: I- 10-29%, II – 30-49%, III – 50-99%, IV – 100% и больше. Обмен углеводов Основные функции углеводов в организме: - глюкоза – главный источник энергии для развития плода; при сгорании 1 г углеводов образуется 4 ккал; сахара являются единственным поставщиком энергии для клеток головного мозга и эритроцитов; - пластическая функция – входят в структурные элементы клеток, в состав основных биологических веществ (ферментов, гормонов, иммунных тел) и соединительной ткани; - регулируют пищеварение. Особенности обмена углеводов у детей: - обмен углеводов у плода в значительной степени зависит от питания беременной женщины; - для периода новорожденных характерна высокая активность сгорания углеводов; - в материнском молоке среди углеводов главной является лактоза. Лабораторные данные 1.Количество сахара в крови с возрастом ребенка увеличивается. Определяется утором, натощак. Гликемия – наличие сахара в кровеносном русле; Нормогликемия – количество сахара в крови в пределах нормы; Гипергликемия – количество сахара в крови выше нормы; Гипогликемия – количество сахара в крови ниже нормы. 2.Для выявления начальных форм нарушения углеводного обмена широко используется способ нагрузки глюкозой, после чего количество глюкозы в крови определяется в динамике и изображается графически в виде гликемической кривой. Методика: сначала определяется количество глюкозы в крови натощак – эндогенная гликемия, после чего ребенок выпивает 100 мл теплой кипяченой воды с нобходимым в зависимости от возраста количеством глюкозы (1,75 г/кг, но не более 75 г). В дальнейшем определяется количество глюкозы в крови через 30, 60,120 и 180 минут. В кривой нормогликемического типа показатель эндогенной гликемии составляет 100мг%, а потом: - через 30 минут эта цифра повышается и достигает максимального уровня – 140 мг%, после чего показатель снижается; - через 60 минут цифра равна 130 мг%; - через 120 минут – 120 мг%; - через 180 минут количество глюкозы равно показателю эндогенной гликемии – 100 мг%. См. табл. стр.612 – типы гликемической кривой. 3.С мочой в норме выделяется такое незначительное количество глюкозы, что в обычных анализах мочи она не определяется. Если количества глюкозы в крови превышает 9 ммоль/л, тогда происходит повышение уровня ее в моче, что называется глюкозурия. Семиотика нарушений Сахарный диабет. При избытке сахара в организме развивается гиперинсулинизм, который сопровождается дистрофическими изменениями островкового аппарата поджелудочной железы. Это приводит к развитию гипоинсулинизма и сахарного диабета. Главный лабораторный признак – гипергликемия. Дифференциальный диагноз гипергликемии и гипогликемии
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||