Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
Дифференциальный диагноз ] Вц-дефицитную анемию необходимо дифференцировать с заболе- \ ваниями, при которых имеется тип кроветворения, а В „-дефицитная анемия также с анемиями, при которых обнаруживаются синдромы панцито-пении и гемолиза. Заболевания мегалобластным типом кроветворения тип кроветворения наблюдается при ной анемии, фолиеводефицитной анемии, остром эритромиелозе (болезни ди Гульельмо), миелодиспластическом синдроме. Диагностика перечисленных заболеваний изложена в соответствующих главах. Болезнь ди Гульельмо Болезнь ди Гульельмо — это острый эритромиелоз, вариант гемоб-ластоза. Необходимость дифференциальной диагностики В12-дефицит-ной анемии и острого обусловлена определенным сход- ством лабораторныхданньгх при этих заболеваниях. Для обоих заболеваний характерны гиперхромная анемия, лейкопения, умеренно выраженный гемолитический синдром, мегадобластньгйтип кроветворения (эритробласты напоминают мегалобласты). Дифференциально-диагностические различия представлены в табл. 20. Подробное изложение клинической картины острого эритромие-лоза см. в гл. «Гемобластозы». В12-дефшхитную анемию следует дифференцировать также с макроцитарными немегалобластньгми анемиями (см. классификацию анемий), симптоматика их описана в соответствующих главах. Табл. 20. Дифференциально-диагностическиеразличиямежду В „-дефицитнойанемией и острым эритромиелозом (болезнью ди Гульельмо) Признаки В12-Двфицитная анемия Острый эритромиелоз Природа Высокая температура тела, оссалгии Тромбоцитопенический геморрагический синдром Появление миелобластов в периферической крови Наличие гиперсегментированных нейтрофилов в периферической крови Особенности миелограммы Форма анемии Не характерны Не характерен Не характерно Очень характерный признак Гиперплазия красного кроветворного ростка, мегалобластный тип кроветворения Снижено Содержание витамина В12 в крови Лечение витамином В12Эффективно Вариант острого гемобластоза Наблюдаются достаточно часто Бывает часто Характерно Не характерно Гиперплазия красного и гранулоцитарного ростков, увеличение количества миелобластов, мегалобластоподобные клетки Нормальное Не эффективно Диагностика болезней системы крови Гемолитическая анемия Необходимость дифференциальной диагностики В,2-дефицитной и гемолитической анемий обусловлена тем, что гемолитический синдром при дефиците витамина В12 может быть весьма выражен (своеобразная «гемолитическая маска заболевания») и это часто является причиной несвоевременной диагностики В,2-дефицитной анемии. К тому же аутоиммунная гемолитическая анемия может сопровождаться пан-цитопенией, что еще больше затрудняет дифференциальную диагностику этих заболеваний. Дифференциально-диагностические различия между В12-дефицитной анемией с гемолитическим синдромом и аутоиммунной гемолитической анемией представлены в табл. 21. Нередко возникает необходимость дифференциальной диагностики В12-дефицитноЙ анемии с гемолитическим синдромом с болезнью Маркиафавы-Микели, протекающей с панцитопенией и гемолизом. При обоих этих заболеваниях гемолиз бывает достаточно выражен. Различия между этими заболеваниями представлены в табл. 22. Подробно симптоматика болезни описана далее в разделе анемии». В случае выраженной панцитопении В12-дефицитную анемию приходится дифференцировать с гипопластической анемией. Основой диф- Табл. 21. Дифференциально-диагностические различия между В ^-дефицитной анемией с гемолитическим синдромом и аутоиммунной гемолитической анемией Признаки В12-дефицитная анемия с Аутоиммунная гемолитическим гемолитическая анемия синдромом Цветовой показатель Диаметр эритроцитов Количество ретикулоцитов в периферической крови Прямая проба Кумбса (выявляет антитела к эритроцитам) Особенности миелограммы Наличие гиперсегментированных нейтрофилов в периферической крови Содержание витамина В12 крови Лечение витамином В,г Лечение глюкокортикоидами_ Увеличен (гиперхромная анемия) Увеличен (макроцитарная анемия) Снижено Отрицательная Гиперплазия красного ростка, мегалобластный тип кроветворения Характерно в Снижено Эффективно Не эффективно Нормальный (нормохромная анемия) Нормальный (нормоцитарная анемия) Увеличено Положительная Гиперплазия красного ростка, увеличено количество нормо- бластов, мегалобласты отсутствуют Не характерно Нормальное Не эффективно Эффективно В -дефицитнаяанемия Табл. 22. Дифференциально-диагностические различия между В „-дефицитной анемией и болезнью Маркиафавы-Микели Признаки Вчг-дефицитная анемия с гемолитическим синдромом Болезнь Маркиафавы-Микели с панцитопенией Нозологическая сущность Черная моча Появление гемосидерина и гемоглобина в моче Повышение содержания свободного гемоглобина в крови Цветовой показатель крови Содержание железа в крови Мегалобластный тип кроветворения (по данным миелограммы) Гиперсегментированные нейтрофилы в периферической крови Анемия, обусловленная нарушением образования эритроцитов и гемоглобина в связи с дефицитом витамина В12 Не бывает Не бывает Не характерно Повышен (анемия гиперхромная) Нормальное или несколько повышено Характерен Вариант приобретенной гемолитической анемии — внутрисосудистый гемолиз, ночная гемоглобинурия Характерный признак Характерно Характерно Понижен (анемия гипохромная) Снижено Не характерен Характерны Не характерны ференциальной диагностики является стернальная пункция. Гипоплас-тическая анемия характеризуется отсутствием в миелограмме мегалобла-стов и резким уменьшением количества клеток в костном мозге. Наследственные формы В12-дефицитной анемии Клиническая симптоматика наследственньгх форм В12-дефицитной анемии начинает проявляться у ребенка обычно не ранее 6 мес. (чаще в возрасте 2-6 лет), до этого времени нормальный эритропоэз ребенка обеспечивается витамином В12, получаемым от матери (Л. И. Идельсон, 1987). К наследственным формам В12-дефицитной анемии относятся наследственный дефицит гастромукопротеина; болезнь Иммерслунд-Грес-бека; наследственный дефицит транскобаламина II; врожденные нарушения внутреннего клеточного метаболизма витамина Наследственный дефицит гастромукопротеина Заболевание встречается очень редко, наследуется аутосомно-ре-цессивно. На втором году жизни у детей появляются слабость, ано-рексия, бледность с восковидно-желтоватым оттенком кожи, глоссит (язык покрасневший, «лакированный», со сглаженными сосочками), картина В12-дефицитной анемии (типичные нарушения периферической крови и миелограммы). В то же время желудочная секреция, содержание соляной кислоты и пепсина в желудочном соке нормальные, атрофии слизистой оболочки желудка нет. Диагностика болезней системы крови в желудочном соке не определяется ни биологическими, ни иммунологическими методами, антитела к копротеину и к париетальным клеткам желудка не выявляются. Синдром Иммерслунд-Гресбека Заболевание впервые было описано в Норвегии Immerslund (1959) и в Финляндии Grasbeck (1960), наследуется аутосомно-рецессивно. Суть заболевания заключается в селективном нарушении всасывания витамина В12 в подвздошной кишке. Burman и соавт. (1982) установили, что при синдроме Иммерслунд-Гресбека нарушено взаимодействие рецепторов слизистой оболочки подвздошной кишки с комплексом «витамин Ва+ гастромукопротеин». Не исключено, что речь идет о врожденном отсутствии этих рецепторов. Клиническая картина заболевания характеризуется: • симптоматикой В,2-дефицитной анемии (клинической и лабораторной); • протеинурией (в моче определяются средне- и высокомолекулярные белки, в частности IgG). Патогенез протеинурии неизвестен. Биопсия почек не выявляет патологических функциональная способность почек сохранена, почечная недостаточность не развивается. После наступления ремиссии ходе лечения витамином нурия значительно уменьшается, но не исчезает. Возможно, это связано с генетически обусловленным дефектом реабсорбции молекул белка эпителием проксимального отдела почечных канальцев; • нормальной секрецией желудочного сока игастромукопротеина; • нарушением функционального состояния эпителия кожи, бронхов, альвеол, что проявляется сухостью и шелушением кожи, частыми рецидивирующими бронхитами и пневмониями. Наследственный дефицит транскобаламина II Заболевание редкое, передается аутосомно-рецессивно. У гетерозиго-ТОВ транскобаламин в крови присутствует, но его содержание составляет 50% от нормы, клинические и гематологические признаки Ви-дефицит-ной анемии отсутствуют. У гомозиготов транскобаламин II в крови полностью отсутствует и у них развивается В12-дефицитная анемия. Диагноз устанавливается на основании типичной клинической картины анемии (глоссит, анемия, поражение нервной системы, лейкопения, тромбоцитопения), при этом отсутствует атрофия слизистой оболочки желудка, желудочная секреция сохранена, продукция соляной кислоты, пепсина, гастромукопротеина нормальная. Характерными признаками заболевания являются нормальное содержание в крови витамина В12 и снижение уровня транскобаламина II. Врожденные нарушения внутриклеточного метаболизма витамина Ва В настоящее время известны следующие формы врожденных нарушений внутриклеточного метаболизма витамина В,2: фолиеводефицитная анемия • нарушение синтезакофермента витаминаВ12 —дезоксиаденозил-кобаламина, вьщеление с мочой большого количества метилмало-новой кислоты, но без гомоцистеинурии; нарушение синтеза двухкоферментов витаминаВ]2 дезоксиаде-нозилкобаламина и метилкобаламина, выделение с мочой большого количества метилмалоновой кислоты и гомоцистеина; • нарушение синтеза только одного кофермента витаминаВ12 — метилкобаламина, выделение с мочой гомоцистеина при отсутствии метилмалоновой ацидурии. Клиническая картина врожденных нарушений внутриклеточного метаболизма витамина В12 характеризуется симптоматикой Вц-дефицитной анемии, отставанием детей в физическом развитии. Программа обследования 1. Общий анализ крови: определение количества эритроцитов, диаметра и объема эритроцитов, уровня гемоглобина, цветового показателя, количества ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ. 2. Общий анализ мочи. 3. Биохимический анализ крови: определение содержания билирубина, аминотрансфераз, общего белка и белковых фракций. 4. Определение содержания в крови витамина В12 и фолиевой кислоты. 5. УЗИ печени, селезенки, поджелудочной железы, желчного пузыря, почек. 6. Фиброгастродуоденоскогшя. 7. Фиброколоноскопия. 8. Стернальная пункция. Фолиеводефицитная анемия Фолиеводефицитная анемия относится к группе мегалобластных анемий. Развитие мегалобластного типа кроветворения обусловлено тем, что при дефиците фолиевой кислоты нарушается влияние витамина В12 на синтез ДНК. Основные сведения о метаболизме фолиевой кислоты Фолиевая кислота — это претоилмоноглутаминовая кислота. Она является водорастворимым, термолабильным витамином. В пищевых продуктах и в клетках организма фолиевая кислота содержится в виде фолиевокислых солей — полиглутаматов (фолатов). Фолаты содержатся в мясе, печени, растительных продуктах (шпинат, спаржа, салат, бобовые, овощи, фрукты, грибы), дрожжах, молоке, в частности содержание фолатов в говяжьей печени составляет 10.7 мг/г, в куриной печени — 3.6 мг, в салате — 2 мг/г, в спарже 1.1 мг/кг, в коровьем и женском молоке — 50 нг/г, в козьем молоке — 6 нг/г. При кулинарной обработке, длительной варке более 50% фолатов разрушается, поэтому для обеспечения потребностей организма в фолатах необходимо употреблять свежие овощи и фрукты. Диагностика болезней системы крови Всасывание фолатов происходит в 12-перстной кишке и проксимальном отделе тощей кишки. Вначале фолаты пищи (полиглутама-ты) превращаются в кишечнике под влиянием фермента у-глутамил-карбопептидазы в моноглутамат. у-Глутамилкарбопептидаза содержится в слюне и кишечном секрете (в небольшом количестве) и в слизистой оболочке тонкой кишки (в большом количестве). Далее под влиянием ферментадигидрофолатредуктазы образуется 5-метил-тетрагидрофо-лат, который поступает в кровь. В крови 5-метилтетрагидрофолат связывается с различными белками (а2-макроглобулином, альбумином, трансферином, специфическим белком-переносчиком фолатов), поступает в печень и быстро пролиферирующие клетки костного мозга. Проникновение фолатов через мембрану и накопление их в клетке происходит с участием витамина В12. В клетках метилтетрагидрофолат превращается в тетрагидрофолиевую кислоту (тетрагидрофолат), которая затем трансформируется в полиглутаминовый тетрагидрофолат. Предполагается, что этот механизм позволяет сохранить фолиевую кислоту в клетке. Фолиевая кислота участвует в следующих биохими-ческихреакциях: • вместе с витаминомВ12 участвует всишезетшкшдинмонофосфата из уридинфосфата. Тимидинмонофосфат участвует в синтезе пирими-диновьгх оснований и ДНК. Следовательно, фолиевая кислота необ-ходимадлясинтеза ДНК. Для этих целей используется активная форма фолиевой кислоты — 5-10-метилтетрагадрофолиеваякислота; участвует в синтезе пуриновых оснований, которые входят в состав ДНК и РНК; принимает участие в образовании глутамино вой кислоты из гис-тидина, промежуточным продуктом этой реакции является фор-миминглутаминовая кислота. Кофермент фолиевой кислоты, тет-рагидрофолиевая кислота, участвует в образовании глутаминовой и кислот. Придефиците фолиевой кислоты нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках, развивается мегалобластная анемия. Показатели нормального обмена фолиевой кислоты: • Суточная потребность в фолиевой кислоте - 100-200мкг. • Общее количество поступающей с пищей фолиевойкислоты при полноценном питании — 500-600 мкг/сут. • Общее содержание фолатов в организме - 5- 10мг. • Количество фолатов в печени (депо фолатов) — 2.5-5 мг. • Срок, в течение которого депо обеспечивает потребность в фолиевой кислоте при прекращении ее поступления в организм — 4-5 мес. • Суточная экскреция фолатов с мочой - менее 10 нг. • Содержание фолатов в сыворотке крови - 6-20нг/мл. • Содержание фолатов в эритроцитах — 160-640 нг/мл. • Количество фолатов, всасывающихся в кишечнике — 400480 мкг/сут. Фолиеводефицитная анемия • Количествсфолатов, вьщеляющихся с калом (не всосавшихся после выделения с желчью) - 60-90 мкг/сут. Этиология Недостаточное поступление фолатов с пищей Алиментарная недостаточность фолатов - частая причина фолие-водефицитной анемии. Она развивается при недостаточном употреблении в пищу овощей и фруктов, мяса и других продуктов, содержащих фолаты, а также при неправильной их кулинарной обработке. Фолиеводефицитная анемия может развиваться у детей грудного возраста при вскармливании козьим молоком, различными питательными смесями, содержащими очень мало или совсем не содержащими фолатов; при исключении из рациона фруктов, мяса. Нарушение всасывания фолатов в тонком кишечнике Причины, обусловливающие нарушение всасывания фолатов в кишечнике, аналогичны тем, которые нарушают всасывание витамина Вц: • врожденные нарушения транспорта фолатов через стенку тонкой кишки; • обширная резекция тонкой кишки, особенно тощей; • энзимодефицитные энтеропатии (глютеновая энтеропатия це-лиакия, дисахарозодефицитные энтеропатии); • синдроммальабсорбции различногогенеза (энтерит,экссудатив-ная гапопротеинемическая энтеропатия, болезнь Уигшла, амило-идоз кишечника, болезнь Крона и др.); • синдром «слепой кишки» (см. гл.«В12-дефицитнаяанемия»); • опухолевые заболевания тонкого кишечника. Повышенная потребность в фолатах Повышенная потребность в фолатах наблюдается у детей любого возраста, но особенно часто у детей первого года жизни, а также в периоды интенсивного роста, полового созревания. по- требность в фолатах характерна для беременности, хронических воспалительных заболеваний, хронических гемолитических анемий, эк-сфолиативного дерматита, злокачественных новообразований, в том числе гемобластозов. Хроническая алкогольная интоксикация Алкоголь нарушает всасывание фолатов в тонком кишечнике, поэтому хроническое злоупотребление алкоголем может приводить к анемии. Повышенная потеря фолатов Может наблюдаться при тяжело протекающем циррозе печени (уменьшается депо фолатов в печени), гемодиализе, сердечной недостаточности. Диагностика болезней системы крови Прием лекарственных препаратов Некоторые лекарственные препараты могут вызывать развитие фо-лиеводефицитной анемии. Механизм действия препаратов при этом различен: • нарушение всасывания и использования фолиевой кислоты вызывают циклосерин (антибактериальный препарат для лечения туберкулеза и инфекций мочевыводящих путей); противосудорож-ные средства (дифенилгидантоин или дифенин, гексамидин или примидон, фенобарбитал); метформин (бигуаниддля лечения сахарного диабета II типа); угнетение ферментадигидрофолатредуктазы вызываютхлоридин, пентамидин, бактрим, бисептол, сульфалазин (антиинфекционные средства), аминоптерин и метотрексат (цитостатические препараты), триамтерен (калийсберегающий диуретик); угнетение синтезапиримидинов наблюдается при лечениицитос-татиком 5-фторурацилом; • угнетение ферментарибонуклеотидредуктазы вызываютцитоста- широко применяемые для лечения Наследственный дефицит ферментов Наследственный дефицит ферментов дигидрофолатредуктазы, 5-ТН- приводит к нарушению всасывания и метаболизма фолатов и развитию фолиеводефицитной анемии. |