Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
Клиническая картина Этиологические факторы В12-дефицитной анемии, как указывалось выше, разнообразны. В,2-дефицитную анемию, обусловленную недостаточной продукцией гастромукопротеина (внутреннего фактора), предлагается называть пернициозной (злокачественной). Термин не является удачным, так как эта анемия прекрасно лечится инъекциями витамина В12, если только в основе дефицита гастромукопротеи-на не лежит рак желудка. Развитие заболевания характерно преимущественно для возраста 60-70 лет. По данным Herbert (1985), в возрасте 30-40 лет заболевание встречается с частотой 1 случай на 5000 человек, в возрасте 60-70 лет — 1 на 200 человек. По данным Carmell (1996), среди населения стран Северной Европы частота В12-дефицитной анемии составляет 0.1%, а среди лиц пожилого возраста — 1%. Клиническая картина В12-дефицитной анемии характеризуется поражением трех систем: пищеварительной, кроветворной и нервной. В „-дефицитная анемия Поражение пищеварительной системы У подавляющего большинства больных симптомы поражения системы органов пищеварения (прежде всего субъективные) могут быть наиболее ранними признаками заболевания. Больные жалуются на снижение, иногда даже отсутствие аппетита, ощущение тяжести и полноты в подложечной области после еды, отрыжку съеденной пищей и воздухом, боль и жжение в языке, в области десен, губ, иногда в области прямой кишки. Указанные жалобы больных обусловлены развитием глоссита, атрофического гастрита и атрофическими изменениями слизистой оболочки кишечника. Отсутствие аппетита некоторые гематологи объясняют гипоксией мозга и угнетением центра аппетита в гипоталамической зоне. При осмотре полости рта обращают на себя внимание воспали-тельно-атрофические изменения слизистой оболочки полости рта и языка. Для В12-дефицитной анемии характерен гладкий «лакированный» язык с атрофированными сосочками, потрескавшийся, с участками воспаления ярко-красного цвета (воспаленным и красным может оказаться весь язык), иногда с изъязвлениями (глоссит Hunter). Следует подчеркнуть, что глоссит наблюдается только при значительном и длительном дефиците витамина В12, приблизительно у 25% больных (А. В.Демидова, 1993). Глоссит характерен не только для В12-де-фицитной анемии, он может наблюдаться и при железодефицитной анемии. Слизистая оболочка полости рта бледна, могут отмечаться явления стоматита. При пальпации живота определяется неинтенсивная боль в эпига-стральной области (непостоянный признак), нередко наблюдается увеличение печени и селезенки. Если развитие В12-дефицитной анемии обусловлено нарушением всасывания витамина В12 в тонком кишечнике, то в клинической картине наряду с синдромом анемии обычно имеется четко выраженная симптоматика синдрома мальабсорбции. Поражение кроветворной системы Нарушение системы кроветворения является ведущим в клинической картине заболевания и характеризуется анемией различной степени выраженности. Больные жалуются на значительную общую слабость; одышку и сердцебиения (при нетяжелой анемии преимущественно при физической нагрузке, при выраженной анемии — даже в покое); головокружение; иногда обморочные состояния; шум в ушах, потемнение в глазах и мелькание мушек пред глазами. Эти субъективные проявления неспецифичны, они наблюдаются также и при других видах анемий. При осмотре обращают на себя внимание цвет кожи и внешний вид больных. Кожа обычно бледная, очень часто с лимонно-желтым оттенком (в связи с гипербилируби-немией, обусловленной гемолизом). Легкую желтушность склер можно заметить даже тогда, когда степень анемии невелика. Характерно несколько одутловатое лицо, часто наблюдается пастозность в области голеней и стоп. Как правило, больные не худеют, за исключением, Диагностика болезней системы крови разумеется, тех ситуаций, когда В,2-дефицитная анемия обусловлена раком желудка или резко выраженным синдромом мальабсорбции. Анемия обусловливает развитие синдрома миокардиодистрофии, которая проявляется тахикардией, иногда экстрасистолической аритмией, небольшим расширением границы относительной тупости сердца влево, приглушенностью тонов сердца, негромким систолическим шумом в области верхушки, изменениями ЭКГ. Вследствие анемии, особенно если она значительно выражена, снижается память, умственная работоспособность. Иногда при В12-дефицитноЙ анемии повышается температура тела (не выше 38°С). Поражение нервной системы Изменения нервной системы при В12-дефицитной анемии являются характерным признаком этого Заболевания и, как правило, наблюдаются при тяжелом и длительном течении. Поражение нервной системы при В12-дефицитной анемии называется фуни-кулярным миелозом и характеризуется вовлечением в процесс задних и боковых столбов спинного мозга. Наступает демиелини-зация, а затем дегенерация нервных волокон в спинном мозге и спинномозговых нервах. Больные жалуются на слабость в ногах, особенно при подъеме по лестнице, при быстрой ходьбе, ощущение ползания мурашек по ногам, онемение ног. Больным кажется, что они не чувствуют при ходьбе опоры под ногами («не чувствуют земли под ногами»). Создается впечатление, что нога наступает не на твердую землю, а на что-то рыхлое, мягкое, как вата. Это заставляет больных неоднократно как бы «пробовать землю ногой». Указанные жалобы обусловлены нарушением проприоцептивной чувствительности. Неврологическая симптоматика во многом определяется преимущественным поражением задних или боковых столбов спинного мозга. При преобладании поражения задних столбов нарушается глубокая, пространственная, вибрационная чувствительность; появляются сенсорная атаксия, затруднения при ходьбе; снижаются сухожильные рефлексы; наблюдается атрофия мышц нижних конечностей. При выраженном поражении задних столбов спинного мозга может наступить нарушение функции тазовых органов (недержание мочи, недержание кала). При преобладании поражения боковых столбов спинного мозга неврологическая симптоматика иная: развивается нижний спастический парапарез с резким повышением сухожильных рефлексов и тонуса мышц нижних конечностей; нарушение функции тазовых органов характеризуется задержкой мочеиспускания и дефекации. Очень редко при В12-дефицитной анемии наблюдаются нарушения обоняния, слуха, функции верхних конечностей, а также психические расстройства (бред, галлюцинации, психозы, депрессия). В „-дефицитная анемия Лабораторные данные Исследование периферической крови и костного мозга имеют решающее значение в диагностике заболевания. Общий анализ крови. Характерно развитие гиперхромной макроци-тарной анемии (цветовой показатель более 1.1), однако следует подчеркнуть, что в редких случаях анемия может быть нормохромной. Эритроциты большие (макроциты), средний объем эритроцитов (MCV) больше 95 мкм3 (110-160 мкм3), диаметр эритроцитов больше 10-12 мкм (макроциты, мегалоциты), характерен также анизоцитоз (разная величина эритроцитов, наряду с макроцитами имеются эритроциты нормальных размеров), пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов). Во многих мегалоцитах (макроцитах) обнаруживаются остатки ядра (тельца Жол-ли, кольца Кебота), возможно наличие базофильной пунктуации. Часто в периферической крови обнаруживаются нормобласты, количество ретикулоцитов у большинства больных снижено или нормальное. Количество лейкоцитов снижено, определяются нейтропе-ния, эозинопения, относительный лимфоцитоз. Для В12-дефицитной анемии чрезвычайно характерно появление больших сегментоядерных нейтрофилов с полисегментированным ядром (гиперсегментированные нейтрофилы). Количество тромбоцитов снижено, однако геморрагических проявлений, как правило, нет, потому что не достигает критической величины. обычно не увеличена, но при тяжелой степени анемии возможно небольшое увеличение (до 18-20 мм/ч). Миелограмма. Анализ стернального пунктата имеет решающее значение для постановки диагноза В12-дефицитной анемии. Характерными признаками В12-дефицитноЙ анемии, позволяющими верифицировать диагноз, являются: • раздражение красного кроветворного ростка, его гиперплазия; клетки красного ряда преобладают над клетками белого ряда, отношение становится равным (при норме • появленишегалобласшоготипа кроветворения.Мегалобласт — крупная клетка красного кроветворного ростка, возникающая из начальной клетки эритроцитарного ряда — зритробласта через стадию тип кроветворения наблюдается только в эмбриональном периоде и не обнаруживается после рождения у здорового человека. Он появляется при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты. Мегалобласт имеет большие размеры (гигантская клетка), ядро располагается эксцентрично, его тиновая сеть очень нежная, хроматиновые глыбки выглядят как мелкие зернышки. Л. И. Идельсон (1987) образно сравнивает ядро мегалобласта с «землей, испещренной каплями только что начавшегося небольшого дождя». Ядрышки в мегалобластах отсутствуют. Мегалобласты бывают базофильньши, полихроматофильными и оксифильными (ортохромными). В разгаре заболевания преобладают их цитоплазма окрашивается в синий Диагностика болезней системы крови цвет («синий костный мозг»). Оксифильные мегалобласты в большей мере насьпцены гемоглобином, их цитоплазма окрашивается в красный цвет. При преобладании оксифильньгхмегалобластов в препаратах костного мозга он выглядит красным («красный» костный мозг). Характерной особенностью мегалобластов является ранняя ге-моглобинизация цитоплазмы и задержка созревания ядра; изменение клетокмиелоидного ряда — они увеличиваются в размерах, встречаются большие метамиелоциты (юные), палочкоя-дерные, сегментоядерные нейтрофилы; характерно появление ги-персегментированных нейтрофилов; нарушение созреваниямегжариоцитов, выражающееся в нарушении отшнуровки тромбоцитов (непостоянный признак). При тяжелом течении заболевания может наблюдаться уменьшение количества мегакариоцитов и изменения в их ядрах, напоминающие изменения в мегалобластах (Л. И. Идельсон, 1986). Биохимический анализ крови - специфических изменений не существует. Однако при В12-дефицитной анемии довольно часто наблюдается гемолитический синдром, обусловленный внутрикостномозго-вым распадом эритрокариоцитов, а также укорочением продолжительности жизни периферических эритроцитов. Это проявжетсянекош»югированнойгипербилирубинемией. Возможно повышение содержания в крови ЛДГ( и ЛДГ2 — обычно пропорционально степени тяжести анемии. Часто отмечается умеренное повышение содержания железа в сыворотке крови (преимущественно при развитии синдрома гемолиза). , Анализ мочи и кала — при развитии гемолиза в моче выявляется уробилин, в кале — увеличено количество стеркобилина. Тест Шеллинга — позволяет оценить всасывание витамина В12 в кишечнике в присутствии гастромукопротеина или без него и сделать заключение о патогенетическом варианте В12-дефицитной анемии (обусловлена она дефицитом гастромукопротеина или нарушением всасывания витамина В12). Различают два вида теста — «Шеллинг-1» и «Шеллинг-1Ь. • «Шеллинг-Ь — больному дают принять внутрь витамин В12, ме-i-'ченный wCo, и спустя 1-6 часов внутримышечно вводят «ударную дозу» немеченого витамина В12 для насыщения печеночного депо. Затем измеряют содержание радиоактивного витамина В12 в суточной моче. Снижение его экскреции указывает на нарушение всасывания витамина В12 в кишечнике. «Шеллинг-П» — проводится повторение теста «Шеллинг-1» с использованием гастромукопротеина, меченого радиоактивным кобальтом. Повышение экскреции радиоактивного витамина В12 будет указывать на дефицит гастромукопротеина в качестве основного механизма развития В[2-дефицитной анемии. Если экскреция радиоактивного витамина В12 в тесте «Шеллинг-Н» не увеличилась, можно считать, что причиной развития В12-дефицитной анемии является не дефицит гастромукопротеина, а нарушение всасывания витамина В)2 в кишечнике. В „-дефицитная анемия Инструментальные исследования 1 Эзофагогастродуоденоскопия - наблюдаются атрофические изме- [ нения слизистой оболочки пищеварительного тракта. Наиболее харак- i терно развитие диффузного гастрита, дуоденита, мо- жетобнаруживатьсяатраршескшэзофагит(значительнореже). Биопсия , слизистой оболочки подтверждает наличие атрофического гастрита. Исследование желудочной секреции — выявляется резкое уменьше- ' ние количества желудочного сока, отсутствие соляной кислоты (ахилия) и пепсина, иногда соляная кислота обнаруживается, но уровень ( ее очень низкий. При В]2-дефицитной анемии, обусловленной нарушением всасывания витамина в тонком кишечнике или инвазией широкого лентеца, секреция соляной кислоты значительно снижена, однако стимуляторы желудочной секреции (гистамин, пентагастрин) повышают уровень соляной кислоты в желудочном соке. S УЗИпечени и селезенки — выявляется незначительное увеличение j размеров селезенки, иногда печени. Указанные изменения наблюда- | ются не всегда. Рентгеноскопия желудка - обнаруживаются нарушения эвакуаторной \ функции желудка, уплощение и сглаженность складок слизистой оболочки. Диагноз Диагностические критерии В12-дефицитной анемии: I Основные диагностические критерии. 1. Гиперхромный характер анемии (сравнительно редко цветовой показатель нормальный). 2. Характерные изменения эритроцитов периферической крови: увеличение диаметра (макроцитоз), объема, сохранение остатков ядра (тельца Жолли, кольца Кэбота), ретикулоцитопения. 3. Характерные изменения со стороны лейкоцитов периферической крови: лейкопения, гиперсегментация нейтрофилов. 4. Тромбоцитопения. 5. Характерные изменения миелограммы: появление в костном мозге гиперплазия красного кроветворного ростка, ги-персетентациянейтрофилов(стернальнуюпункциюследуетпро-изводить до лечения витамином В12, так как даже 1-2 инъекции витамина приводят к исчезновению мегалобластов). 6. Развитие клинической картины фуникулярного миелоза (как правило, при тяжелом и длительном течении заболевания). 7. Низкое содержание витамина В,2 в крови (Определение витамина в крови чаще всего производится радиоиммунологическим методом; о дефиците витамина В12 достоверно свидетельствует величина ниже 150 пг/мл). II. Дополнительные диагностические критерии. 1. Атрофический гастрит, отсутствие соляной кислоты, пепсина и гастромукопротеина в желудочном соке (у 80-90% больных классическая пернициозная анемия, обусловленная дефицитом гастромукопротеина). Диагностика болезней системы крови 2. Обнаружение в крови антител к париетальным клеткам желудка, или комплексу «витамин + гаст-ромукопротеин». 3. Положительный результат теста Шеллинга. 4. Повышенное выделение с мочой метилмалоновой кислоты. В норме с мочой за сутки выделяется 0-3.5 мг метилмалоновой кислоты. При дефиците витамина экскреция ее может возрастать в десятки раз. 5. Положительный результат пробной терапии витамином В12. На 5-7 день лечения количество ретикулоцитов в периферической крови резко возрастает В диагностике анемии наибольшее значение при- дается основным диагностическим критериям, прежде всего обнаружению в стернальном пунктате мегалобластов. Целесообразно определять также содержание в крови витамина После установления диагноза В(2-дефицитной анемии необходимо выяснить причину дефицита витамина В12. У большинства больных речь идет о нарушении синтеза «внутреннего фактора Касла» (га-стромукопротеина) вследствие развития диффузного атрофического гастрита (как правило, аутоиммунного генеза). Диагноз диффузного атрофического гастрита легко устанавливается с помощью роскопии и биопсии слизистой оболочки желудка. Другие причины : дефицита витамина устанавливаются путем тщательного анализа клинической картины заболевания и выявления характерных симптомов заболеваний. Практический врач всегда должен помнить о том, : что мегалобластная анемия может сочетаться с раком желудка. Поэто- \ му всем больным с мегалобластной анемией необходимо обязательно проводить фиброгастроскопиюи биопсию слизистой оболочки желудка для исключениярака желудка. У всех больных с Вц-дефицитной анемией необходимо произвести Jt исследование кала (неоднократное!) для исключения инвазии широким лентецом (можно обнаружить в кале яйцалентеца, обрывки стробилы). 1 Следует выяснить также, производилась ли больному операция на \ желудке и ее объем. В 12-дефицитнаяанемия развивается через 3-5лет после гастрэктомии в связи с отсутствием секреции гастромукопро-теина. При резекции 2/}желудка В „-дефицитнаяанемия у больший- ; ства больных не развивается. * В „-дефицитную анемию всегда следует предполагать при обнару- \ жении анемии у пожилого человека, особенно если она сочетается с \ лейкопенией и тромбоцитопенией, умеренным синдромом гемолиза, бо- I лями и жжением в языке, парестезиями. При подозрении на В 12-дефи- | цитную анемию необходимо всегда делать стернальнуюпункцию до пер- \ вого введения витамина |