Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
Патогенез Вышеприведенные этиологические факторы приводят к уменьшению образования активной формы фолиевой кислоты - 5,10-мети-лентетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза тимидин-монофосфата из уридинмонофосфата. В итоге нарушается синтез ДНК в кроветворных клетках и развивается анемия. Клиническая картина Заболевание чаще всего развивается у детей, лиц молодого возраста и у беременных женщин. Больные предъявляют жалобы, характерные для анемии любого ге-неза — отмечается неспецифический анемический синдром (общая слабость, снижение трудоспособности, сердцебиения и одышка при физической нагрузке, головокружение, потемнение в глазах). Однако, в отличие от анемии отсутствуют жалобы, обусловлен- ные поражением нервной системы, больных не беспокоят ощущения ползания мурашек по ногам, онемение ног, нарушения чувствительности. Нет также жалоб, обусловленных глосситом (болей и жжения в языке). При осмотре обращает на себя внимание бледность кожи, субикте-ричность. При исследовании внутренних органов можно обнаружить небольшое увеличение селезенки (непостоянный признак) и синдром Фолиеводефицитная анемия миокардиодистрофии (приглушенность сердечных тонов, негромкий систолический шум на верхушке, нарушение фазы реполяри-зации миокарда левого желудочка на ЭКГ в виде снижения амплитуды зубцов Т). В отличие отВ12-дефицитной анемии для фолиеводефицитной анемии характерно отсутствие глоссита, гастрита и ахилии (у некоторых больных желудочная секреция может быть умеренно снижена). Неврологическая симптоматика фуникулярного миелоза при фо-лиеводефицитной анемии отсутствует, так как столбы спинного мозга не поражаются. Л. И. Идельсон (1985) указывает на возможность обострения шизофрении и эпилепсии при развитии фолиеводефицитной анемии, особенно, если больные эпилепсией принимают дифенин. Лабораторные данные Общий анализ крови — характерны те же признаки, что и при В12-дефицитной анемии: гиперхромная анемия, макроцитоз эритроцитов, снижение количества лейкопения, пения, гиперсегментация нейтрофилов. Биохимический анализ крови — может наблюдаться увеличение количества неконъюгированного билирубина (вследствие гемолиза эритроцитов), снижение содержания фолиевой кислоты в крови и эритроцитах. Миелограмма— характерна гиперплазия красного кроветворного ростка, появление большого количества мегалобластов, гиперсегмен-тированных нейтрофилов. В 1976 г. Касс предложил использовать окраску стернального пунктата ализариновым красным для дифференциальной диагностики В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемии. С помощью ализаринового красного окрашиваются только при В]2-дефицитной анемии и не окрашиваются при фолиеводефицитной анемии. Проба с гистидином - больной принимает 15 г гистидина, после чего определяется экскреция с мочой формиминглутаминовой кислоты за 8 ч после приема гистидина. В норме основная часть гистидина превращается при участии фолиевой кислоты в глута-миновую кислоту, с мочой выводится от 1 до 18 мг формиминглутаминовой кислоты. При фолиеводефицитной анемии выделение формиминглутаминовой кислоты значительно увеличивается (до 1500 мг). Диагноз и дифференциальный диагноз Клиническая картина и лабораторные данные при фолиеводефицитной анемии в целом соответствуют таковым при В12-дефицитной анемии. Дифференциально-диагностические различия между ними представлены в табл. 23. Диагностика болезней системы крови Табл. 23. Дифференциально-диагностическиеразличиямежду Вии фолиеводефицитной анемиями
1 Диагностические критерии фолиеводефицитной анемии 1. Общий анализ периферической крови: гиперхромная анемия, мак-роцитоз эритроцитов, гиперсегментация нейтрофилов, лейкопения, тромбоцитопения. 2. Миелограмма — обнаружение мегалобластов, гиперсегментирован-ных нейтрофилов. 3. Отсутствие глоссита, атрофического гастрита. 4. Отсутствие фуникулярного миелоза. 5. Нормальное содержание в крови витамина В)2. 6. Сниженное содержание фолиевой кислоты в сыворотке крови и эритроцитах. 7. Нормальная суточная экскреция с мочой метилмалоновой кислоты. Фолиеводефицитную анемию необходимо дифференцировать с теми же заболеваниями, что и В12-дефицитную анемию (см. соответствующий раздел). Программа обследования Программа обследования аналогична таковой при В12-дефицит-ной анемии. 1 Мегалобластные анемии Мегалобластные анемии, обусловленные наследственным дефицитом ферментов, участвующих в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований Дефицит дигидрофолиевой редуктазы Дефицит дигидрофолиевой редуктазы — редко встречающийся врожденный дефект, наследуеммыйаутосомно-рецессивно. При этом нарушается превращение фолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую, вследствие чего развивается мегалобластная анемия, характерными особенностями которой являются: • развитие анемии уже в периоденоворожденности; • сочетаниегиперхромной анемии с лейкопенией итромбоцитопенией; • отсутствие в периферической крови гиперсегментированных нейтрофилов; • снижение активности дигидрофолиевой редуктазы в печени; • мегалобластньгй тип кроветворения по данныммиелограммы; • нормальное содержание в крови витаминаВ12 и фолиевой кислоты; • увеличение экскреции с мочойформиминглутаминовой кислоты после введения гистидина; • отсутствие эффекта от лечения витаминомВ12 и фолиевой кислотой и положительный эффект от лечения фолиновой (5-формил-тетрагидрофолиевой) кислотой. Дефицит 5-метилтетрагидрофолаттрансферазы Дефицит 5-метилтетрапщ)офолаттрансферазы — очень редкое заболевание, передающееся аутосомно-рецессивно. При дефиците 5-ме- нарушается утилизация гидрофолата и его предшественников, развивается относительный дефицит фолатов и вследствие этого — мегалобластная анемия. Основными признаками заболевания являются: • развитие гиперхромной макроцитарной анемии с тенденцией к лейкопении, низкое содержание ретикулоцитов; • мегалобластный тип кроветворения (по данным миелограммы); • резкое увеличение содержания в крови и эритроцитах фолиевой кислоты; • нормальное содержание в крови витаминаВ12; • низкая активность5-метилтетрапшрс<ролаттрансферазы вгепато- цитах (изучается гистохимически в биоптатах печени); • задержка психомоторного развития детей. Дефицит формиминотрансферазы Дефицит встречается редко, наследуется аутосомно-рецессивно. Характерными особенностями заболевания являются: • гиперхромная анемия; • мегалобластоз в костном мозге; Диагностика болезней системы крови высокое содержание в кровифолатов и нормальный уровень витамина В12; резкое увеличение экскрецииформиминоглутаминовой кислоты после приема гастидина; снижение активностиформиминотрансферазы вгепатощггах; • задержка психомоторного развития детей. Дефицит ферментов, участвующих в метаболизме оротовой кислоты Дефицит ферментов, участвующих в метаболизме оротовой кислоты, описан в 1959 г., встречается редко, передается аутосомно-рецессивно. При этом заболевании имеется дефицит ферментов оро-татфосфор ибгаилтрансферазы и оротидаш-5-монофосфатдекарбоксилазы. В связи с этим угнетается синтез уридин-5-монофосфата из оротовой кислоты, вследствие чего нарушается синтез пиримидина и далее — нуклеиновых кислот и развивается мегалобластная анемия. Возможен дефицит одновременно обоих ферментов или только оротидин-5-монофосфатдекарбоксилазы. Основными признаками заболевания являются: задержка физического и психомоторного развития детей; • мегалобластная анемия (развивается с 2-7 месячного возраста); • обнаружение кристаллов оротовой кислоты в моче; • повышение содержания в крови витамина В12 и фолиевой кислоты; • неэффективность лечения витамином В)2 и фолиевой кислотой; • эффективность лечения уридином в дозе 150 мг/кг/сут внутрь. Дефицит фермента гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы Дефицит фермента гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы (синдром Леша-Найхана) встречается с частотой 1:10000 населения, наследуется рецессивно, сцеплен с Х-хромосомой. Дефицит гипок-сантингуанинфосфорибозилтрансферазы вызывает нарушение ггури-нового метаболизма. Предполагается, что при дефиците этого фермента резко повышается потребность фибробластов в аденине, что в свою очередь требует большого количества фолатов. Основные симптомы заболевания следующие: нарушение пуринового обмена уже в периоде новорожденное™ (гиперурикемия, большое количество кристаллов мочевой кислоты в моче); • развитие подагры и мочекаменной болезни в более позднем возрасте; задержка психомоторного развития (с 3-4 месячного возраста), появление парезов и параличей (к 2-3 годам); • мегалобластная анемия(гиперхромнаяма!ф011итарная анемияпо данным анализа периферической крови, мегалобласты в костном мозге); нормальное содержание в крови витаминаВ12; • отсутствие эффекта от лечения витаминомВ12 и фолиевой кислотой; • положительный гематологический эффект от примененияаденина. Мегалобластные анемии Мегалобластная анемия, поддающаяся лечению витамином В1 Мегалобластная анемия, поддающаяся лечению витамином В, — редкое врожденное заболевание, описано Rodgers в 1969 г., наследуется аутосомно-рецессивно. Патогенез заболевания неизвестен. Характерные особенности заболевания следующие: • Мегалобластная анемия (по данным результатов анализа периферической крови и пунктатов костного мозга); • глухота; . сахарный диабет; • нормальное содержание в крови витамина В12 и фолиевой кислоты; • отсутствие симптомов дефицита витамина В,; . неэффективность лечения витамином Вп и фолиевой кислотой; . нормализация гематологических показателей под влиянием лечения витамина В,, у некоторыхдетей - нормализация углеводного обмена. Мегалобластная анемия, обусловленная дефицитом витамина С Чаще всего дефицит витамина С сопровождается гипохромной или нормохромной анемией. Однако иногда развивается мегалоблас-тная анемия, сопровождающаяся одновременным дефицитом фоли-евой кислоты. Витамин С является протектором редуктазы фолиевой кислоты, превращающей фолиевую кислоту в фолиновую (5-фор-милтетрагидрофолиевую) кислоту. Кроме того, витамин С участвует в высвобождении фолиевой кислоты из пищи. При дефиците витамина С нарушаются метаболизм фолиевой кислоты и образование ее активной формы, что приводит к развитию мегалобластной анемии. В отличие от В.,-дефицитной анемии, при мегалобластной анемии, обусловленной дефицитом витамина С, уровень витамина В]2 в крови нормальный и нет атрофического гастрита и фуникулярного миелоза. В клинической картине доминируют симптомы гиповитаминоза С: кровоточивость десен, кожные кровоизлияния (петехии), боли в суставах, кровоизлияния в конъюнктиву, слабость, похудание. Острая Мегалобластная болезнь Острый мегалобластоз наблюдается редко. Его основными причинами являются наркоз закисью азота, применение антагонистов фолиевой кислоты (триметоприм), проведение гемодиализа (мегалобла-стоз развивается во время процедуры), длительное парентеральное питание. Закись азота быстро разрушает метилкобаламин и нарушает метаболизм фолиевой кислоты. Через 12-24 ч развивается мегалоблас-тоз костного мозга. Характерные признаки острого мегалобластоза: тромбоцитопения, лейкопения, большое количество мегалобластов в костном мозге, отсутствие анемии (иногда бывает небольшое снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина). Диагностика болезней системы крови |