Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I

• Название: Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
• Анкор: Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь).doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 4.05 Mb.
• Имя файла: Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то.doc
• Тип: Документы; #258
• Категория: Медицина
• страница: 15 из 73

В₁₂-ахрестическая анемия

В настоящее время термин В₁₂-ахрестическая анемия (анемия от неиспользования витамина В_ц костным мозгом) признается не все­ми. Это обусловлено тем, что она наблюдается лишь при двух состоя­ниях - болезни ди Гульельмо (острый эритромиелоз) и миелодисп-ластическом синдроме. Эти заболевания признаются самостоятельными нозологическими единицами и их нужно дифференцировать с В₁₂-дефицитной анемией. Дифференциальная диагностика В₁₂-дефицит-ной анемии и болезни ди Гульельмо изложена выше.

ГИПОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ АНЕМИИ

Гипопролиферативные анемии — это анемии, характеризующие­ся неспособностью красного кроветворного ростка гиперплазировать-ся и увеличивать эритроидную массу в достаточной мере соответственно степени анемии.

Основные этиологические факторы гапопролиферативной анемии:

• почечная недостаточность;

• значительное снижение интенсивности обменных процессов в орга­низме (гипометаболический статус), в частности, при выражен­ном гипотиреозе, пангипопитуитаризме;

заболевания, сопровождающиеся недостатком белка в организме (белковое истощение).

Патогенез гипопролиферативной анемии представлен на рис. 9. Основные патогенетические факторы гипопролиферативньгханемий: недостаточная продукцияэритропоэтина почками;

• неадекватная (недостаточная) ответная реакция красного крове­творного ростка костного мозга на стимуляцию эритропоэтином (т е относительная эритропоэтиновая недостаточность);

• отсутствие гиперплазии красного кроветворного ростка соразмер­но степени выраженности анемии.

Формально к гипопролиферативным анемиям, как это предлага­ют Роуз и Берминер (1999), можно было бы отнести и железодефи-цитную анемию. При ней ограничена способность красного кроветвор­ного ростка к гиперплазии, и даже может наблюдаться снижение уровня эритропоэтина в крови. Однако более правильно считать, что железо-

дефицитная анемия отличается по патогенезу от гипопролифератив-

ной тем, что при ней первично нарушен обмен железа.

Анемия при заболеваниях почек

Обычно анемия развивается при хронических заболеваниях по­чек, сопровождающихся хронической почечной недостаточностью: хроническом гломерулонефрите, хроническом пиелонефрите, хро­ническом интерстициальном нефрите, диабетической нефропатии и др. При остром гломерулонефрите анемия, как правило, носит пре­ходящий характер.

JWLJ - 4PMi,Wf¹ ■^{1 1} IWk

Гипопролиферативные анемии

Заболевания почек с почечной недостаточностью

Уремические токсины, «средние молекулы»

Угнетение эритропоэза

Дефицит белка в организме

Заболевания с гипометаболическим

статусом

Снижение продукции эритропоэтина в

почках

Повышение активности антагониста эритропоэтина

Снижение ответной реакции красного кроветворного ростка на эритропоэтин

Недостаточная стимуляция костного мозга эритропоэтином

Уменьшение длительности жизни эритроцитов

анемия

Рис. 9. Схема патогенеза гипопролиферативнойанемии.

Основными механизмами развития анемии при хронической по­чечной недостаточности являются:

• снижение продукции в почках гормона эритропоэтина. В настоящее время есть данные, что эритропоэтин вырабатывается не только в поч­ках, в его продукции участвует также печень. Полагают, что в юкстаг-ломерулярном аппарате почки образуется который ак­тивирует (синтезируется в печени и входит в состав а-глобулина плазмы), превращающийся в эритропоэтин. Под влия­нием эритропоэтина происходит созревание эритроцитов и активиру­ется эритропоэз. Эмерсон (1999) указывает, что из 18 делений, про­исходящих в процессе превращения стволовой клетки в зрелый эрит­роцит, эритропоэтин существенно стимулирует заключительные 8-10 делений. Установлено, что эритропоэтин в небольшом количестве синтезируется астроцитами нервной ткани. Он выполняет нейропро-тективную роль при гипоксических и ишемических поражениях го­ловного мозга. В регуляции синтеза эритропоэтина участвуют вегета­тивная нервная система (симпатический отдел стимулирует, парасим­патический -тормозит его продукцию), а также гормоны. СТГ.АХТГ,

тестостерон, усиливают секре-

цию эритропоэтина, а эстрогены — снижают,

• образование при ХПН ингибиторов клетокэритт^цитарного ряда и синтеза не исключается продукция веществ, являющихся антагонистами эритропоэтина;

Диагностика болезней системы крови

• укорочение срока жизни эритроцитов в связи со снижением в них активности Na-K-АТФ-азы;

• угнетающее влияние нагемопоэз уремических токсинов и «сред­них молекул»;

• нарушение функции тромбоцитов и кишечныекровопотери;

• систематическаякровопотеря во время сеансов гемодиализа;

• недостаточное поступление с пищей железа, иногда и фолиевой кислоты.

Наиболее важными патогенетическими факторами анемии при хронической почечной недостаточности являются снижение продук­ции эритропоэтина и токсическое влияние на костный мозг «средних молекул» и уремических токсинов.

Анемия при хронической почечной недостаточности имеет следу­ющие характерные особенности:

• нормальные цветовой показатель и диаметр эритроцитов (нормох-ромная, анемия); реже бывает гипохромная ане­мия (при выраженном дефиците железа);

• сопровождается значительным снижением количестваретикулоци-

тов; количество лейкоцитов обычно нормальное;

• характеризуется достаточно долгое время хорошей адаптацией боль­ного; больные с ХПН сравнительно хорошо переносят анемию и не нуждаются в частых

• уменьшается, но полностью не исчезает под влиянием перманен­тного гемодиализа;

значительно уменьшается и может даже полностью исчезнуть после трансплантациипочекиинъекцийрекомбинантного эритропоэтина.

Анемии при заболеваниях, сопровождающихся снижением интенсивности метаболизма

Значительное снижение активности метаболических процессов (ги-пометаболический статус) наблюдается обычно при гипотиреозе и гипопитуитаризме.

Анемия при гипотиреозе

Анемия при недостаточной функции щитовидной железы наблю­дается достаточно часто и степень ее обычно пропорциональна тяжести гипотиреоза. Наиболее часто встречается первичный гипотиреоз, обыч­но развивающийся вследствие аутоиммунного а также после радиойодтсрапии, струмэктомии или резекции щитовидной железы. Реже наблюдается вторичный гипотиреоз вследствие пораже­ний гипоталамо-гипофизарной зоны и снижения секреции тиреот-ропного гормона. Подробно о причинах, клинике, диагностике гипо­тиреоза см. гл. «Гипотиреоз».

Патогенез анемии при гипотиреозе окончательно не ясен, выяс­нены следующие патогенетические факторы:

• снижение чувствительности красного кроветворного ростка кост-

мозга к

Гипопролиферативные анемии

• снижение содержания в кровитиреоидных гормонов (оптималь­ный их уровень в крови стимулирует эритропоэз);

• нарушение синтеза белка в связи с дефицитом тиреоидных гормо­нов, что способствует снижению синтеза эритропоэтина (в норме оптимальные уровни тиреоидных гормонов стимулируют синтез белка практически во всех органах и тканях);

нарушение всасывания витаминаВ₁₂ вследствие нарушения син­теза гастромукопротеина (в этом случае развивается мегалобласт-

ная анемия).

Анемия при гипотиреозе характеризуется следующими особенно­стями:

• отмечаются нормальные цветовой показатель и диаметр эритроци­тов (нормохромнаянормоцитарная анемия);

• редко бывает тяжелой (чаще всего уровень гемоглобина не снижа­ется меньше 90 г/л);

в некоторых случаях может развиватьсямакроцитарная мегалобла-

стная анемия;

• корригируется заместительной терапиейтиреоидными гормонами и полностью исчезает после устранения гипометаболического ста­туса (иногда полное восстановление уровня гемоглобина затягива­ется на несколько месяцев);

• обычно не сопровождается лейкопенией.

Анемия при гипопитуитаризме

Гипопитуитаризм - недостаточность функции аденогипофи-

за; возможно поражение передней и задней долей гипофиза с

выпадением секреции всех гормонов аденогипофиза и антидиу­ретического гормона (пангипопитуитаризм). Причины, клиничес­кую симптоматику и диагностику гипопитуитаризма см. в гл. «Бо­лезни гипофиза».

Механизмы развития анемии при гипопитуитаризме те же, что при гипотиреозе, потому что при недостаточной функции аденоги-пофиза наблюдается нарушение секреции тиреотропина. Определен­ную роль играет также нарушение секреции гонадотропинов и вслед­ствие этого — половых гормонов.

Клинико-гематологические особенности анемии те же, что при гипотиреозе.

Гипопротеинемическая анемия

При многих заболеваниях нарушается синтез белка или наблюда­ется повышенное выделение его из организма. Пониженный синтез белка отмечается при тяжелых нарушениях функции печени (цирроз, хронический гепатит), алиментарной дистрофии, синдроме мальаб-сорбции любого генеза. Повышенная экскреция белка с мочой харак­терна для нефротического синдрома. Во всех этих ситуациях может развиваться Гипопротеинемическая анемия. Ее патогенез окончатель­но не выяснен, однако предполагается, что одним из патогенетичес­

Диагностика болезней системы крови

ких факторов может быть нарушение образования эритропоэтина вслед­ствие дефицита белка в организме.

Обычно клинические и лабораторные особенности гипопротеине-мической анемии те же, что при гипоэритропоэтинемии — это ги-попролиферативная нормохромная анемия.

Следует заметить, что в ряде случае при гипопротеинемии может наблюдаться анемия, имеющая другие клинико-гематологические ха­рактеристики. Зависит это от патогенетических особенностей заболе­вания, лежащего в основе гипопротеинемии. В частности, при цирро­зе печени может развиться мегалобластная анемия, обусловленная нарушением синтеза транскобаламина. При синдроме мальабсорбции может нарушаться всасывание что также обусловливает раз-

витие мегалобластной фолиеводефицитной анемии.

V51

АНЕМИИ, СВЯЗАННЫЕ С КОСТНОМОЗГОВОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

ГИПО- И АПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ

Гипо- и апластические анемии — это нарушения гемопоэза, харак­теризующиеся редукцией эритроидного, миелоидного и мегакариоци-тарного кроветворных ростков костного мозга и панцитопенией в кро­ви. Целесообразно привести определение апластической анемии А. А. Масчан (1999), имеющее большое клинико-диагностическое зна­чение: «апластическая анемия — это панцитопения различной степени тяжести при сниженной клеточности костного мозга, не сопровождаю­щаяся гепатоспленомегалией, при отсутствии миелофиброза, острого лейкоза или миелодиспластического синдрома».

Патоморфологической основой гипо- и апластических анемий яв­ляется резкое сокращение активного кроветворного костного мозга и замещение его жировой тканью.

Заболевание встречается с частотой 5-10 случаев на 1 млн. жителей в год (Malaspina, Reilly, 1998).

Этиология

В зависимости от этиологических факторов различают врожден­ную (наследственную) и приобретенную гипо- и апластическую ане­мию. В свою очередь приобретенная гипо- и апластическая анемия подразделяется на идиопатическую (с неизвестной этиологией) фор­му и форму с известными этиологическими факторами. Идиопати-ческая форма составляет 50-65% всех случаев апластической анемии.

Известные этиологические факторы приобретенной апластичес-

кой анемии:

I. Химические факторы:

1. Бензол.

2. Неорганические соединения мышьяка.

3. Этилированный бензин (содержит тетраэтилсвинец).

4. Тяжелые металлы (ртуть, висмут и др.).

5. Хлорорганические соединения.

6. Инсектициды.

7. Пестициды.

II. Физические факторы:

1. Ионизирующая радиация и рентгеновское излучение. III.Лекарственные средства: 1. Антибиотики:

• хлорамфеникол (левомицетин);

Диагностика болезней системы крови

• метициллин;

• стрептомицин и др.

2. Сульфаниламиды.

3. Нестероидные противовоспалительные средства и аналгетики:

• фенилбутазон (бутадион);

• индометацин;

• амидопирин; анальгин.

4. Препараты золота (для лечения ревматоидного артрита).

5. Антагиреоидные средства:

• мерказолил;

• пропилтиоурацил.

6. Цитостатические средства:

• 6-меркаптопурин;

• циклофосфамид;

• 5-фторурацил;

• цитозин-арабинозид;

• винкристин, винбластин;

• противоопухолевые антибиотики(рубомицин и др.).

• мелфалан.

7. Противосудорожные средства (гидантоины).

8. Антидиабетические средства (хлорпропамид, толбутамид).

9. Антиаритмические средства:

• хинидин;

• токаинид.

10. Гипотензивные средства:

• каптоприл, эналаприл;

• допегит.

IV. Инфекционные агенты:

1. Вирусы:

• инфекционногомононуклеоза;

• гепатита (чаще всего вирус G);

• гриппа;

• Эпштейна-Барр;

• иммунодефицита человека;

• цитомегаловирусы;

• герпеса;

• эпидемического паротита;

парвовирусВ₁₉ (вызывает изолированное подавление эрит-роидного ростка, транзиторныйапластическийкриз, пар­циальную красноклеточную аплазию).

2. Микобактерии туберкулеза.

3. Грибы(аспергиллыидр.).

V. Иммунные заболевания:

1. Болезнь «трансплантат против хозяина».

2. Эозинофильный фасциит.

3. Тимома и карцинома тимуса.

Гипо- и апластические анемии

Представлены наиболее частые причины, которые могут вызвать гипопластическую анемию. Особенно важную роль играют ионизи­рующее излучение и лечение лекарственными препаратами. Под вли­янием лекарственных препаратов происходит повреждение митохон­дрий, подавляется синтез цитохромов и нарушается тканевое дыхание гемопоэтических клеток. Особенно опасно длительное лечение хло-рамфениколом (левомицетином), имеется предположение, что чув­ствительность костного мозга к левомицетину детерминирована генетически.

Патогенез

В настоящее время основными патогенетическими факторами ап­ластической анемии считаются:

поражение полипоте нтной стволовойгемопоэтической клетки;

• поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки и опосредованное нарушение ее функции;

иммунная депрессия кроветворения и индукцияапоптоза стволо­вых кроветворных клеток; I • укорочение жизни эритроцитов;

• нарушение метаболизма кроветворных клеток.

Поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки - важ­нейший патогенетический фактор апластической анемии. Стволовая клетка является родоначальницей всех кроветворных клеток. При ап­ластической анемии значительно снижается колониеобразующая спо­собность костного мозга, нарушается пролиферация кроветворных клеток, в конечном итоге формируется синдром панцитопении — лей­копения, анемия, тромбоцитопения.

Окончательно механизм угнетения активности полипотентной стволовой кроветворной клетки не выяснен. Наиболее вероятна гете­рогенность механизмов, вызывающих функциональную или анато­мическую дефектность стволовой клетки (В. А. Алмазов и соавт., 1981; К. М. Абдулкадьгров, С. С. Бессмельцев/1985). В ряде случаев могут иметь значение гиперактивность костномозговых Т-лимфоцитов-суп-рессоров; у некоторых больных велика роль антител, тормозящих активность стволовой кроветворной клетки и колониеобразующих кле-

1ток; не исключается также большая патогенетическая роль дефицита колониестимулирующих факторов (В. И. Калиничева, 1998).

Поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клет­ки. В настоящее время установлено, что на функциональное состояние стволовой кроветворной клетки и полипотентных клеток-предшествен­ниц большое влияние оказывает микроокружение, т. е. строма костно­го мозга. Если стволовые клетки изолировать от стромальных клеток и поместить в питательную среду, стволовые клетки погибнут без диф-ференцировки и деления. Основными клеточными компонентами мик­роокружения стволовой клетки являются остеобласты, фибробласты, эндостальные, адвентициальные, эндотелиальные и жировые клетки. В связи с большой ролью микроокружения в кроветворении, предложен

Диагностика болезней системы крови

современный термин «индуцирующее кроветворение микроокруже­ние» (ИКМ). Для нормального развития гемопоэтических клеток нужны гемопоэтические факторы роста (ГФР) или колониестиму-лирующие факторы роста (КСФ) — гликопротеиновые гормоны, в настоящее время их идентифицировано около двадцати. Под влия­нием ГРФ и КСФ происходит деление и дифференцировка гемопо­этических клеток.

Колониестимулирующиефакторы вырабатываются в основном стро-мальными клетками костного мозга, а также Т-лимфоцитамш моноци­тами (Emerson, 1999). В настоящее время установлено, что колониести-мулирующие факторы вырабатываются в двухэтапном режиме. Малые количества некоторых колониестимулирующих факторов (интерлейкин-6, гранулощгарно-макрофагальшлйколониести^ -

ГМ-КСФ, фактор стволовых клеток - ФСК, Ш-ЗЬ-лиганд) продуци­руются клетками стромы непрерывно (своего рода базисная секреция) для постоянного поддержания нормального количества клеток крови. Известно, что каждый день теряется 10^й клеток крови, которые старе­ют, разрушаются и заменяются новыми. Эритроциты циркулируют в крови около 120 дней, тромбоциты - около 7 дней, гранулоциты -менее 10 ч. Для постоянного обеспечения организма нормальным коли­чеством клеток крови необходима непрерывность гемопоэза, вот почему существует постоянная секреция колониестимулирующих факторов.

Кроме того, секреция колониестимулирующих факторов много­кратно возрастает в ответ на инфекцию под влиянием продуктов жиз­недеятельности вирусов и бактерий. Вначале происходит активация моноцитов, которые выделяютряд цитокинов (ИЛ-1, ФНО-а, гра­нулоцитарный колониестимулирующий фактор, макрофагальный ко­лониестимулирующий фактор). Под влиянием ИЛ-1, ФНО-а проис­ходит стимуляция фибробластов и других клеток стромы («микроокружения» стволовых клеток), которые начинают продуци­ровать ИЛ-6 и гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулиру-ющий фактор, под влиянием которого увеличивается количество цир­кулирующих нейтрофилов, моноцитов, плазматических клеток.

Продукция зрелых клеток каждой гемопоэтической линии регули­руется своим набором определенных гемопоэтических факторов роста.

Регуляция эритропоэза. Самые начальные этапы эритропоэза регу­лируются ГМ-КСФ и ФСК, которые вырабатываются стромальным микроокружением стволовых клеток. Заключительные этапы эритро­поэза регулируются эритропоэтином.

Регуляция гранулоцитопоэза. Ранние этапы гранулоцитопоэза ин­дуцируются ГМ-КСФ, ФСК и ИЛ-3. Заключительные стадии нейт-ропоэза и моноцитопоэза индуцируются соответственно Г-КСФ и М-КСФ. В продукции эозинофилов главную роль играет ИЛ-5, в меньшей мере участвуют ИЛ-3 и ГМ-КСФ. Продукция базофилов

стимулируется ФСК и ИЛ-3.

Регуляция мегакариоцитопоэза на ранних стадиях осуществляется

тромбопоэтином в сочетании с ФСК и ИЛ-3, кроме того,

Гипо- и апластические анемии