Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
г анемии лабильностью, чувством страха, бессонницей. Характерно также развитие энцефалопатии, что проявляется головными болями постоянного характера, ощущением тяжести в голове, головокружением, снижением памяти, умственной работоспособности. Патогномонич-ным для длительной свинцовой интоксикации можно считать развитие полиневритов с нарушением чувствительности в области нижних (чаще) и верхних (реже) конечностей, снижением силы в мышцах рук и ног и сухожильных рефлексов. Характерным для свинцового полиневрита является преимущественное симметричное поражение разгибателей кистей и пальцев рук при значительно меньшем поражении сгибателей. При наиболее тяжелом течении свинцового полиневрита развивается тетрапарез. В ряде случаев свинцовый полиневрит проявляется интенсивными болями по ходу нервных стволов, особенно нижних конечностей. Поражение системы органов пищеварения проявляется снижением или даже полным отсутствием аппетита, металлическим привкусом во рту, очень часто тошнотой, рвотой, развитием токсического гастрита со сниженной секреторной функцией, токсического гепатита (проявляется увеличением печени, нарушением ее функциональной способности, развитием желтухи). Характерно появление темной свинцовой каймы у шейки зубов в связи с образованием цинка сульфида. При тяжелой степени хронического сатурнизма развивается свинцовая колика, обусловленная интенсивным и длительным спазмом мускулатуры кишечника наряду с атонией некоторых участков толстой кишки. Свинцовая колика проявляется очень сильными схваткообразными болями в животе различной локализации. Боль продолжается от нескольких часов до нескольких дней, сопровождается неоднократной рвотой, повышением температуры тела, уменьшением диуреза, запором. Во время свинцовой колики значительно повышается артериальное давление. При исследовании живота определяется разлитая болезненность, втянутость живота, резистентность передней брюшной стенки, реже отмечается вздутие живота. Ирригоскопия выявляет спастические изменения толстой кишки, чередующиеся участками атонии. Поражение сердечно-сосудистой системы характеризуется появлением симптоматики токсического миокардита различной степени выраженности. Миокардит проявляется одышкой, сердцебиениями, ощущением перебоев в области сердца, расширением границ, глухостью тонов, нередко аритмиями, диффузными изменениями на ЭКГ (снижение амплитуды зубца Т в нескольких отведениях), нарушениями ритма и проводимости. Характерно также развитие артериальной ги-пертензии. При длительном существовании интоксикации свинцом рано развивается атеросклероз. Наблюдается также нарушение функции половых желез (у мужчин может развиться атрофия яичек и импотенция, у женщин расстраивается менструальный цикл). Диагностика болезней системы крови При внешнем осмотре обращает на себя внимание характерная бледность кожи с сероватым оттенком за счет анемии (в связи со спазмом сосудов и отложением в коже соединений свинца и порфиринов). Лабораторные данные Поражение кроветворной системы является важнейшим проявлением свинцовой интоксикации и характеризуется следующими изменениями общего анализа крови: • гипохромная анемия, обычно умеренно выраженная, уровень гемоглобина обычно редко опускается ниже 80 г/л, однако при тяжелой интоксикации падение уровня гемоглобина может значительным; значительное повышение содержанияретикулоцитов в периферической крови (до 3-8%); • полихроматофилия ибазофильная пунктуация эритроцитов; • появление небольшого количествамишеневидных эритроцитов. Изменений лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов и СОЭ, как правило, нет. Вмиелограмме выявляется резко выраженная гиперплазия красного кроветворного ростка (увеличение количества осо- бенно молодых форм, с появлением в них базофильной зернистости), увеличивается количество обычных и кольцевидных Общий анализ мочи без существенных изменений. С помощью специальных методик выявляется важнейший признак свинцовой интоксикации — значительное увеличение в моче 5-аминолевулиновой кислоты (до 320-800 мкмоль на 1 г креатинина при норме 4-19 мкмоль на 1 г креатинина) и копропорфирина. Важнейшим диагностическим признаком является также обнаружение в моче высокого содержания свинца (более Биохимический анализ крови: характерными признаками являются увеличение содержания в крови железа, общей железосвязывающей способности, ферритина и насыщения железом трансферина. Важнейший диагностический признак свинцовой интоксикации — высокий уровень свинца в крови (более 1.9 мкмоль/л) и увеличение содержания свободного протопорфирина в эритроцитах. При поражении печени отмечается увеличение активности ами-нотрансфераз и содержания билирубина (конъюгированного и неконъ-Следует подчеркнуть, что при развитии гемолитического синдрома развивается преимущественно за счетнеконъюгированного билирубина. Инструментальные исследования ЭКГ выявляет диффузные изменения в миокарде — снижение амплитуды зубца Т, иногда полная сглаженность его в нескольких грудных и стандартных отведениях. выявляет увеличение размеров левого желудочка при тяжелом поражении миокарда. Железонасыщенные анемии УЗИ печени может выявить ее увеличение при развитии токсического гепатита. Диагностика Диагностика железонасыщенной анемии вследствие свинцовой интоксикации осуществляется на основании следующих диагностических критериев: • Контакт со свинцом на работе, в быту. Констатируется с участием профпатолога. • Землисто-серая бледность кожи («свинцовый колорит») и свинцовая кайма на деснах при • Клинические признаки хронической свинцовой интоксикации (поражение нервной, пищеварительной, сердечно-сосудистой систем). Наиболее характерны астено-вегетативный синдром, полиневрит, абдоминальные болевые кризы («свинцовая колика»), упорные запоры, металлический привкус во рту. • Характерные особенности гемограммы типохромная анемия, увеличение количества пунктуация (зернистость) эритроцитов, небольшое количество мишеневидных эритроцитов • Характерные особенностимиелограммы: увеличение количества эритрокариоцитов и кольцевидных сидеробластов. Снижение активностидегидрогеназы 5-аминолевулиновой кислоты в эритроцитах. Норма 233-850 нмоль/с х л. • Снижение количествапротопорфиринов и повышение копропор-фиринов в эритроцитах. Нормальное содержание протопорфирина 270-450 мкмоль/л, копропорфирина - 30-120 нмоль/л. • Повышенное выделение с мочой 5-аминолевулиновой кислоты и свинца. В норме содержание 5-аминолевулиновой кислоты в моче 3.9-19.0 мкмоль/л, свинца — до 1.19 мкмоль/л. • Повышение содержания свинца в крови. В норме содержание свинца в крови до 1.9 мкмоль/л. • Повышение содержания в крови железа, ферритина, насыщения железом Анемию вследствие свинцовой интоксикации необходимо дифференцировать с железодефицитной анемией, врожденной железонасыщенной анемией, острой перемежающейся порфирией, талассемией. Критерии диагностики порфирии и представлены далее в соответствующих главах. Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии, анемии вследствие интоксикации свинцом и врожденной железонасы- щенной анемии представлена в табл. 19. Железонасыщенная анемия лекарственного происхождения анемия лекарственного происхождения (пи-ридоксиндефицитная) связана с нарушением образования порфири-нов и развивается при лечении противотуберкулезными средствами Диагностика болезней системы крови Табл. 19. Дифференциальная диагностика анемии вследствие интоксикации свинцом, железодефицитной анемии и врожденной железонасыщенной анемии
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||