Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
ЖЕЛЕЗОНАСЫЩЕННЫЕ АНЕМИИ Железонасыщенные (сидероахрестические) анемии — это анемии, связанные с нарушением синтеза гема, обусловленные нарушением утилизации, использования (achresia — неиспользование) железа для синтеза гемоглобина, несмотря на нормальное или даже повьпненное содержание железа в эритрокариоцитах — предшественниках эритроцитов. Железонасыщенные анемии бывают наследственными и приобретенными, и связаны с нарушением активности ферментов, участвующих в синтезе прото-порфирина. В связи с этим нарушается синтез гема, образующегося из протопорфирина и Fe2+в эритрокариоцитах. Нарушение синтеза прото-порфирина приводит к тому, что железо не используется для синтеза гема и откладывается в митохондриях эритрокариовдггов (эритробластов), а также в макрофагах костного мозга в виде ферритина. Нарушение синтеза гема обусловливает нарушение образования гемоглобина. В связи с тем, что железо не используется на нужды кроветворения, т. е. не включается в молекулу гема, оно начинает откладываться в различных органах и тканях (печени, поджелудочной железе, миокарде и др.) — развивается гемосидероз внутренних органов. Классификация железонасыщенных анемий (Л. И. Идельсон, 1981; Frenkel, 1992). 1 Врожденные. 1.1 Сцепленные с полом. • реагирующие на лечениепиридоксином; • резистентные к лечению пиридоксином 1 2.Аутосомные 2. Приобретенные. 2.1. Идиопатические. 2.2. Лекарственные (при лечении противотуберкулезными средствами, левомицетином и др.). 2.3. При свинцовой интоксикации. 2.4.Алкогольные. 2.5. Обусловленные некоторыми заболеваниями (ревматоидным артритом, тяжелой хронической почечной недостаточностью, раком, гемобластозами, лимфогранулематозом, лимфомами, миеломой) Врожденные железонасыщенные анемии Врожденные нарушения синтеза порфирина и гема, приводящие к развитию анемии, подразделяются на две под- группы: сцепленные с полом и аутосомные. Первая подгруппа встречается у мужчин, потому что ее наследование сцеплено с Х-хромосо-мой. Вторая подгруппа болезни наследуется аутосомно-рецессивно, она может развиваться и у мужчин и у женщин. Патогенез • Генетически обусловленный дефект - снижение активности фермента 8-аминолевулинатсинтетазы (ключевого фермента первого Железонасыщенные анемии этапа синтеза порфиринов) приводит к нарушению всех последующих этапов порфиринового синтеза и в конечном итоге образования протопорфирина ГХ. • В связи с нарушением образования протопорфирина IX не происходит вовлечение железа в синтез гема, образование гема нарушается, что приводит, естественно, к нарушению образования гемоглобина в эритроцитах, возможно снижение активности фермента гемсинтетазы, обеспечивающей включение Fe2+в прото-порфирин, а также фермента оксидазы копропорфириногена III, что приводит к нарушению последующих этапов образования про-топорфирина IX. • Неиспользуемое для образования гемоглобина железо накапливается в организме и начинает откладываться в органах и тканях (кожа, печень, поджелудочная железа, миокард, яички), т. е. развивается вторичный гемохроматоз. Схема патогенеза врожденной железонасыщенной анемии представлена на рис. 6. Клиническая картина Больные жалуются на общую слабость, снижение работоспособности, повышенную утомляемость, одышку и сердцебиения при физической нагрузке, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами. Указанные субъективные проявления выражены особенно значительно при тяжелой степени анемии. Умеренная ги-похромная анемия выражена уже с детства, далее с увеличением возраста она нарастает. Постепенно появляются жалобы, обусловленные вторичным гемохроматозом — отложением железа в органах и тканях (выраженная одышка, отеки ног при поражении миокарда; жажда и учащенное мочеиспускание при поражении островков и развитии сахарного диабета; половая слабость при поражении яичек; боли в области правого подреберья за счет увеличения печени). При объективном исследовании больных в раннем детстве обнаруживается бледность кожи и видимых слизистых оболочек, однако, с увеличением возраста кожа приобретает темно-серый цвет. По мере развития вторичного гемохроматоза увеличивается печень, при пальпации она достаточно плотна, при длительном течении заболевания увеличивается селезенка. Поражение миокарда в связи с развитием вторичного гемохроматоза характеризуется увеличением размеров сердца (при перкуссии отмечается увеличение преимущественно левой границы сердца), глухостью сердечных тонов, нередко аритмией, негромким систолическим шумом в области верхушки сердца. Поражение миокарда может быть значительно выраженным, что приводит к развитию недостаточности кровообращения (значительно выраженная одышка, отеки на ногах). Поражение яичек может вызвать отставание мальчиков в половом развитии в связи с недостаточной секрецией мужских половых гормонов, при этом формируется евнухоидизм. Отложение железа в Диагностика болезней системы крови Снижение активности фермента 5-аминолевулинатсинтетазы I Нарушение реакции копропорфириноген III "оксидаза -*J протопорфириноген IX Нарушение образования протопорфирина IX Нарушение реакции пропюпорфирин гемсинтетаза I ГЕМ X Нарушение образования НЬ Повышение содержания железа в крови Анемия Вторичный гемохроматоз Кожа Печень Миокард Островки Лангерганса Надпочечники Яички Рис 6 Схема патогенеза врожденной железонасыщенной анемии (анемии, обусловленной нарушением утилизации железа) Примечания * оксидаза обеспечивает превращение копропорфириногена в прото порфириноген IX, активность фермента может быть снижена, ** гемсинтетаза — фермент, обеспечивающий включение железа в молекулу гема Имеются указания на снижение активности гемсиитетазы при железонасыщенных анемиях надпочечниках обусловливает развитие надпочечниковой недостаточности, что проявится значительно выраженной артериальной гапотензией, снижением массы тела, соответствующими лабораторными данными Лабораторные данные Общий анализ крови Исследование периферической крови выявляет снижение содержания гемоглобина, причем, как указывает Л И Идельсон (1985), «в юности анемия в большинстве случаев бывает сравнительно Железонасыщенные анемии небольшой — 80-90 г/л, однако постепенно содержание гемоглобина снижается до 50-60 г/л» Количество эритроцитов снижено, отмечается выраженное снижение цветового показателя, содержание ретикулоцитов обычно нормальное или несколько снижено Количество лейкоцитов и тромбоцитов, как правило, нормальное, лейкоцитарная формула не изменена При исследовании мазка периферической крови характерны гипохромия эритроцитов, анизо-цитоз (встречаются эритроциты как малых, так и крупных и нормальных размеров), пойкилоцитоз, обнаруживаются полихро-матофильные зернистые мишеневидные эритроциты Содержание протопорфирина в эритроцитах снижено Исследование стернального пунктата В пунктате костного мозга обнаруживается гиперплазия красного кроветворного ростка (увеличение количества эритрокариоцитов), выявляется при специальной окраске большое количество кольцевидных — перегруженных железом (оно распо- лагается в митохондриях в виде кольца вокруг ядра эритробласта) Биохимический анализ крови Характерно значительное увеличение содержания в крови железа и ферритина, при поражении печени (вторичный гемохроматоз) повышается содержание в крови билирубина, аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и снижается уровень альбуминов, при поражении поджелудочной железы появляется гипергликемия При развитии надпочечниковой недостаточности снижается содержание натрия, хлоридов, глюкозы, повышается уровень калия Десфераловая проба После внутримышечного введения 500 мг десферала наблюдается значительное увеличение экскреции железа с мочой (до 5-10 мг в сутки при норме 0 6-12 мг/сут) Проба Идельсона /Для диагностики железонасыщенной анемии Л И Идельсон (1981) предлагает пробу, заключающуюся в исследовании биосинтеза пор-фиринов из 6-аминолевулиновой кислоты in vitro К эритроцитам больного в буферной среде добавляют 5-аминолевулиновую кислоту, из которой в течение 4 ч инкубации образуется большое количество пор-фиринов (24-553 мкмоль/л уропорфирина, 2640-6053 мкмоль/л коп-ропорфирина, 277-800 мкмоль/л протопорфирина) Исследование содержания гормонов крови При надпочечниковой недостаточности снижается содержание кор-тизола, при поражении яичек — снижается уровень тестостерона, при развитии сахарного диабета — уменьшается количество С-пеп-тида и инсулина Диагностика болезней системы крови Инструментальные исследования ЭКГ—выявляется снижение амплитуды зубца Т и смещение интервала ST книзу от изолинии в стандартных и грудных отведениях. Эти изменения ЭКГ отражают поражение миокарда, обусловленное миокардиодистрофией (в связи с анемией) и отложением железа в миокард при вторичном гемохроматозе. УЗИ—при вторичном гемохроматозе обнаруживается увеличение размеров печени, сердца. Диагноз Диагностические критерии железонасыщенной анемии: Гипохромная (с низким цветовым показателем) анемия, анизо-цитоз, пойкилоцитоз, отдельные мишеневидные эритроциты Нормальное количество ретикулоцитов в периферической крови. У некоторых больных возможно снижение количества ретикуло-цитов. Высокое содержание сывороточного железа, иногда до 100 мкмоль/л. Нормальная общая железосвязывающая способность сыворотки крови. Высокий процент насыщения железом трансферина, иногда на 100%. Снижение содержания протопорфирина в эритроцитах до 3-9 мкмоль/л (норма 18-90 мкмоль/л). Содержание копропорфирина в эритроцитах часто повышено, а уропорфирина — нормальное. Раздражение красного ростка по данным анализа сгернального пун- увеличение количества и кольцевидных Повышенная экскреция железа с мочой после внутримышечного введения Признаки гемосидероза внутренних органов. Клинические признаки поражения печени, миокарда, аппарата, надпочеч- ников, а также данные биопсии кожи, печени. 10. Пониженное включение радиоактивного железа 59Fe в эритрока-риоциты. 11. Увеличение синтеза порфиринов эритроцитах больного при добавлении к ним б-аминолевулиновой кислоты. 12. Положительный результат лечения анемии пиридоксином или у мужчин при варианте. Дифференциальный диагноз Врожденную железонасыщенную анемию следует дифференцировать с другими видами гипохромной анемии и заболеваниями, сопровождающимися повышенным содержанием в крови железа: • железодефицитной анемией; • железоперераспределительной анемией; • талассемией; 1. 2 7 8. 9. •\>1 Железонасыщенные анемии • анемией вследствие нарушенияпорфиринового обмена при свинцовой интоксикации; • первичнымгемохроматозом; • гршопластической анемией с развитиемгршерсидеринемии; • дисэрит^юпоэтическими анемиями. Чрезвычайно важно дифференцировать врожденные железонасыщенные и железодефицитные анемии (табл. 16) Дифференциальный диагноз железонасыщенной и железоперераспределительной анемии достаточно прост. Критерии диагностики железо-перераспределительной анемии приведены: выше. При железонасыщен-ной анемии уровень сывороточного железа высокий, при железопег^распределительной — нормальный или снижен. Кроме того, при железоперераспределительной анемии всегда имеются признаки хронического инфекционного или неинфекционного воспалительного процесса или опухоли. Дифференциальный диагноз врожденной железонасыщенной анемии и наследственного гемохроматоза становится необходимым, когда при железонасыщенной анемии развивается кожи и внутренних Табл 16 Дифференциально-диагностическиеразличия между врожденной железонасыщенной и железодефицитной анемией
Диагностика болезней системы крови органов. Гемохроматоз — наследственное заболевание, характеризующееся повышением всасывания железа в кишечнике и отложением в органах и тканях железосодержащих пигментов (преимущественно в виде гемосидерина) с развитием фиброза. Основные различия между врожденной железонасыщенной анемией и наследственным гемохро-матозом представлены в табл. 17. Табл. 17. Дифференциально-диагностические различия между железонасыщенной анемией и наследственным гемохроматозом |