Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
Критерии Комментарий Гипохромная анемия с низким цветовым показателем Снижение средней концентрации НЬ в эритроците Гипохромия, микроцитоз, пойкилоцитоз, анизоцитоз эритроцитов (в мазках периферической крови) Уменьшение количества сидеробластов в костном мозге Уменьшение содержания сывороточного железа Увеличение общей железосвязывающей способности сыворотки крови Снижение насыщениятрансферина железом Наличие сидеропенического синдрома Снижение содержания ферритина в сыворотке крови Снижение выведения железа с мочой в дисфераловом тесте Уменьшение и в дальнейшем исчезновение клинических и лабораторных признаков анемии и дефицита железа на фоне лечения железосодержащими препаратами Отражают снижение фонда железа эритрона Отражают уменьшение фонда транспортного железа Отражают снижение тканевого фонда железа Отражают снижение запасов железа (депо) Наиболее важно определение уровня ферритина в крови Критерий отсутствует, если продолжается кровопотеря, или у больного имеется злокачественное новообразование Эхокардиография — при резко выраженной анемии возможны увеличение размеров левого желудочка, гипертрофия межжелудочковой перегородки, снижение фракции выброса. Определение причин и источника кровопотери После установления диагноза хронической железодефицитной анемии врач обязан выяснить причину и источник кровопотери. При этом целесообразно руководствоваться следующими соображениями. У женщин наиболее частой причиной железодефицитной анемии являются мено- и метроррагии. Поэтому совместно с гинекологом необходимо провести клинико-инструментальное обследование с целью диагностики заболеваний, вызывающихгаперполименоррагию: дисфункции яичников, эндометриоза, эндометрита, фибромиомы матки, злокачественных опухолей гениталий. У мужчин, а также у женщин после исключения заболеваний половой сферы следует провести клинико-инструментальное обследование с целью диагностики заболеваний системы органов пищеварения. Обследование должно проводиться чрезвычайно тщательно и детально на всем протяжении пищеварительного тракта («сверху донизу») с использованием эндоскопических (ФЭГДС, колоноскопия, ректороманоскопия) и ультразвуковых методов исследования. Перечень заболеваний органов пищеварения, вызывающих хроническую кро-вопотерю, приведен выше, в разделе «Этиология». Диагностика болезней системы крови У здорового человека кровопотеря через желудочно-кишечный тракт совсем невелика и составляет около 1.5-2 мл в сутки. Такое количество крови не определяется при обычном исследовании кала. Визуально кровотечение из желудочно-кишечного тракта определяется тогда, когда теряется не менее 100-120 мл крови в сутки. В этом случае появляется мелена — черный жидкий (дегтеобразный) стул, если источник кровотечения расположен в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. При кровотечении из нижних отделов толстого кишечника выделяется кровь алого цвета. Для выявления скрытой кровопотери через желудочно-кишечный тракт применяется исследование кала с помощью реакции Грегерсена. Она положительна при кровопотере более 12-20 мл в сутки. Исследование кала на реакцию Грегерсена необходимо проводить несколько раз в различные дни, причем больной не должен в это время есть мясо, рыбу, печень или принимать железосодержащие препараты. Для выявления еще меньших кровопотерь (менее 12-15 мл крови в сутки) используется проба с внутривенным введением больному его собственных эритроцитов, предварительно помеченных радиоактивным хромом 51Сг. После этого собирают раздельно кал в течение 67 суток и определяют его радиоактивность. При наличии кровопотери через желудочно-кишечный тракт в кале обнаруживают радиоактивность, величина которой зависит от степени кровопотери. Метод позволяет выявить кровопотерю в десять раз меньшую, чем выявляемую пробой Грегерсена. После исключения гинекологической патологии, а также заболеваний органов пищеварения проводится выявление других возможных причин кровопотери, т. е. заболеваний других органов и систем — органов мочевыделения и почек, болезней легких, кровотечений в замкнутые полости (в частности, гемосидероза легких), болезней кроветворной системы и геморрагических диатезов (см. раздел «Этиология»). Диагностика этих заболеваний описана в соответствующих главах руководства. Программа обследования больных для выяснения причины и источника кровопотери представлена в табл. 13. Если с помощью эндоскопического, ультразвукового и рентгенологического методов обследования желудочно-кишечного тракта не выявлено патологии, не обнаружена кровопотеря с помощью реакции Грегерсена и пробы с радиоактивным хромом, не выявлены другие причины железодефицитной анемии, необходимо исследовать всасывание железа в кишечнике при помощи радиоактивного железа. Больной принимает внутрь соль радиоактивного железа, а затем в течение нескольких суток производится исследование радиоактивности кала. Считается, что всосалось то количество железа, которое соответствует разнице между величиной радиоактивности принятой внутрь соли железа и общей радиоактивности кала. При нормальном всасывании железа с калом выделяется 20% радиоактивного железа, при дефиците железа этот показатель уменьшается до 10% и ниже, а при нарушении всасывания железа — увеличивается до 40-5 Железодефицитная анемия Табл. 13 Программа обследования больных железодефицитной анемией для выявления причины и источника кровопотери Основные причины и источники кровотечения Основные методы исследования Заболевания, проявляющиеся хроническими маточными кровотечениями Болезни пищеварительной системы и хронические кровопотери через желудочно-кишечный тракт Болезни почек и мочевыводящих путей, проявляющиеся кровопотерями Глонерулонефриты (гематурическая форма, IgA-нефропатия — болезнь Бурже, синдром Гудпасчера) Пиелонефриты (гематурическая форма) Опухоли почек Мочекаменная болезнь Опухоли мочевого пузыря Туберкулез почек и мочевыводящих путей Болезни проявляющиеся кровопотерями Идиопатический легочный гемосидероз Туберкулезлегких Раклегкого Бронхоэктазы Заболевания, проявляющиеся хроническими носовыми кровотечениями Гипертоническая болезнь Болезнь (наследственная геморрагическая телеангиэктазия) Геморрагические диатезы Гинекологическое обследование, УЗИ гениталий Рентгенологическое, эндоскопическое исследование пищевода, желудка, кишечника (ирригоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия при невозможности выполнить колоноскопию), проктологическое исследование УЗИ печени, поджелудочной железы, селезенки Реакция Грегерсена Выявление скрытой кровопотери с помощью меченых 51Сг эритроцитов Общий анализ мочи, проба по Зимницкому и Нечипоренко, анализ мочи на бактериурию (при пиелонефритах), биохимический анализ крови содержание мочевины, креатинина, общего белка и белковых фракций, иммунологический анализ крови, УЗИ почек) УЗИ почек, ангиография почек, КТ почек УЗИ почек, экскреторная урография Цистоскопия, УЗИ мочевого пузыря УЗИ почек, экскреторная урография, исследование мочи на БК Рентгенография и томография легких, определение в мокроте, бронхоальвеолярном лаваже, открытая биопсия легких (при неинформативности остальных методов диагностики) Рентгенография, томография легких, бронхоскопия, анализ промывных вод бронхов и мокроты на БК, постановка туберкулиновых проб Рентгенография, КТ, бронхоскопия, анализ мокроты на атипичные клетки Бронхография Измерение АД, установление зависимости носовых кровотечений от величины АД Анамнез, ЛОР-ОбСледование (риноскопия) Подсчет количества тромбоцитов в периферической крови, исследование адгезивно-агрегационной функции тромбоцитов, коагулограмма_ Диагностика болезней системы крови Следует также помнить о такой причине железодефицитной анемии, как недостаточное употребление железа с пищей. Об этом можно узнать, тщательно проанализировав ежедневный рацион больного. Дифференциальный диагноз Железодефицитную анемию необходимо дифференцировать с другими гипохромными анемиями: железоперераспределительной, же-лезонасыщенной, тиреопривной (при гипофункции щитовидной железы) а также гетерозиготной талассемией. Дифференциальная диагностика железодефицитной анемии с этими анемиями изложена далее в соответствующих разделах. Диагноз тиреопривной анемии поставить несложно, потому что в клинической картине присутствуют симптомы гипотиреоза (зябкость, сонливость, прибавка в весе, пастозность лица и всего тела, сухость и шелушение кожи, снижение температуры тела, запоры, брадикардия, снижение памяти, затрудненная речь в связи с увеличением языка), снижение содержания в крови уровня трийодтиронина, тироксина, нормальное или несколько сниженное содержание железа в крови (возможно уменьшение его всасывания в кишечнике в связи с отечностью слизистой оболочки), повышение количества гемоглобина и эритроцитов на фоне лечения препаратами гормонов щитовидной железы. Тиреоидные гормоны стимулируют эритропоэз и их недостаток в определенной мере объясняет развитие анемии при гипотиреозе. В некоторых случаях (чаще всего при гипотиреозе вследствие аутоиммунного тиреоидита) развивается В12-дефицитная анемия в связи с появлением аутоантител к париетальным клеткам желудка, вырабатывающим внутренний фактор Касла (гастромукопротеин), необходимый для всасывания витамина В1}. ЖЕЛЕЗОПЕРЕРАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЕ АНЕМИИ анемии (анемии при нарушенной реутилизации железа) — это анемии, обусловленные нарушением перемещения железа из депо в плазму крови и далее к эритрокариоци-там. При этом происходит своеобразное перераспределение железа: оно сосредоточено преимущественно в депо — местах хранения железа. Известно, что для нормального гемопоэза организму требуется 25 мг железа в сутки. Из кишечника всасывается всего лишь 1-1.5 мг ежедневно. Остальное количество железа, необходимое для нормального эритропоэза, обеспечивается высокоэффективной повторной реутилизацией железа из разрушающихся эритроцитов. При железоперераспределительных анемиях механизм реутилизации железа нарушается, макрофагальные клетки депо прочно удерживают железо, и оно не может в достаточной мере использоваться для синтеза гемоглобина в эритроцитах. Таким образом, при Железоперераспределительные анемии железоперераспределительной анемии нет истинного дефицита железа в организме, оно накапливается в депо в виде ферритина и гемосиде-рина в клетках макрофагальной системы. Железоперераспределительные анемии занимают второе место по частоте среди всех анемий после железодефицитной анемии и развиваются при следующих заболеваниях: • острые и хроническиеинфекционно-воспалительные заболевания (особенно протекающие с нагноением) легких, почек, мочевыво-дящей системы, органов брюшной полости, костей (остеомиелиты); желчевыводящих путей; • сепсис; • туберкулез различной локализации; • инфекционный эндокардит; • саркоидоз; • хронические лейкозы; • ревматоидный артрит; • серонегативные артриты; • хронический активный гепатит; • онкологические заболевания (при отсутствии явных и скрытых кровотечений, метастазов в костный мозг, гемолиза); • алкогольная болезнь печени; . ИБС. Существует предположение, что при названных заболеваниях клетки макрофагальной системы значительно активируются, что способствует накоплению железа в депо. Диагностические критерии железоперераспределительной анемии: 1. Умеренно гипохромный характер анемии, цветовой показатель снижен. Сравнительно редко наблюдается нормохромная анемия. Падение обычно умеренное (редко ниже 80 г/л), если нет осложнений и злокачественных заболеваний. 2 Нормальный уровень сывороточного железа. Может отмечаться умеренное снижение сывороточного железа. 3 Снижение общейжелезосвязывающей способности сыворотки крови. В ряде случаев общая железосвязывающая способность сыворотки крови может быть нормальной. 4 Повышение содержания ферритина в сыворотке крови. 5 Снижение количества в костном мозге. 6 Наличие клинжо-лабораторньгх признаков активного воспалительного (инфекционного или неинфекционного) процесса, реже — опухолей различной локализации. Наиболее часто встречаются следующие воспалительные заболевания: • инфекционные — активный туберкулез различной локализации; инфекционный эндокардит; нагаоительные заболевания (абсцессы брюшной полости, легких, почек, эмпиема плевры и др.); инфекции мочевыводящих путей; холангит; • неинфекционные — ревматоидный артрит с высокой активностью; активный хронический гепатит. Диагностика болезней системы крови Табл. 14. Программа обследования больных с железоперераспределительной анемией Основные заболевания Основные методы исследования Инфекционно-воспалительные заболевания легких, в том числе нагноительные (бронхоэктазы, абсцессы, эмпиема плевры) Инфекционно-воспалительные заболевания органов брюшной полости(холангиты, обсцессы печени, абсцесс, межпетлевой абсцесс, перитонит, воспалительные процессы в малом тазу) Инфекционно-воспалительные процессы почек и мочевыводящих путей (острые инфекции — апостематозный нефрит, карбункул почки, хронические инфекции — хронический пиелонефрит и ДР) Хронический остеомиелит Инфекционный эндокардит Сепсис Хронический активный Ревматоидный артрит артриты Туберкулез различных локализаций Рентгенологическое и томографическое исследование легких, бронхологическое обследование (бронхография, бронхоскопия) УЗИ органов брюшной полости, лапароскопия, гинекологическое обследование УЗИ почек, нефроурологическое обследование, бактериологический анализ мочи Рентгенография костей Бактериологическое исследование крови, эхокардиография Бактериологическое исследование крови, рентгенологическое исследование легких, гинекологическое обследование, УЗИ органов брюшной полости, почек Изучение функциональных проб печени, сывороточных маркеров вирусов гепатита В, С D, G, иммунологических показателей, определение антител к ядерным антигенам, к гладкомышечным клеткам, печеночно-почечныммикросомам, солюбизированному печеночному антигену, УЗИ печени, бипсия печени Рентгенография суставов, исследование крови на ревматоидный фактор суставов отдела позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений, исследование соскобов слизистой оболочки уретры!, цервикального канала, спермы!, простатического сока на хламидийную инфекцию, анализ крови на ревматоидный фактор Рентгенография и томография легких, исследование мокроты и промывных вод бронхов на БК(при туберкулезе легких), нефро-урологическое исследование с использованием УЗИ, рентгенологических методов, выявление БК в моче (при туберкулезе почек и мочевыводящей системы), обследование у уролога и гинеколога (при урогенитальном туберкулезе) Железоперераспределительныеанемии Табл. 14. Праграммаобследования больных с железоперераспределительной анемией (окончание) Основные заболевания Основные методы исследования Саркоидоз легких Рентгенография легких, томография средостения, компьютерная томография средостения, биопсия периферических лимфоузлов и кожи (в измененных участках), бронхоскопия с чрезбронхиальной биопсией легкого, диагностический брохоальвеолярный лаваж, открытая биопсия легких (при неинформативности других методов исследования) Злокачественные опухоли Полная программа онкологического поиска (с использованием эндоскопических, рентгенологических методов, УЗИ, биопсии) для выявления первичной опухоли или ее метастазов Программа обследования больных для выявления железоперераспределительной анемии представлена в табл. 14. Подробно основные диагностические признаки приведенных в таблице заболеваний указаны в соответствующих главах руководства. Дифференциально-диагностические различия между железодефицитной и железоперераспределительной анемиями представлены в табл. 15. Табл. 15. Дифференциально-диагностическиеразличиямежду 1 железодефицитной и железоперераспределительной анемиями i _ I
|