Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
ретикулоцитов в большом количестве. Анемия резко усиливается после гемолитического и особенно гипопластического криза. Вне криза анемия умеренная, а при легком течении заболевания может отсутствовать. Количество ретикулоцитов возрастает при гемолитическом кризе, при гипопластическом кризе ретикулоцитоз отсутствует. Мик-росфероциты характеризуются уменьшением диаметра (средний диаметр ниже 6-4 мкм), увеличением их толщины и шарообразной формой. Чем тяжелее форма заболевания, тем большее количество микросфероцитов определяется в периферической крови. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное. В период гемолитического криза наблюдается лейкоцитоз и выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево. СОЭ увеличивается только в периоде обострения заболевания, особенно во время гемолитического криза. Общий анализмочи — определяется уробилинурия, а во время гемолитического криза — альбуминурия, микрогематурия. Биохимический анализ крови — повышено содержание билирубина преимущественно за счет неконъюгированного билирубина, во время гемолитического криза возможно повышение активности аланиновой аминотрансферазы, повышение содержания железа. Осмотическая стойкость эритроцитов — отмечается снижение максимальной и минимальной осмотической стойкости эритроцитов. 1 I Диагностика болезней системы крови В норме минимальная стойкость составляет 0.48-0.46%, максимальная — 0.32-0.30% раствора натрия хлорида. При наследственной мик-росфероцитарной анемии гемолиз начинается при более высокой концентрации натрия хлорида. Миелограмма — в стерналъном пунктате определяются характерные признаки гиперплазии красного кроветворного ростка — увеличение количества и ростки не изменены. Продолжительность жизни эритроцитов — отмечается значительное сокращение (по данным теста с радиоактивным хромом). Анализ кала — высокое содержание стеркобилина. ЭКГ — снижение амплитуды зубца Т в нескольких грудных, нередко стандартных отведениях (вследствие миокардиодистрофии). УЗИ органов брюшной полости — увеличение селезенки, камни в желчном пузыре. При длительно существующем микросфероцитозе и частых обострениях возможно увеличение печени (вследствие нарушения оттока и застоя желчи). Рентгенологическое исследование черепа — обнаруживается значительное расширение диплоитического пространства с рисунком в виде «щетки». Признак неспецифический, может наблюдаться и при других видах наследственных гемолитических анемий. Течение Течение заболевания волнообразное с периодическими обострениями и ремиссиями. Продолжительность ремиссий колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет. Обострение заболевания провоцируется психо-эмоциональными стрессовыми ситуациями, тяжелыми физическими нагрузками, вирусными инфекциями и другими факторами. Обострение заболевания характеризуется усилением анемии, желтухи, появлением слабости, иногда болей в животе. При длительном многолетнем течении болезни формируются камни в желчном пузыре. Наиболее тяжелые обострения связаны с гемолитическими кризами (описаны выше). В некоторых случаях обострение заболевания может проявляться в виде кризов с симптомами гипоплазии преимущественно красного кроветворного ростка. Развитие этих кризов объясняется значительным усилением распада эритроцитов на определенном этапе развития заболевания, резким усилением тормозящего влияния селезенки на кроветворение (вторичный ги-перспленизм). В некоторых случаях причиной арегенераторных кризов может быть аллергическая реакция, влияние инфекции, ионизирующей радиации на костный мозг с избирательным угнетением в костном мозге красного кроветворного ростка. Основная симптоматика арегенераторного криза при наследственной сфероцитарной анемии: • резкая слабость, головная боль, обморочные состояния, отсутствие аппетита; Наследственные гемолитические анемии • повышение температуры тела; • нарастающая бледность кожи; • отсутствие желтухи; • увеличение селезенки (но нет динамичного нарастающего увеличения селезенки по сравнению с ее размерами до наступления криза); резкое увеличение выраженности анемии (чаще всегогипохром-ной) с полным отсутствием ретикулоцитов в периферической крови; • отсутствие лейкоцитоза в периферической крови (в отличие от гемолитического криза); преходящаятромбоцитопения; вмиелограмме выявляется сокращение преимущественно красного ростка кроветворения; • арегенераторные кризы при наследстшнноймикросфероцитарной анемии обратимы. Диагноз Диагностические критерии наследственной микросфероцитарной анемии: 1. Клиническая триада: • гемолитическая желтуха (без кожного зуда, с преимущественно неконъюгированной гипербилирубинемией); • спленомегалия; • анемия (обычнонормохромная). 2. Гематологическая триада: • ретикулоцитоз в периферической крови; • микросфероцитоз эритроцитов; • снижение осмотической стойкости эритроцитов. 3. Гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга по данным миелограммы. 4. Повышение содержания железа в крови. 5. Генетические стигмы (соматические аномалии). 6. Укорочение продолжительности жизни и эритроцитов (по данным теста с радиоактивным хромом, выполнение теста не является обязательным). 7. Эффективность спленэктомии. Диагностировать наследственную микросфероцитарную анемию при наличии указанных диагностических критериев несложно. Однако в периоде ремиссии, когда симптоматика заболевания выражена неотчетливо, могут возникать дифференциально-диагностические сложности. Дифференцировать наследственную микросфероцитарную анемию приходится с заболеваниями, проявляющимися желтухой и увеличением селезенки — другими формами гемолитической анемии, хроническим гепатитом, циррозом печени, наследственным пигментным гепатозомЖильбера. Основные диагностические признаки этих заболеваний помещены в соответствующих главах руководства. Диагностика болезней системы крови Наследственный эллиптоцитоз Наследстгенный эллитоцитоз (овалоцитоз) — вариант наследственной гемолитической анемии, обусловленный дефектом белков мембраны эритроцитов, и характеризующийся появлением эритроцитов овальной формы. Заболевание наследуется аутосомно-доминантно. Овальная (эллипсоидная) форма эритроцитов обусловлена дефектом взаимодействия между цитоплазматическими белками, особенно между а- и |3-спектрином, а также спектрином и протеином 4.1. Клиническая и лабораторная симптоматика. Клиническая картина заболевания выражена в различной степени в зависимости от особенностей наследования. И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев (1970) указывают, что у лиц, гетерозиготных по признаку овалоцитоза, имеется лишь бессимптомное течение, в случае гомозиготного носительства клиническая картина развивается. В большинстве случаев ярких клинических проявлений заболевания нет. Диагноз устанавливается на основании обнаружения в периферической крови эритроцитов эллипсоидной (овальной) формы. У отдельных лиц наблюдается развитие гемолитической анемии, желтухи со спленомегалией. При этом в периферической крови обнаруживаются овалоциты, ретикулоциты в большом количестве, в костном мозге выявляется гиперплазия красного кроветворного ростка. В этой ситуации в периферической крови также выявляются эритроциты овальной формы. Таким образом, важнейшим диагностическим признаком наследственного эл-липтощтоза (овалоцитоза) является обнаружение в периферической крови эритроцитов эллипсоидной (овальной) формы (рис. 12). Количество их может составлять до 50% идаже более. Ос- Рис. 12. клинические признаки те же, что и при синдроме гемолиза вообще. Различают следующие формы наследственного эллиптоцитоза: эллиптоцитоз без признаков гемолиза; эллиптоцитоз с гемолитической анемией легкой степени; эллиптоцитоз со спорадическим гемолизом; эллиптоцитоз с хроническим гемолизом; сфероцитарньш эллиптоцитоз (характеризуется гемолитической анемией различной степени выраженности с обнаружением в периферической крови не только эритроцитов овальной формы, но и микросфероцитов);  Эритроцит-эллиптоцит (ова- лоцит) удлиненной овальной формы, без просветления в центре. Наследственные гемолитические анемии • наследственный гемолитическийовалоцитоз с нарушенным эрит-ропоэзом; • наследственныйпиропойкилоцитоз — редкий вариант, наблюдается преимущественно у чернокожих, проявляется в раннем детском возрасте, характеризуется причудливой формой эритроцитов, появлением микросфероцитов, фрагментов эритроцитов. Наследственный стоматоцитоз Наследственный стоматоцитоз (гвдроцитоз) — вариант наследственной гемолитической анемии, характеризующийся появлением в периферической крови эритроцитов-стоматоцитов. Предполагается, что стоматоцитоз обусловлен дефицитом протеина-1 в мембране эритроцитов. Стоматоцшпы — это эритроциты, в центре которых определяется неокрашенный участок линейной формы в виде рта. Заболевание наследуется аутосомно-доминантно. В основе болезни лежит значительное нарушение проницаемости мембраны эритроцитов для ионов и в меньшей степени К+. Это приводит к увеличению содержания в эритроцитах обоих катионов (с более высокой концентрацией натрия), нарушению осмотической резистентности эритроцитов, избыточному поступлению в них воды, набуханию и уменьшению их способности деформироваться. Стоматоциты легко разрушаются в селезенке. У большинства больных выраженных клинических проявлений нет. При тщательном исследовании можно выявить небольшую желтуху, незначительно выраженную спленомегалию, ретикулоцитоз; анемия может отсутствовать или выражена слабо. Усиление гемолиза возможно после вирусных инфекций. Основным диагностическим признаком наследственного стомато-цитоза является обнаружение в периферической крови эритроцитов-стоматоцитов. Приобретенный стоматоцитоз часто наблюдается при злокачественных новообразованиях, злоупотреблении алкоголем. Наследственный В основе развития наследственного ксероцитоза лежит мембранный дефект эритроцитов, приводящий к выходу из эритроцитов калия в большей степени, чем поступление в них натрия. Это нарушение соотношения катионов в эритроцитах приводит к их дегидратации. Такие эритроциты называются ксероцитами, их объем уменьшен, в периферической крови встречаются также Стоматоциты и мишеневид-ные эритроциты. Предполагается, что в основе заболевания лежит дефект протеина-3 в мембране эритроцитов. Заболевание проявляется клиникой умеренно выраженной гемолитической анемии. Гемолитическая анемия, связанная с наследственным отсутствием резус-антигенов Заболевание встречается очень редко — у 1 из 6 млн. человек и характеризуется наследственным отсутствием (болезнь Диагностика болезней системы крови Rh null). Предполагается, что Rh-антигены являются составными структурными компонентами мембраны эритроцитов и поддерживают нормальную структуру мембраны и функцию эритроцитов, принимают участие в регуляции их объема. При отсутствии Rh-антиге-нов в эритроцитах значительно повышается содержание ионов К+, они дегидратируются, изменяется соотношение различных жирных кислот в мембране эритроцитов. При болезни Rh null уменьшено количество антигенов Ss и ii. Течение заболевания благоприятное. Клиническая картина характеризуется неинтенсивным компенсированным гемолизом, нерезко выраженной анемией, незначительно выраженной иктеричностью, увеличением селезенки, появлением в периферической крови стоматоцитов, иногда сфероцитов, снижением осмотической стойкости эритроцитов. Анемии, обусловленные нарушением структуры ЛИПИДОВ мембраны эритроцитов Наследственный Наследственный акантоцитоз — гетерогенная группа наследственных гемолитических анемий, характеризующихся нарушением ли-ПИДОВ мембраны эритроцита и появлением в периферической крови акантоцитов. Акантоцитоз бывает приобретенным (при нейрогенной анорек-сии, гипотиреозе, болезнях печени, дефиците витамина Е и др.) и врожденным. Характерным признаком акантоцитоза является обнаружение в периферической крови акантоцитов — эритроцитов с шипами, колючками на поверхности (acanthus — шип, колючка). Существует несколько вариантов наследственного акантоцитоза. Наследственный акантоцитоз при наследственной абеталипопро-теинемии (синдром Бессена-Корнцвейга). Это заболевание наследуется и характеризуется нарушением всасывания и транспорта ЛИПИДОВ, гемолитической анемией, неврологическими нарушениями и дегенеративными изменениями сетчатки глаз. Патогенез наследственного акантоцитоза при наследственной абе- заключается во врожденном нарушении ного обмена, что выражается в снижении содержания нов (липопротеинов низкой плотности) и фосфолипидов в плазме крови. Это приводит к нарушению соотношения сфингомелинов и лецитинов в мембране эритроцитов, что ведет к изменению их формы и снижению текучести мембраны. Клинические признаки заболевания развиваются вскоре после рождения. Основная симптоматика заболевания следующая: • Срыгивания, рвота, плохой аппетит, диарея; • замедленная прибавка массы тела; • снижение содержания в крови p-JIHnonporenflOB (вплоть до полного отсутствия) и холестерина; 1 Наследственные гемолитические анемии желтушное окрашивание слизистой оболочки тонкого кишечника (при эндоскопическом исследовании); в клетках слизистой 12-перстной кишки определяется повышенное содержание липидов (вьгявляется при гистохимическом исследовании биоптатов), что объясняется отсутствием у больных апопротеина В; стеаторея (в связи смальабсорбцией жира); нервно-мышечные нарушения (снижение сухожильныхрефлексов с последующим полным их исчезновением по мере прогрессиро-вания заболевания; нарушение походки, координации; тремор пальцев вытянутых рук; нарушение речи; прогрессирующая мышечная слабость; признаки задержки психомоторного развития); ухудшение зрения (в связи с дегенеративными изменениями сетчатки обоих глаз), причем в начале пациент плохо видит вечером и ночью (синдром «куриной слепоты»), в дальнейшем может наступить полная слепота. Нарушение зрения в значительной степени обусловлено нарушением всасывания жирорастворимого витамина А; симптомы кровоточивости (в связи с нарушением всасывания жирорастворимого витамина К); размеры печени, селезенки, лимфоузлов у большинства больных нормальные; основной диагностический синдром нормохромная анемия с появлением в крови большого количества акантоцитов (см.рис. 13) ирети-кулоцитовв сочетании срезким снижением или отсутствием р-ли-попротеинов и гипохолестеринемией. Содержание гемоглобина в крови может падать до 45-90 г/л, количество акантоцитов может составлять 50-80% (иногда до 95%) всех эритроцитов. Количество лейкоцитов и тромбоцитов в периферической крови обычно нормальное; гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга (по данным миелограммы). Наследственный аканто-цитоз при семейной гипобе-талипопротеинемии. При этом заболевании степень нарушений липидного обмена различна у и гомозиготов. У гомозиго- тов нарушения липидного обмена такие же, как при абеталипопротеинемии. У ге-терозиготов содержание в плазме липидов снижено или нормальное, триглице-РИДОВ — снижено, количество жирных кислот — нормальное.  Рис. 13. Эритроцит-акантоцит (с характерными шипами). Шипы-выпячивания расположены на разных расстояниях друг от друга по всех поверхности эритроцита. Просветление в центре эритроцита сохранено. L Диагностика болезней системы крови Содержание р-липопротеинов (липопротеинов низкой плотности) снижено. У гетерозиготов синдрома мальабсорбции жира нет, а у гомозиготов - нарушено образование хиломикронов. Течение заболевания вполне благоприятное, выраженных неврологических нарушений и клиники явного гемолиза нет. Основными диагностическими признаками болезни являются снижение содержания в крови р-липопротеинов (ЛНП) и акантоцитоз. Наследственный акантоцитоз с неврологическими нарушениями и нормальным содержанием в кровилипопротеинов. Заболевание редкое, наследуется доминантно. Характерны неврологические нарушения (нервные тики, гримасы, непроизвольные подергивания мышц рук и ног, постепенно развивающееся слабоумие); нормальные показатели содержания в крови холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, |3-и а-липопротеинов; отсутствие анемии, нормальное количество лейкоцитов и тромбоцитов; наличие акантоцитов в периферической крови (0.2-11% всего количества эритроцитов). Анемия, обусловленная дефицитом фермента лецитинхолестершнацилтрансферазы Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно. В основе заболевания лежит мутация гена, ответственного за синтез фермента лецитинхолестеринацилтрансферазы (ген расположен в области 16 хромосомы). Вследствие этого в крови увеличивается содержание неэстерифицированного холестерина и фосфатидилхолина и резко уменьшается содержание эфиров холестерина. В мембране эритроцитов увеличивается содержание холестерина и фосфатидилхолина, свободный (неэстерифицированный) холестерин накапливается также в различных органах и тканях (почки, печень, роговица, артерии). Течение заболевания долгое время остается бессимптомным. Однако уже в раннем детском возрасте отмечается снижение зрения в связи с помутнением роговицы. Постепенно развивается нормох-ромная анемия с увеличенным количеством ретикулоцитов в периферической крови, снижением осмотической стойкости эритроцитов. Повышенного разрушения эритроцитов в селезенке нет. Характерными признаками заболевания являются протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия. С течением времени эти изменения прогрессивно нарастают, постепенно развивается хроническая почечная недостаточность. Основными диагностическими признаками заболевания являются: • гемолитическая анемия легкой степени; помутнение роговицы; поражение почек (протеинурия, цилиндрурия); • гиперхолестеринемия; раннее развитие атеросклероза; • снижение активности фермента лецитинхолестеринацилтранс-феразы. Наследственные гемолитические анемии Анемия, обусловленная увеличением содержания в эритроцитарной мембране фосфатидилхолина (лецитина) Заболевание наследуется аутосомно-доминантно и характеризуется нарушением соотношения фосфолипидов в мембране эритроцитов: увеличением содержания фосфатидилхолина (лецитина) и уменьшением - фосфатидилэтаноламина. Указанный дефект приводит к увеличению проницаемости мембраны эритроцитов для катионов Na+ и К+, уменьшению их содержания в мембране эритроцитов и укорочению продолжительности их жизни. Эритроциты разрушаются в селезенке. Основными признаками заболевания являются: • неинтенсивная желтуха (может появиться уже в периоденоворож-денности, в более старшем возрасте возможна только небольшая иктеричностькожи); незначительное увеличение печени и селезенки; признаки холецистита; анемия (непостоянная и нерезко выраженная); • ретикулоцитоз; • снижение осмотической стойкости эритроцитов; единичные • гипербилирубинемия с преобладанием неконъюгированного билирубина. |