Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
Гемолитическая анемия, обусловленная повреждением мелких сосудов Причины гемолитической анемии, обусловленной повреждением мелких сосудов (микроангиопатический гемолиз) приведены в табл. 40. При данных патологических состояниях фрагментация эритроцитов и гемолиз обусловлены депозитами фибрина или первичным повреждением сосудов вследствие тяжелой гилертензии и вазоконстрикции. Гемолитико-уремический синдром Гемолитико-уремический синдром (синдром Гассера) был впервые описан Gasser и соавт. в 1955 г. и был охарактеризован как фатальное сочетание острой внутрисосудистой гемолитической анемии и почечной недостаточности у новорожденных и детей раннего возраста. Приобретенные гемолитические анемии Эти же авторы первыми обнаружили при этом синдроме фрагменти-рованные эритроциты. В настоящее время принято считать, что гемолитико-уремический синдром характеризуется сочетанием микроангиопатической гемолитической анемии, тромбоцитопении и острой почечной недостаточности. Гемолитико-уремический синдром в 45-60% случаев заканчивается летально. Около 70-80% всех случаев гемолитико-уремического синдрома наблюдается у детей первых 3 лет жизни обычно во время кишечных или респираторных инфекций. Достаточно часто развитие гемолитико-уремического синдрома связано с рядом предшествующих заболеваний: системными васкулитами, гломерулонефритом, неблагоприятно протекающей беременностью и родами, обширными операциями, приемом гормональных контрацептивов. Несмотря на многообразие этиологических факторов, существуют определенные общие патогенетические закономерности развития ге-молитико-уремического синдрома. Этиологические факторы повреждают эндотелиальные клетки, причем микроорганизмы, бактериальные токсины, вирусы непосредственно вызывают деструкцию эндотелия. Кроме того, огромную роль в повреждении эндотелия играют полиморфноядерные (сегментоядерные) нейтрофилы. Они выделяют большое количество протеолитических ферментов, свободных кислородныхрадикалов, интерлейкин-1, фактор некроза опухоли. Продукцию этих агентов стимулирует интерлейкин-8. Далее в повышенном количестве образуется фактор активации тромбоцитов, повышающий их агрегацию, развиваются процессы внутрисосудистого свертывания в капиллярах и различных органов, в клубоч- ках почек откладывается фибрин, препятствующий току крови. Эритроциты, контактируя с отложениями фибрина, подвергаются фрагментации. Значительную роль играет также вторично развивающееся снижение активности фибринолиза. Определенное патогенетическое значение имеет также выделение при гемолизе эритроцитов веществ, усиливаю- щих процесс внутрисосудистого свертывания крови. Установлена также активация рецепторов ИаДПЬтромбоцитарной мембраны, что способствует повышению агрегации тромбоцитов. В настоящее время принято выделять следующие формы гемолитико-уремического синдрома: классическую, постинфекционную, врожденную и спорадическую форму взрослых. Классическая форма Классическая форма развивается преимущественно у новорожденных и детей раннего возраста, реже — у подростков, наиболее часто поражаемый возраст — два года. Нередко заболевание начинается с продромального периода, который характеризуется лихорадкой перемежающегося типа с высокой температурой тела. Продромальныйпериод может продолжаться около 2-7 дней, в конце этого периода уже начинается снижение диуреза. В развернутом Диагностика болезней системы крови периоде основными являются три клинических синдрома: острая почечная недостаточность, микроангиопатическая гемолитическая анемия, свертывание крови с боцитопенией потребления. В периоде выраженных клинических проявлений кожа больного имеет желтушно-бледную окраску, развивается геморрагический синдром, проявляющийся петехиальными или обширными кровоизлияниями в коже, носовыми кровотечениями. Характерна пастозность лица. Олигоанурическш стадия острой почечной недостаточности характеризуется резким снижением диуреза вплоть до олигоанурии. Больных беспокоит тошнота, часто бывает рвота, нередко отмечаются интенсивные головные боли, имеет место выраженная диарея. Характерно отсутствие отеков в стадии острой почечной недо- статочности, что объясняется потерей большого количества жидкости со стулом и путем перспирации. В олигоанурической стадии могут наблюдаться выраженные изменения со стороны центральной нервной системы и легких. Нарушение функции центральной нервной системы проявляется судорогами, ригидностью мышц затылка, возможна полная потеря сознания. Изменения сердечно-сосудистой системы характеризуются тахикардией, нередко аритмией, приглушенностью тонов сердца, расширением левой его границы, стойким повышением артериального давления через 3-4дня от начала периода развернутой клинической симптоматики. Может развиваться фибринозный перикардит, проявляющийся шумом трения перикарда, реже наблюдается экссудативныйперикардит. В связи со поражением миокарда и артериальной возможно развитие недостаточности кровообращения. Изменения со стороны дыхательной системы характеризуются нарастающей одышкой, появлением жесткого дыхания и мелкопузырчатых хрипов преимущественно в нижних отделах легких. Указанные изменения обусловлены развитием отека легких (вначале ального, затем альвеолярного), который можно подтвердить рентгенологически (затемнение прикорневой зоны легких в виде бабочки). Увеличение печени и селезенки не характерно. В полиурической стадии острой почечной недостаточности постепенно увеличивается диурез, уменьшается выраженность лабораторных проявлений ОПН, в первую очередь гиперкалиемии. В полиури-ческой стадии возможно появление симптомов обезвоживания. Подробно клиническую симптоматику острой почечной недостаточности см. в соответствующей главе. Лабораторные данные Общий анализкрови. Характерными проявлениями гемолитико-уре-синдрома являются выраженная анемия характера с и появлением в мазке периферической крови большого количества фрагментированных эритроцитов Приобретенные гемолитические анемии (шизоцитов) в виде полумесяца, шлема и т. д. Наблюдается также лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до появления даже единичных Очень редко бывает лейкопения. Характерно развитие тромбоцитопе-нии. Биохимический анализ крови — характерно увеличение содержания неконъюгированного билирубина, креатинина, мочевины, появление свободного гемоглобина, снижение уровня гаптоглобина, альбумина, повышение — калия. Коагулограмма меняется в зависимости от фазы ДВС-синдрома. Гиперкоагуляционная фаза характеризуется укорочением времени свертывания и времени увеличением степени теста. В фазу гапокоагуляции наблюдается тромбоцитопения потребления, удлинение времени свертывания и времени рекальцификации, снижение содержания фибриногена, протромбина. В любой фазе ДВС- синдрома в крови обнаруживаются продукты деградации фибрина. Анализ мочи — характерно появление протеинурии, макро- или микрогематурии, фибрина (в виде слизистых комочков розового цвета величиной от кукурузного зернышка до лесного ореха), кроме того, в моче обнаруживается гемоглобин. Постинфекционная форма Постинфекционная форма гемолитико-уремического синдрома чаще всего вызывается Shigella dysenteriae, Streptococcus pneumoniae, Salmonella typhi, E. соИицр. бактериями. У отдельных больных гемолитико-уремический синдром может развиваться под влиянием риккетсий, вирусов. Течение гемолитико-уремического синдрома на фоне кишечных инфекций менее тяжелое, чем на фоне вирусной инфекции вероятно потому, что диарея при ■ кишечной инфекции выполняет роль своеобразного компенсаторно- приспособительного диализа. В патогенезе постинфекционной формы гемолитико-уремического синдрома большое значение имеют бактериальные токсины, которые вызывают внутрисосудистую коагуляцию, повреждают эритроциты и обнажают антигены эритроцитов, тромбоцитов, эндотелиоцитов. В настоящее время хорошо изучен механизм развития гемолитико-уремического синдрома, обусловленного пневмококком. Str. pneumoniae выделяет токсин нейраминидазу. Это гидролитический фермент, который отщепляет кислоту с поверхности мембраны эритроцитов, тромбоцитов и эндотелиальных клеток. Это приводит к экспрессии скрытого антигена на), с которым связываются антитела класса присутствующие в плазме крови здоровых детей старше 6 мес. и у взрослых (А. В. Панков, 1997). Teung и соавт. (1988) обнаружили в сыворотке крови больных гемолитико-уремическим синдромом цитотоксические антитела к эндотелиальным клеткам. Взаимодействие T-F-антигенов и антител к ним на поверхности клеток вызывает агглютинацию эритроцитов и а Диагностика болезней системы крови гемолиз, агрегацию тромбоцитов с последующей тромбоцитопенией потребления, поражение эндотелия капилляров клубочков почек с нарушением функции и развитием острой почечной недостаточности. Если гемолитико-уремический синдром возникает на фоне кишечной инфекции, вызванной Е. colt и S. dysenterie, то основными токсинами, повреждающими эндотелиальные клетки, являются шигаподоб-ные токсины — веротоксин Е. coli и шигатоксин S. dysenteriae. Эти токсины являются одновременно и гщготоксинами и нейротоксинами. Шигатоксин и шигаподобный токсин содержат субъединицу А с молекулярной массой 32 ООО дальтон и 5 субъединиц В с молекулярной массой 7 700 дальтон. Установлено, что токсичность ншгаподобныхтоксинов зависит от способности проникать в клетку-мишень через клеточный гликоли-пидный рецептор (GB3). У больных с гемолитико-уремическим синдромом уровень GB3 значительно ниже по сравнению со здоровыми людьми (А. В. Папаян, Е. А. Панков, 1997). Для также существуют специальные высокочувствительные рецепторы на поверхности мембраны эритроцитов и эндотелиоцитов. Клинические проявления постинфекционной формы гемолитико-уремического синдрома сходны с классической формой. Врожденные и семейные формы Описаны врожденные формы гемолитико-уремического синдрома, передающиеся аутосомно-рецессивным или аутосомно-доми-нантным путями (Merrill и соавт., 1985). Заболевание возникает у детей раннего возраста, протекает более благоприятно, однако значительное нарушение функции почек значительно омрачает проноз. Описаны также семейные формы гемолитико-уремического синдрома. К развитию семейной формы заболевания предрасполагают два обстоятельства: снижение продукции простациклина эндотелиальны-ми клетками и наследственная аномалия в системе комплемента, в частности продукция ми обусловливает склонность сосудов к спазмирова- нию и гиперагрегации тромбоцитов. Снижение продукции СЗ-ком-понена комплемента сопровождается повышением продукции моноцитами что в свою очередь повышает синтез эндотелием прокоагулянтных веществ и способствует внутрисосудис-свертыванию крови. Клиническая симптоматика врожденной и семейной форм гемолитико-уремического синдрома соответствует классической форме и включает синдром гемолитической анемии, острую почечную недостаточность и свертывание крови. Спорадическая форма взрослых Lee (1993) относит к спорадическим формам гемолитико-уреми-ческого синдрома у взрослых те случаи заболевания, которые Приобретенные гемолитические анемии ются при нормальной беременности, при аутоиммунных заболеваниях, радиационных нефритах, трансплантации костного мозга (у 10% больных), а также в связи с инфекционными заболеваниями. Течение гемолитико-уремического синдрома у взрослых может быть драматичным. Отмечается выраженная бледность кожи с желтушным оттенком, характерны боли в животе, рвота, появление темно-красной или черной мочи. Наступает олигурия, у многих больных — анурия. Возможно развитие тяжелого геморрагического синдрома (в ги-покоагуляционной фазе - ДВС-синдрома с тромбоцитопенией потребления) с петехиальными или обширными кровоизлияниями в кожу, а иногда с кровотечениями из заднего прохода в связи с некротическими изменениями слизистой оболочки нисходящего отдела толстой кишки. У многих больных развивается типичная клиника перитонита. Возможно увеличение печени, селезенка практически никогда не увеличивается. Может наблюдаться тяжелое поражение нервной системы с потерей сознания, судорогами, парезами. Лабораторные данные идентичны описаным выше в разделе «Классическая форма». Диагностические критерии Диагностика гемолитико-уремического синдрома облегчается при использовании следующих диагностических критериев: 1. анемия с и наличием - эритроцитов (шизоцитов) в виде полумесяца, шлема, треугольника и т. д. (типично обнаружение в мазке периферической крови более 4% типичных фрагментированных эритроцитов). Обнаружение в сыворотке крови свободного гемоглобина (свыше 100 мг/л) и повышенного уровня неконъюгированного билирубина. Развитие острой почечной недостаточности (олигоанурия + лабораторные признаки ОПН). Обнаружение в моче комочков фибрина. Наличие ДВС-синдрома (патогномоничный лабораторный признак ДВС-синдрома — обнаружение в крови продуктов деградации фибрина). Развитие тромбоцитопении потребления и геморрагического синдрома (обычно наблюдается в терминальном периоде гемолитико- уремического синдрома). Отрицательная прямая и непрямая реакции Кумбса. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (синдром Мош-ковица) — редкое заболевание, характеризующееся микроангиопа-тической гемолитической анемией, диссеминированным тромбозом в системе микроциркуляции, пурпурой и кли- ническими признаками поражения почек и других органов. Заболевание впервые описала в 1925 г. американский врач Мошковиц (Moschcowitz), оно чаще встречается у женщин в возрасте 20-40 лет. Диагностика болезней системы крови Этиология заболевания неизвестна. Иногда развитию синдрома Мошковиц предшествуют инфекции, вакцинации, прием лекарственных препаратов. Описаны случаи развития синдрома Мошковиц на фоне аутоиммунных заболеваний и системных васкулитов. Большую роль в развитии синдрома Мошковиц отводят генетическим факторам. С учетом возможной роли этиологических факторов предлагают различать идиопатическую, наследственную, инфекционную и токсическую формы заболевания. Патогенез синдрома Мошковиц сложен. В развитии заболевания принимают участие следующие факторы: повреждениеэндотелиальных клеток; нарушение баланса междугфостагландинами: тромбоксаном Aj и простациклином; • наличие в плазме больных фактора агрегации тромбоцитов; • гиперпродуштиямультимеров фактораВиллебранда. Повреждение эндотелиальных клеток. Повреждению эндотелиоцитов придается большое значение в развитии синдрома Мошковиц. Наряду с этим обнаруживается субэндо-телиальное отложение гаалиноподобных белков. Эти факторы затрудняют кровоток и способствуют фрагментации эритроцитов, а также развитию тромбозов. Нарушение баланса между простациклином и тромбоксаном. В эндотелии сосудов из кислоты синтезируется стациклин, ингабирующий агрегацию тромбоцитов и вызывающий вазодилатацию. В тромбоцитах из арахидоновой кислоты синтезируется простагландинтромбоксан, обладающий эффектом, противоположным эффекту простжгяклина — он активирует агрегацию тромбоцитов и вызывает спазм сосудов. В норме существует оптимальное соотношение этих простагландинов. При тромботической тромбоци-пурпуре Мошковиц этот баланс нарушается в сторону выраженного преобладания что приводит к повышению агрегации тромбоцитов и спазмированию сосудов. Не исключается также наследстшнньпй дефект синтеза эндотелием простациклина. Наличие в плазме крови больных фактора активации тромбоцитов. При синдроме Мошковиц обнаружено высокое содержание в плазме крови больных фактора, повышающего агрегацию тромбоцитов (ФАТ). О существовании ФАТ в плазме крови больных говорит тот факт, что добавление плазмы больных к отмытым донорским тромбоцитам вызывает их агрегацию. Молекулярная масса ФАТ около 1 ООО ООО дальтон, плазмаферез способствует удалению ФАТ из крови больных и улучшению их состояния. Гиперпродукция большихмультимеров фактора Виллебранда. Фактор Виллебранда (vWF) является субъединицей антигемофильного фактора VIII, он участвует во взаимодействии между тромбоцитами и стенкой сосуда. Синтез vWF осуществляется эндотелиальными клетками и мегакариоцитами. vWF является высокомолекулярным белком, Приобретенные гемолитические анемии состоящим из олигомеров с молекулярной массой 500-1200 килодальтон. vWF присутствует в эндотелиоцитах, тромбоцитах и плазме и обеспечивает сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, взаимодействуя с рецепторами GPIb и GPIIb/Шана тромбоцитарной мембране. При тромботическойтромбоцитопенической пурпуре Мошковиц выявлена гиперпродукция больших мультимеров фактора Виллебран-да, что повышает адгезию тромбоцитов к сосудистой стенке и чувствительность тромбоцитов к фактору агрегации тромбоцитов (рис. 22). В норме большие мультимеры vWF синтезируются эндотелиальны-ми клетками и превращаются в плазме в мультимеры нормальных размеров. Эта трансформация происходит, вероятно, под влиянием недостаточно изученной полимеразной системы или посредством |