Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
1. Наследственный характер гемолитической анемии и принадлежность больных к определенной этнической группе (жители Африки, Средиземноморья, Греции, Средней Азии). 2. Наличие нормохромной анемии с ретикулоцитозом, нормоблас-тозом, замедлением СОЭ. Диагностика болезней системы крови 3. Обнаружение в периферической крови серповидных эритроцитов (дрепаноцитов). Для выявления серповидных эритроцитов применяются проба с натрия и исследование крови после наложения жгута на палец. 4. Желтуха с неконъюгированной гипербилирубинемией*. 5. Клинические проявления рецидивирующих поражений легких, почек, миокарда, нервной системы, язв желудка*. 6. Развитие гемолитических, апластических, тромботических, сек-вестрационных, абдоминальных кризов*. 7. Повышение осмотической стойкости эритроцитов. 8. Выявление HbS с помощью электрофореза гемоглобина. Дифференциальная диагностика серповидно-клеточной анемии при выраженной клинической симптоматике может оказаться сложной. Болевые абдоминальные кризы требуют дифференциальной диагностики с острыми заболеваниями органов брюшной полости («острым животом»), в первую очередь с прободной язвой желудка, острым панкреатитом, острым холециститом, острым аппендицитом; острый грудной синдром необходимо дифференцировать с бактериальной пневмонией, спонтанным пневмотораксом, фибринозным и экссудативным плевритом. Симптоматика этих заболеваний представлена в соответствующих главах руководства. Разнообразные клинические проявления поражения различных внутренних органов и нервной системы требуют проводить дифференциальную диагностику серповидно-клеточной анемии с системными заболеваниями соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.), системными При поражении костей приходится исключать остеомиелит, туберкулезное поражение. Серповидно-клеточную анемию необходимо также дифференцировать с другими формами гемолитической анемии. При проведении дифференциального диагноза прежде всего следует принимать во внимание два кардинальных признака серповидно-клеточной анемии — серповидную форму эритроцитов и выявление HbS при электрофорезе гемоглобина. Течение Гомозиготные формы серповидно-клеточной анемии протекают тяжело, и смерть обычно наступает в раннем детском возрасте. Однако некоторые больные доживают до зрелого возраста. Сочетание серповидно-клеточной анемии и р -талассемии Клиническая картина сочетания серповидно-клеточной анемии (гемоглобинопатии S) и р-талассемии характеризуется умеренной анемией и другими описанными выше симптомами серповидно-клеточной анемии, но значительно менее выраженными. В целом течение заболевание нетяжелое. * Характерны для гомозиготной формы серповидно-клеточной анемии. Наследственные гемолитические анемии Анализ периферической крови выявляет умеренную микроцитар-ную анемию, серповидные эритроциты, повышенное количество ретикулоцитов. Электрофорез гемоглобина обнаруживает наличие HbAj (> 3%) и HbS, а также нередко повышенное содержание HbF (> 1.5%). Другие гемоглобинопатии Гемоглобинопатия С Гемоглобинопатия С характеризуется появлением гемоглобина С, в котором шестая молекула глутаминовой кислоты заменена на лизин. Гетерозиготная форма гемоглобинопатии С не дает клинических проявлений. Гомозиготная форма заболевания характеризуется нерезко выраженной желтухой с увеличением содержания в крови неконъюгиро- ванного билирубина, увеличением селезенки, анемией легкой или средней степени тяжести в сочетании с ретикулоцито-зом, появлением в периферической крови мишеневид-ных эритроцитов. Основным методом диагностики является определение НЬС с помощью электрофореза гемоглобина. Рис. 19. Кристаллы! гемотаоббшаа Сше- Нередко кристаллы ге-стиугольной или ромбовидной моглобина С выявляются в формы в эритроците. Иногда эритроцитах при микроско-эритроциты бывают непра- пии мазка периферической вильной формы. крови (рис. 19). Гемоглобинопатия S-C Гемоглобинопатия S-C характеризуется сочетанием серповидно-клеточной анемии и гемоглобинопатии С. Клиническое течение заболевания соответствует симптоматике гемоглобинопатии С, но значительно менее выраженное, нередко количество гемоглобина и эритроцитов остается нормальным. Однако у некоторых больных наблюдаются макрогематурия и асептический некроз головки бедренной кости. В мазках периферической крови обнаруживаются мишеневид-ные и серповидные эритроциты. Гемоглобинопатия D Гемоглобинопатия D характеризуется появлением гемоглобина D, который имеет такую же электрофоретическую подвижность, что и гемоглобин S, но отличается от него биохимическими и физическими свойствами. Существует много разновидностей гемоглобина D в зависимости от местности, у жителей которой он выяв  Диагностика болезней системы крови лен (например, HbDIran а2Р222 ™у»™и«™ сзамещением в цепи |3 22-й глутаминовой кислоты на глицин, HbDPunjaba2P2121 глу->глицин с заменой в цепи |3 121-й глутаминовой кислоты на глицин и множество других). Все варианты гемоглобинопатии D не сопровождаются появлением серповидный эритроцитов. Гетерозиготные формы гемоглобинопатии D не проявляются клинически, а при гомозиготных формах имеет место умеренная гемолитическая анемия и спленомегалия. Диагноз верифицируется с помощью электрофореза гемоглобина. Гемоглобинопатия Г Гемоглобинопатия Е характеризуется появлением гемоглобина Е, в котором в Р-цепи 26-я глутаминовая кислота заменена лизином (HbE а2р226 п^™). Чаще всего встречается у жителей Юго-Восточной Азии и у представителей черной расы. Гомозиготная форма заболевания проявляется умеренной гипох-ромной гемолитической анемией, микроцитозом, наличием в периферической крови большого количества мишеневидных клеток, спленомегалией. При гетерозиготных формах болезни анемии нет, но обнаруживаются мишеневидные эритроциты. Диагноз верифицируется с помощью электрофореза гемоглобина, при этом НЬЕ составляет примерно 30%, а НЬА— 70%. Гемоглобинопатия М Гемоглобинопатия М характеризуется появлением гемоглобина М, к которому относятся 5 аномальных гемоглобинов. Их характерной особенностью является окисление железа гема до трехвалентной формы, обусловленное нарушением аминокислотного состава (заменой аминокислот) в |3- или a-цепях. При гемоглобинопатии М развивается метгемоглобинемия, нарушается способность эритроцитов переносить кислород. Характерной клинической особенностью гемоглобинопатии М являются цианоз и умеренная полицитемия. Цианоз может быть достаточно выраженным и требует дифференциальной диагностики с врожденными пороками сердца «синего» типа. Синдром гемолиза выражен незначительно. В миелограмме отмечается гиперплазия красного кроветворного ростка. Диагноз заболевания верифицируется с помощью электрофореза гемоглобина. Описаны также более 20 видов гемоглобинопатии, характеризующихся повышенным сродством гемоглобина к кислороду и, следовательно, затрудненной отдачей кислорода тканям, и 6 вариантов гемоглобинопатии с выраженным снижением сродства к кислороду. Эти варианты гемоглобинопатии характеризуются выраженным цианозом, эритроцитозом.гиперплазиейкрасногокроветворногоростка Приобретенные гемолитические анемии ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ К приобретенным гемолитическим анемиям относятся: иммунные гемолитические анемии; ночная лекарственные гемолитические анемии; травматические имикроангиопатические гемолитические анемии; анемии, обусловленные влиянием гемолитических ядов, химических веществ, бактериальных токсинов. Иммунные гемолитические анемии Иммунные гемолитические анемии — это группа гемолитических анемий, обусловленная разрушением эритроцитов больного под влиянием иммунных механизмов. Л. И. Идельсон (1979) выделяет следующие варианты иммунных гемолитических анемий: • изоиммунные гемолитические анемии — связаны сизоантителами против групповых факторов эритроцитов. Этот вариант анемии развивается тогда, когда антитела к эритроцитам попадают в организм плода из крови матери (гемолитическая болезнь плода или НЗак 240 Гемолитические анемии, обусловленные нестабильными гемоглобинами Нестабильные гемоглобины характеризуются заменой аминокислот в а- или р-цепях, что приводит к молекулярной нестабильности гемоглобина, изменению его физико-химических свойств и преципитации гемоглобина в эритроцитах. Эти процессы ведут также к нарушению свойств мембраны эритроцитов и их разрушению. Продолжительность жизни эритроцитов сокращается. В настоящее время известно около 50 вариантов нестабильного гемоглобина. Эти варианты получили название по имени городов, у жителей которых они были обнаружены (HbKoln, HbMoscaun т. д.). Клиническая картина заболевания начинает проявляться достаточно быстро (через 3-6 мес.) после рождения и характеризуется развитием желтухи, анемии различной степени выраженности с ретикулоцитозом, спленомегалией, гиперплазией красного кроветворного ростка (по данным анализа стернального пунктата), неконъюгарованной гипер-билирубинемией, уробилирубинурией. Для верификации диагноза используются следующие методы: выявление аномальныхгемоглобинов спомощъю электрофореза гемоглобина, аномальный гемоглобин может составлять 30-40% от общего количества гемоглобина; • выявлениевнутриэритроцитарных телец Гейнца (классический признак заболевания, рис. 14) после инкубации цельной крови с ацетилфенилгидразином и окрашивания кристаллическим фиолетовым. Диагностика болезней системы крови новорожденного), а также при переливании эритроцитов, несовместимых по системе АВО или резус (в этом случае эритроциты донора разрушаются антителами реципиента); • трансиммунные гемолитические анемии —обусловленны тем, что антиэритроцитарные антитела матери, страдающей аутоиммунной гемолитической анемией, проникают через плаценту в кровь ребенка и разрушают его эритроциты; • гетероиммунные(гаптеновые) гемолитические анемии — чаще всего обусловлены приемом лекарственных веществ, реже — влиянием вирусов. В однихслучаяхлекарственное вещество (пенитгиллинь1,це-фалоспорины) фиксируются на поверхности эритроцитов, образуются антитела класса IgG к лекарственному веществу, которые далее взаимодействуют с лекарственным препаратом, при этом происхо-дитвнесосудислъШгемолизбезучастиякомплемента.Вдругихслучаях (например, прием фенацетина, ПАСК, сульфаниламидов, хлор-промазина и др.) образуются антитела класса IgG или далее формируются циркулирующие иммунные комплексы, которые связываются с Fc-рецепторами эритроцитов и вызывают их гемолиз после фиксации комплемента. Придлительном приеме а-метилдоггы (до- могут происходить модификация антигенного состава клеточной мембраны эритроцитов и образование антиэритроцитарньгх антител с последующим разрушением эритроцитов; • аутоиммунные гемолитические анемии. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного обсуждаются в литературе по педиатрии. Аутоиммунные гемолитические анемии Аутоиммунные гемолитические анемии — это анемии, обусловленные образованием аутоантител, направленных против поверхностных антигенов аутологичных эритроцитов. Распространенность аутоиммунных гемолитических анемий — 1:500 000 населения. Классификация В зависимости от этиологии различают идиопатические (с неизвестной этиологией) и симптоматические (возникают на фоне различных заболеваний). Кроме того, аутоиммунные гемолитические анемии классифицируются в зависимости от вида антиэритроцитарных антител (серологические варианты) и типа гемолиза. I. Этиологические варианты. 1. Идиопатическая. 2. Симптоматическая: при остром 2.2 при хроюмескихлимфопролиферативных заболеваниях (хронический лимфолейкоз, лимфосаркома, миеломная болезнь, 2.3 при системных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит и др.); Приобретенные гемолитические анемии 2.4 при злокачественный новообразованиях; 2.5 при неспецифическом язвенном колите; 2.6 при активном гепатите; 2.7 при инфекциях (вирусных, бактериальных); 2.8 при антифосфолипидном синдроме; 2.9 при лечении лекарственными средствами (а-метиддопа, пенициллин, хинидин, фенацетин, хлорпромазин, рифам-пицин, изониазид, ПАСК, тетрациклин, новокаинамид, диклофенак и др.). II. Серологические варианты. 1. Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования неполных тепловых агглютининов. 2. Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования тепловых гемолизинов. 3. Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования полных Холодовых агглютининов. 4. Аутоиммунная гемолитическая анемия вследствие образования двухфазных гемолизинов. III.Тип гемолиза. 1. Внутриклеточный (при серологических вариантах 1 и 3). 2. Внутрисосудистый (при серологическом варианте 2). 3. Внутрисосудистый (преимущественно) и внутриклеточный (при серологическом варианте 4). Этиология и патогенез Этиология идиопатической формы аутоиммунной гемолитической анемии до сих пор остается неизвестной. Причины, вызывающие симптоматическую аутоиммунную гемолитическую анемию, , представлены выше. | Патогенез заболевания заключается в продукции антиэритроци- ■ тарных аутоантител с последующим иммунным гемолизом эритроци- тов. Иммунная система пациента теряет толерантность к его собственным эритроцитам, они становятся аутоантигенами и к ним начинают продуцироваться антитела. Развитию этих процессов способствует нарушение кооперации иммунных клеток — снижение активности Т-лимфоцитов-супрессоров, растормаживание вследствие этого активности Т-лимфоцитов-хелперов. Развитие анемии и выраженность ее клинических проявлений зависит от следующих патогенетических факторов: • плотности антител на поверхности эритроцитов; • спссобностиантиэритро10ггарньгх антител фиксировать комплемент; • температурного диапазона, в котором проявляется активность анти-эритроцитарных антител; • способности селезенки удалять покрытые антителами эритроциты. Серологическая характеристика аутоантител при аутоиммунной гемолитической анемии различна. Известны следующие виды антител, появляющихся при этом заболевании. а Диагностика болезней системы крови Неполные тепловые аутоантитела к эритроцитам — относятся к классу IgG, имеют оптимум действия при 37 °С, являются неполными антителами; располагаясь на поверхности эритроцитов, они не приводят К их агглютинации. Тепловые аутоантитела фиксируют неактивные компоненты комплемента С3а и Сзь. Эритроциты с тепловыми аутоантителами захватываются макрофагами селезенки (реже печени), при этом эритроциты теряют определенные участки мембраны, уменьшаются в размерах, появляются микросферощтгы. Определенная часть эритроцитов полностью уничтожается макрофагами. Тепловые гемолизины — это тепловые аутоантитела к эритроцитам, способные активировать весь каскад комплемента и вызывать внутри-сосудистый лизис эритроцитов. Холодовыеаутоантитела к эритроцитам относятся к классу IgM, являются полными антителами и вызывают агглютинацию эритроцитов и фиксацию С3 и С}1 компонентов комплемента. Особенностью Холодовых аутоантител является их способность связываться с эритроцитами при пониженной температуре (в диапазоне от 4°С до температуры несколько ниже нормальной температуры тела, максимум активности при температуре 4-18°С, которая может создаваться на холоде в определенных участках тела — конечностях, лице, ушах, носу). Об-разовавпшесяподвлияниемХолодовькаутоантителап-ЛЮТИНатыэрит-роцитов удаляются из крови печенью и селезенкой. Развивается также гемолиз. Двухфазные гемолизины — антитела Доната-Ландштейнера, относятся к классу IgG, вызывают гемолиз эритроцитов с участием системы комплемента. Гемолиз протекает в две фазы — вначале при низкой температуре происходит фиксация антител и и компонента комплементов на поверхности эритроцитов (холодо-вая фаза), а затем при нормальной температуре тела — фиксация на поверхности эритроцитов С2-С9 компонентов комплемента и гемолиз (тепловая фаза). При аутоиммунной гемолитической анемии гемолиз эритроцитов осуществляется несколькими иммунными механизмами. Первый механизм иммунного гемолиза — это фагоцитирование моноцитами — макрофагами селезенки эритроцитов, покрытых антителами IgG, интенсивность разрушения эритроцитов зависит от количества антител на их поверхности. Второй механизм иммунного гемолиза — фагоцитирование макрофагами селезенки эритроцитов, покрытых антителами и компонентами комплемента. Третиймеханизм иммунного гемолиза—комплементопосредован-ный лизис эритроцитов. Комплемент участвует преимущественно в действии антител класса IgM. Антитела IgM, с одной стороны, вызывают агглютинацию эритроцитов (эти антитела преодолевают электростатический Z-ПОТенциал, определяющий в норме взаимное отталкивание эритроцитов). С другой стороны, после фиксации IgM на поверхности эритроцитов с ними связываются компоненты Приобретенные гемолитические анемии комплемента, что сопровождается структурными повреждениями мембраны эритроцитов. Четвертый механизм разрушения эритроцитов связан со способностью В-ЛИМфоцитов селезенки взаимодействовать с собственными эритроцитами пациента. Эти лимфоциты выполняют функцию киллеров по отношению к эритроцитам старым и со средним сроком жизни, абсорбировавшим максимальное количество антител (Л. В. Эрман, 1998). В результате иммунного гемолиза эритроцитов развивается синдром гемолитической анемии с характерными клиническими особенностями, присущими определенным клиническим формам в зависимости от вида антител. Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами Аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами вызывается антителами, относящимися к классу (подклассы и направленными преимущественно к проявляющими максимальную активность при нормальной температуре тела. Реже встречаются антитела класса IgM или А. У 40% больных на эритроцитах обнаруживаются только антитела класса IgG, а фиксации комплемента не происходит. Такой вариант заболевания имеет место при идиопатической аутоиммунной гемолитической анемии, а также может развиваться под влиянием лекарственных средств — а-метидцопы (допегит) или пенициллина. У 50% больных на эритроцитах фиксируются антитела класса IgG и С3-компонент комплемента. Эта форма заболевания может быть идиопатической, а также развивается при системной красной волчанке, но не характерна для лекарственной аутоиммунной гемолитической анемии. Приблизительно в 10% случаев при аутоиммунной тепловой гемолитической анемии на эритроцитах фиксируется только С3-компо-нент комплемента, a IgG не обнаруживаются. Это объясняется слабой аффинностью антител к IgG. При аутоиммунной тепловой гемолитической анемии гемолиз происходит преимущественно в селезенке. Антитела IgG вызывают разрушение эритроцитов за счет включения двух механизмов: а) взаимодействия эритроцитов с поверхностью макрофагов или моноцитов селезенки; б) активации системы комплемента. Взаимодействие эритроцитов, на которых фиксированы антитела IgG с макрофагами осуществляется благодаря наличию у макрофагов рецепторов к Fc-фрагменту IgG (рис. 20). Этот вариант аутоиммунной гемолитической анемии встречается наиболее часто и может развиваться в любом возрасте, чаще у женщин. Начало заболевания может быть острым и постепенным, некоторые гематологи выделяют острое, и хроническое начало заболевания. Диагностика болезней системы крови |