Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
Поликлональные холодовые агглютинины Моноклональные-холодовые агглютинины Микоплазменная пневмония Инфекционный мононуклеоз Цитомегаловирусная инфекция Эпидемический паротит Листериоз Подострый бактериальный эндокардит Сифилис Трипаносомиаз Малярия Тропическая эозинофилия Системные васкулиты, системные заболевания соединительной ткани, иммунокомплексные болезни Ангиоиммунобластическая лимфаденопатия Хроническая холодовая гемагглютининовая болезнь Макроглобулинемия Вальденстрема Лимфома Хронический лимфолейкоз Саркома Капоши Миелома Негематологические злокачественные новообразования (редко) Микоплазменная пневмония (редко) Приобретенные гемолитические анемии Специфичность антител может иметь диагностическую ценность. агглютинины, реагирующие преимущественно с эритроцитами взрослых, но не с эритроцитами новорожденных, направлены против 1-антигена(антитела-1) и обнаруживаются при лимфопро-лиферативных заболеваниях (хроническая холодовая агтлютининовая моноклональная гаммапатия) и идиопатической форме холодовой гемагглютининовой болезни. Холодовые антитела, реагирующие с эритроцитами новорожденных, направлены против i антигена (антитела-i) и наблюдаются при злокачественных лимфомах и инфекционном мононуклеозе. Холодовые агглютинины - антитела-1 и -i связывают и активируют комплемент (компоненты на поверхности эритроцитов с последующим их гемолизом. Степень гемолиза определяется выраженностью этих процессов и температурой, при которой они происходят. Холодовые гемагглютинины реагируют с эритроцитами, циркулирующими в сосудах, снабжающих кровью уши, нос, голени (в этих зонах температура ниже, чем в других областях). Антитела фиксируют комплемент на эритроцитах, в антитела отделяются от эритроцитов в зонах, имеющих более высокую температуру. Гемолиз эритроцитов инициируется взаимодействием фагоцитов с С,ь компонентом комплемента (фагоциты имеют рецепторы к нему). Разрушение эритроцитов происходит в результате фагоцитоза в селезенке, печени, костном но может осуществляться и внутри сосудов. Заболевание чаще развивается у пожилых людей. У большинства больных заболевание развивается постепенно. Больные отмечают плохую переносимость холода, что проявляется резким побледнением (иногда цианозом) пальцев рук (синдром Рейно), стоп, кончика носа, ушных раковин, а также выраженными жгучими болями в руках и ногах. Могут появиться нарушения трофики в виде некрозов кожи, нередко некротизируются и подлежащие ткани. Нарушения периферического кровообращения обусловлены агглютинацией эритроцитов в капиллярах на холоде. У многих больных наблюдается ярко выраженная холодо-вая крапивница с интенсивным кожным зудом. Указанные изменения исчезают и не развиваются при пребывании больного в тепле. Постепенно появляется общая слабость, снижение работоспособности, развивается умеренно выраженный анемический синдром, субъективно он проявляется головокружением, иногда одышкой при физической нагрузке. Следует подчеркнуть, что анемия развивается или усиливается только в холодное время года и практически исчезает летом. Желтуха, как правило, слабо выражена и наблюдается в холодную пору года. В этот же период появляется и отмечается потемнение мочи. У многих больных обнаруживается увеличение печени и селезенки. Длительные переохлаждения приводят к развитию гемолитических кризов, которые проявляются болями в поясничной области, высокой температурой тела, выделением мочи темного цвета (в связи с лобинурией), увеличением степени анемии и усилением желтухи. Диагностика болезней системы крови Лабораторные данные Общий анализ крови — наблюдается нормохромная анемия, умеренно выраженная (НЬ 80-100 г/л), ретикулоцитоз. Анемия увеличивается в холодную и уменьшается в теплую пору года. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное. Характерной особенностью холодовой формы аутоиммунной гемолитической анемии является аутоагглютинация эритроцитов при комнатной температуре. Это обстоятельство затрудняет приготовление мазка периферической крови, подсчет количества эритроцитов, определение группы крови, а также обусловливает очень высокую СОЭ (характерный признак болезни). Агглютинация обратима и исчезает при помещении крови в термостат при температуре 37°С. Общий анализ мочи — в периоде обострения заболевания обнаруживаются белок, уробилин, гемоглобин (однако следует подчеркнуть, что гемоглобинурия — нечастый признак холодовой аутоиммунной анемии). Биохимический анализ крови - при обострении заболевания выявляется умеренная неконъюгированная гипербилирубинемия, повышено содержание свободного гемоглобина и у-глобулинов. При электрофорезе белков иногда выявляется М-градиент, представляющий собой антитела. Серологическое исследование крови - выявляются холодовые антитела, относящиеся к классу IgM. Титр антител колеблется от 1:128 до 1:128 ООО и выше. Для обнаружения антител используют непрямую реакцию Кумбса. Для определения Холодовых антиэритроцитарных антител-агглютининов сыворотку крови больного титруют в солевой среде, добавляют донорские эритроциты, затем полученную смесь помещают в различные температурные условия и констатируют агглютинацию эритроцитов При тяжелой форме заболевания агглютинация эритроцитов происходит даже при большой степени разведения сыворотки больного и не только при низкой температуре (около 20°С). Это свидетельствует о высоком титре Холодовых антител. Максимальная активность антител наблюдается при температуре Следует подчеркнуть, что холодовые антитела класса IgM могут обнаруживаться и в норме, но в титре 1:4 и только при температуре 4°С. Диагноз Основные диагностические критерии аутоиммунной гемолитической анемии с Холодовыми агглютининами: 1. Развитие заболевания преимущественно у пожилых лиц. 2. Плохая переносимость холода и появление анемии с зом и синдрома гемолиза преимущественно в холодное время года. 3. Наличие синдрома Рейно, холодовой крапивницы и акронекро- зов (у многих больных синдром Рейно отсутствует). 4. Существенное увеличение СОЭ. 5. Аутоагглютинация эритроцитов во время взятия крови, ность определить группу крови и резус-фактор в обычных лабораторных условиях (аутоагглютинация эритроцитов исчезает при Приобретенные гемолитические анемии подогревании крови в пробирке или при помещении ее в термостат при температуре 37°С). 6. Выявление в сыворотке крови полных Холодовых агглютининов в высоком титре с помощью непрямой рекции Кумбса. 7. Положительная провокационная проба с охлаждением (суть пробы: в сыворотке крови, полученной из перетянутого жгутом пальца, после опускания его в ледяную ванну определяется высокое содержание свободного гемоглобина). Течение заболевания хроническое. Клинические проявления (анемия и синдром гемолиза) наблюдаются зимой, в холодные осенние и весенние дни и отсутствуют летом. Гемолитические кризы бывают редко. Выздоровление при идиопатической форме не наблюдается, смертельные исходы не частые. Трудоспособность больных постепенно снижается. Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными Холодовыми агглютининами ■ Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными холодовы-|| ми агглютининами (пароксизмальнаяхолодовая гемоглобинурия) обус-I ловлена появлением двухфазных Холодовых антител Доната-Ландштей-1 нера, относящихся к классу IgG и направленных против Р-антигенов ■ эритроцитов. Система Р-антигенов эритроцитов представлена тремя I антигенами. Антиген Р, встречается у 74%, антиген Р2 у 26% людей, I аллели р, р* встречаются очень редко. Холодовые антитела Доната-Лан-I дштейнера являются разновидностью анти-Р-антител, в основном анти-1 Р[+Р2- 910 Двухфазные холодовые гемолизины — реакция взаимодей-ж ствия антител с антигеном происходит с участием комплемента в две 1 фазы. В первой фазе при температуре 0-15°С происходит фиксация ан-f| тител на эритроцитах с участием компонентов комплемента Clq, С1г, li Cls, а во второй фазе при температуре 37°С происходит внутрисосуди-J стый гемолиз эритроцитов с участием С2, С3, С4, С5, С6, С7, С8, I С, — компонентов комплемента. Первая фаза наблюдается при охлаждении тела больного, а вторая фаза (гемолиз) наступает при переходе пациента в теплое помещение. Комплекс «эритроцит больного + холо-довое анти-Р-антитело» нестабилен, легко разрушается при возвращении пациента в помещение с оптимальными температурными условиями, при этом антитела поступают в плазму. Однако на эритроцитах остаются фиксированные компоненты комплемента и они вызывают гемолиз, который является преимущественно внутрисосудистым, но в определенной мере осуществляется также и в селезенке, печени, костном мозге. Гемолиз эритроцитов происходит под влиянием В-лимфо-цитов (они имеют рецепторы к Fc-фрагменту IgG и С3-компоненту комплемента), Т-лимфощггов-киллеров, макрофагов. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия может быть: • первичной(идиопатическая); • вторичной (при третичном сифилисе, вирусных респираторных инфекциях, кори, эпидемическом паротите). li Диагностика болезней системы крови Заболевание встречается редко, составляет всего лишь 1% среди всех случаев гемолитической анемии и характеризуется развитием пароксизмов внуфисосудистого гемолиза после переохлаждения. В типичных случаях заболевания вскоре после переохлаждения появляется головная боль, боли в ногах и поясничной области, чувство «ломоты в теле», озноб, повышается температура тела (она держится высокой несколько часов), рвота, а спустя несколько минут (иногда часов) появляется черная моча — важнейший признак заболевания. Изложенная симптоматика характеризует развитие гемолитического криза. Во время криза появляется кожи, увеличиваются печень и селезенка, иногда наблюдаются синдром Рейно и холодовая крапивница, могут быть сильные боли в животе, тошнота, рвота. Гемолитический криз с отхождением черной мочи (вследствие гемоглобинурии) продолжается 2-3 дня, сопровождается анемией. Спровоцировать гемолиз можно искусственно, опустив стопы или ладони в ледяную воду. Лабораторные данные Общий анализ крови — во время криза определяется нормохромная анемия с Степень анемии обычно невелика, однако зимой, при частых кризах, содержание гемоглобина падает до 6070 г/л. Вне криза уровень гемоглобина может нормализоваться. Существенных изменений со стороны лейкоцитов И тромбоцитов обычно не наблюдается. Во время обострения заболевания СОЭ увеличена. В отличие отхолодовой гемагглютинационной болезни аутоагтлютина-ции эритроцитов не происходит. Общий анализ мочи — во время холодового гемолитического криза в моче определяется свободный гемоглобин (холодовая гемоглобину-и отмечается Вне криза в анализе мочи патологических отклонений не выявляется. Биохимический анализ крови - в период криза наблюдается неконъ-югированная повышение содержания свобод- ного гемоглобина и уровня у-глобулинов. Исследование стернального пунктата — в зимнее время при частых Холодовых гемолитических кризах отмечается гиперплазия красного кроветворного ростка. Серологический анализ крови - выявляются двухфазные холодовые гемолизины Доната-Ландштейнера класса IgG. Для их обнаружения сыворотку больного с эритроцитами донора или больного помещают в холодильник — при температуре 0-15°С гемолизины фиксируются на поверхности эритроцитов. Затем эритроциты помещают в термостат при температуре где происходит их гемолиз. Лекарственная иммунная гемолитическая анемия Различные лекарственные средства могут вызывать иммунный гемолиз эритроцитов (табл. 38). Приобретенные гемолитические анемии Табл. 38. Лекарственно-индуцированные иммуногемолитические анемии (Wintrobes Clinical Hematology, vol. 1, 1993, с изм.)
|