Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
Гемоглобинопатии Гемоглобинопатии — наследственные гемолитические анемии, обусловленные изменением первичной структуры полипептидных цепей глобина, что приводит к нарушению функции или стабильности гемоглобина (качественные или структурные гемоглобинопатии). При гемоглобинопатиях происходит замещение одной или нескольких аминокислот в полипептидных цепях глобина. Эти замещения чаще всего происходят в р-полипептиднойцепи глобина. В настоящее время известно несколько форм гемоглобинопатии: серповидно-клеточная анемия (гемоглобинопатия-S); • гомозиготные гемоглобинопатии (СС, ЕЕ и др.) с относительно доброкачественным течением; М-гемоглобинопатия с нарушением способности эритроцитов переносить кислород; Наследственные гемолитические анемии  Особенности анамнеза Окраска кожи Сидеропенический синдром (извращение аппетита, вкуса, трофические нарушения ногтей и др) Спленомегалия Особенности эритроцитов в периферической крови Содержание сывороточного железа Общая железосвязывающая способность сыворотки Содержание ферритина в сыворотке крови Содержание билирубина в крови Количество ретикулоцитов в периферической крови Особенности миелограммы Прослеживается наследственный фактор и проживание в определенный географических регионах Лимонно-желтая (гемолитическая желтуха) Отсутствует Имеется Мишеневидные эритроциты, базофильная пунктуация Повышено Нормальная Повышено Указания на хроническую кровопотерю различной этиологии Выраженная бледность Характерен Отсутствует Мишеневидных эритроцитов и базофильной пунктуации нет Снижено Повышена Повышено (неконъюгированная гипербилирубинемия) Повышено Гиперплазия красного кроветворного ростка Соотношение фракций Увеличение НЬА2 и HbF гемоглобина в эритроцитах Снижено Нормальное Нормальное Красный росток нормальный или несколько уменьшен Нормальное • врожденные гемолитические анемии, обусловленные наличием нестабильных гемоглобинов. Наибольшее практическое значение имеет серповидно-клеточная анемия. Серповидно-клеточная анемия Серповидно-клеточная анемия (серповидно-клеточная гемоглоби-нопатия-S) — наследственная гемолитическая анемия, характеризующаяся образованием аномального гемоглобина S и способностью эритроцитов принимать серповидную форму. Заболевание распространено среди народов Америки, Африки, Индии, Средиземноморья, Средней Азии, Греции, Сицилии, Аравийского полуострова. Диагностика болезней системы крови Патогенез Основной генетический дефект при серповидно-кле- J точной анемии заключается в точечной мутации аутосомного гена |3-полипептидной цепи, вследствие чего происходит замена валина на глутаминовую кислоту в 6 положении р-полипептидной цепи. В ре- I зультате появляется аномальный гемоглобин-S с измененными фи- ' | зико-химическими свойствами 5а2Р26глу<"ваДезоксигенизированный 1 (уже отдавший кислород) гемоглобин S имеет значительно снижен- 1 ную растворимость, способен к полимеризации и отложению в виде нитей; далее эти нити агрегируют и превращаются в продолговатые кристаллы. Указанные изменения приводят к нарушению функцио- ; нального состояния мембраны эритроцитов, их деформации (они приобретают серповидную форму) и гемолизу. Эритроциты при сер- 1 повидно-клеточной анемии становятся хрупкими, продолжительность их жизни укорачивается, они легко гемолизируются. Кроме того, как > указывает Ю. Н. Токарев (1983) «эритроциты переплетаются между собой» и создают механические препятствия для кровотока в системе микроциркуляции, могут возникать тромбозы сосудов внутренних органов с развитием инфарктов. | Клиническая картина \ Клинические проявления заболевания зависят от того, является ли пациент гетерозиготным или гомозиготным носителем гена моглобина. Гетерозиготная форма серповидно-клеточной гемоглобинопатии. ; У т. е. унаследовавших признак - ти» только от одного из родителей, заболевание протекает благоприятно, доброкачественно. Такие лица считаются носителями признака серповидно-клеточной анемии. У них в эритроцитах содержится одновременно НЬА (НЬА,) и HbS, причем доля HbS может колебаться от 30 до 50%. Такое соотношение фракций нормального и патологического гемоглобина в физиологических условиях не приводит к появлению серповидных эритроцитов и нарушениям кровотока в сосудах. Очень редко у некоторых больных могут наблюдаться непродолжительные эпизоды гематурии, связанные с тромбозом сосудов почек. Носительство гена серповидно-клеточной анемии не уменьшает продолжительность жизни. Во избежание развития выраженных клинических проявлений, носителям признака серповидно-клеточной анемии следует избегать состояний, при которых может развиваться гипоксия (пневмония, подводное плавание и др.). Гомозиготная форма серповидно-клеточной анемии. Гомозиготная форма серповидно-клеточной анемии развивается при наследовании признака этого заболевания от обоих родителей. Клиническая картина гомозиготной формы серповидно-клеточной анемии четко выражена и обусловлена наличием двух основных синдромов — гемолитической нормохромной анемии и тромбозов различных сосудов. Серповидно-клеточная анемия начинает отчетливо проявляться и о&"шо диагностируется через 6-8 мес. после рождения ребенка. Именно Наследственные гемолитические анемии в этот период HbF начинает замещаться на HbS. Rose и Berliner выделяют острые и хронические проявления серповидно-клеточной ане- | мии. 1 Острая симптоматика серповидно-клеточной анемии может зна- j меновать начало заболевания или свидетельствовать о выраженном его обострении. При выраженных острых проявлениях может наступить летальный исход. В основе острой симптоматики серповидно-клеточ- | ной анемии лежит окклюзия кровеносных сосудов, обусловленная взаимодействием серповидных эритроциов с тромбоцитами, эндоте-лиальными клетками, белками свертывающей системы крови и формированием под влиянием этих процессов микротромбов, тяже- 1 лой тканевой гипоксии, инфарктов. Основные острые проявления серповидно-клеточной анемии следующие: I желтуха (цвет кожилимонно-желтый); 1 • рецидивирующие приступы интенсивных болей в области спины, живота (преимущественно в области печени и желчного пузыря), длинных трубчатых костей (оссалгии в области костей бедра, голе- 1 ни, реже — плеча и предплечья, обусловленные ишемией кост- 1 ной ткани и даже ее некрозом); нередко наблюдаются боли в сус- 1 тавах, припухлость стоп, кистей, голеней — серповидно-клеточ- 1 ныйдактилит; • острый грудной синдром (боли в грудной клетке, одышка, i иногда кровохаркание, физикальная симптоматика очаговой или j сливной пневмонии, иногда шум трения плевры); эта симптоматика обусловлена тромбозом ветвей легочной артерии и ее необходимо дифференцировать с клинической картиной тяжелой пневмонии; • острый неврологический синдром (клиническая картина инсуль- j та, нередко судороги, транзиторные ишемические атаки); • внезапное резкое снижение остроты зрения в связи с нарушени- ] ем кровотока в сосудах сетчатки (кровоизлияния, тромбозы, отслойка сетчатки); I • изменения со стороны мочеполовой системы(приапизм, макрогематурия, некроз сосочков почек, сопровождающийся резкими болями в поясничной области, лихорадкой, гематурией и осложняющийся острой почечной недостаточностью; тромбоз сосудов почек, проявляющийся интенсивными болями в поясничной области, артериальной гипертензией, макрогематурией); 1 быстрое увеличение селезенки за счет так называемогосеквестра-ционного криза. Он наблюдается главным образом у детей раннего i возраста и обусловлен острым накоплением большого объема кро- 1 ви в селезенке и в меньшей мере в печени. Клинически секвестра- 1 ционный криз проявляется резким увеличением селезенки, ин- ! тенсивными болями в левом подреберье, значительным падением артериального давления, появлением холодного пота, похолоданием кистей и стоп, тахикардией. У детей старше 5 лет селезенка \ Диагностика болезней системы крови редко увеличенной, она прогрессивно уменьшается в связи с развитием в ней фиброза. Если спленомегалия сохраняется, опасность развития секвестрационных кризов велика у детей более старшего возраста; • резкиое уменьшение содержания гемоглобина, эритроцитов, ретикулоцитов, тромбоцитов, лейкоцитов при развитии апласги-ческого криза. При анализе миелограммы можно констатировать состояние преходящей депрессии гемопоэза, что обусловлено костномозговым разрушением эритрокариоцитов и других форменных элементов. Существует точка зрения, что наиболее часто это связано с влиянием на костный мозг парвовируса В19 (этот вирус является тропным к предшественникам эритроцитов), пневмококков, сальмонелл, вируса Эпштейна-Барра; • лихорадка, падение уровня гемоглобина и количества эритроцитов, лейкоцитоз, появление черной мочи — при развитии гемолитического криза; • сильные боли в околопупочной области, иногда кровавый стул при развитии абдоминального болевого синдрома, обусловленного тромбозом мезентериальньгх сосудов. Хронические проявления серповидно-клеточной анемии. Клиническая симптоматика персистируюгцего хронического течения серповидно-клеточной анемии обусловлена наличием хронического гемолиза и повторяющимися время от времени эпизодами нарушения кровообращения различных органов в связи с окклюзией соответствующих сосудов. Больные жалуются на общую слабость, желтушность кожи, одышку (в связи с рецидивирующими тромбозами ветвей легочной артерии и легочными инфарктами), боли в поясничной области, в костях, правом подреберье (в связи с развитием желчно-каменной болезни). При осмотре обращает на себя внимание бледность с желтушным оттенком кожи разной степени выраженности. Больные высокого роста с признаками евнухоидизма (непропорционально длинные руки, широкий таз), худые, мышцы развиты плохо, позвоночник нередко искривлен, часто обнаруживается высокий башенный череп, определяется гипогонадизм. В периоде обострения заболевания беспокоят боли в костях и суставах, отмечается припухлость в области суставов и ограничение движений. Значительное усиление костно-суставных проявлений наблюдается у больных в дождливую погоду, при повышенной влажности воздуха. Характерным признаком заболевания являются хронические трофические язвы конечностей. Обычно они располагаются в области внутренней поверхности нижней трети голени и обусловлены венозными и капиллярными тромбозами. При исследовании сердечно-сосудистой системы выявляются тахикардия, кардиомегдалия, клинические признаки правожелудоч- ковой недостаточности (увеличенная болезненная печень, отеки Наследственные гемолитические анемии нижних конечностей), что объясняется распространенными и рецидивирующими тромбозами мелких ветвей легочной артерии, ведущими к развитию легочной гипертензии. Нередко правожелудоч-ковая недостаточность выражена значительно, появляется выраженный систолический шум в области мечевидного отростка, что указывает на развитие относительной трикуспидальной недостаточности. Реже развивается относительная недостаточность митрального клапана вследствие резкого расширения митрального кольца в связи с дилатацией левого желудочка. Достаточно часто у больных регистрируются различные нарушения сердечного ритма. В ряде случаев возможно появление ишемии миокарда в связи с развитием тромбоза в мелких ветвях коронарных артерий. Клиническая картина ишемии миокарда в этой ситуации проявляется типичными приступами стенокардии напряжения. Поражение системы органов дыхания характеризуется рецидивирующими пневмониями, постепенным формированием очагового или диффузного пневмосклероза, что обусловлено частыми тромбозами ветвей легочной артерии с последующим развитием инфарктов легких и инфарктных пневмоний. Увеличение печени выявляется у 30-40% больных, в периоды обострения заболевания (гемолитические кризы) гепатомегалия значительно более выражена. В связи с множественными стазами и тромбозами во внутрипеченочных сосудах, последующей ишемией и даже некрозами паренхимы формируется цирроз печени. Селезенка увеличена и хорошо пальпируется на ранних стадиях заболевания, однако, как указывалось выше, в дальнейшем селезенка подвергается выраженному фиброзу вследствие частых инфарктов и перестает пальпироваться. Характерным проявлением серповидно-клеточной анемии является формирование камней в желчевыводящих путях с развитием клиники желчнокаменной болезни. Нередко развиваются язвы желудка или кишечника в связи с тромбозами сосудов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Как указывают И. А. Кассирский и Г. А. Алексеев (1970), эти язвы не сопровождаются повышением кислотообразующей функции желудка и для них не характерна связь возникновения боли с приемом пищи. Многие больные жалуются на боли в поясничной области постоянного или приступообразного характера, сопровождающиеся повышением температуры тела, гематурией. Эта симптоматика обусловлена развитием неоднократно рецидивирующих инфарктов почек или пиелонефрита. Поражение нервной системы у больных серповидно-клеточной анемией обусловлено стазами форменных элементов и тромбозами в сосудах головного мозга. Чаще всего нарушения кровообращения локализуются в бассейне средней мозговой артерии. Клинические проявления определяются локализацией нарушения церебрального Диагностика болезней системы крови  кровотока. Кроме того, наблюдаются признаки хронической энцефалопатии — головная боль, снижение памяти и интеллекта, появляется симптоматика поражения черепно-мозговых нервов и мозговых оболочек, развиваются парезы, параличи, судороги, полинейропатия и периферические невриты, нарушения речи. Лабораторные данные и инструментальные исследования Общий анализ крови. Вне гемолитического криза определяется умеренная нормохромная анемия (уровень гемоглобина колеблется в пределах от 60 до 90 г/л). Чрезвычайно характерной особенностью серповидно-клеточной анемии является обнаружение в периферической крови серповидных эритроцитов (дрепаноцитов), а также менискоцитов, обычно также присутствуют Серповидные эритроциты представляют собой своеобразные эритроциты вытянутой формы, очень похожие на серп или листья растения остролист (рис. 18). Ме-напоминают по форме овсяное зерно или полумесяц. При исследовании обычных препаратов крови серповидные эритроциты обнаруживаются редко. Во время гемолитического криза их количество увеличивается. рисjg Серповидные эритроциты. Кроме того, серповидность эритроцитов легко устанавливается после наложения жгута на основание пальца, из которого берут кровь, а также при пробе с метаби-сульфитом натрия (Л. И. Идельсон, 1985). Для выполнения метаби-сульфитной пробы на предметном стекле смешивают 1 каплю крови и 1-2 капли 1% водного раствора натриевой соли метабисульфита Смесь покрывают покровным стеклом, которое слегка прижимают. Просмотр препаратов производят сразу же после смешивания и через каждые 5 мин. При наличии S-гемоглобина появляются серповидные эритроциты. Быстрая положительная проба наступает через 2 мин. и наблюдается у гомозигот SS. Медленная положительная проба наступает позже 2 мин. и наблюдается у гетерозигот — носителей гемоглобина S. натрия используется в качестве восстановителя, который добавляется к взятой из пальца крови для снижения в ней содержания кислорода. В условиях искусственно созданной мии легче образуются серповидные эритроциты. С этой же целью применяется искусственное создание венозного застоя и путем наложения небольшого жгута на палец на 5 мин. Затем из пальца берут кровь, делают мазок на предметном стекле, покрывают покровным стеклом, края которого обмазывают Наследственные гемолитические анемии вазелином. Серповидные эритроциты появляются не сразу, обычно через 30-40 мин., а иногда даже через 24-48 ч. Серповидные эритроциты обусловливают замедление СОЭ, потому что оседают значительно медленнее, чем нормальные эритроциты. Во время гемолитического криза анемия становится значительно более выраженной, увеличивается количество ретикулоцитов, отмечается нейтрофильный лейкоцитоз и гипертромбоцитоз. При развитии апластического криза наряду с выраженной анемией наблюдаются лейкопения, тромбоцитопения, резко снижается количество ретикулоцитов вплоть до полного их исчезновения. Продолжительность жизни эритроцитов (по данным радиоизотопных исследований с Сг51) снижена, осмотическая стойкость эритроцитов повышена. При гетерозиготной форме серповидно-клеточной анемии продолжительность жизни эритроцитов нормальная. Общий анализ мочи — во время гемолитического криза обнаруживаются иногда цилиндрурия, характерна уробилинурия. Биохимический анализ крови — характерна гипербилирубинемия вследствие высокого уровня неконъюгированного билирубина, возможно увеличение активности аминотрансфераз, повышение уровня Y-глобулинов, отмечается увеличение содержания железа. Для окончательного вьтода о наличии серповидно-клеточной анемии проводится электрофорез гемоглобина. В эритроцитах больных с гомозиготной формой серповидно-клеточной анемии в возрасте одного года и более содержится около 90% HbS, около 10% HbF и нормальное количество НЬА,, отсутствует НЬА. При гетерозиготной форме заболевания обнаруживается HbS и НЬА. Миелограмма- в стернальном пунктате обнаруживается выраженная гиперплазия красного кроветворного ростка, особенно выраженная во время гемолитического криза. При развитии апластического криза возможно сокращение эритроидного кроветворного ростка. Рентгенография костей - обнаруживаются расширение костномозгового слоя, истончение кортикального слоя костей, остеопо-роз, в случае присоединения инфекционного поражения костей — остеомиелит, характерно также развитие асептических некрозов головок бедренной или плечевой костей. Поражение позвонков у детей (остеопороз, сдавление тел позвонков) приводит к нарушению нормального роста костной ткани и искривлению позвоночника (ки- фосколиоз, лордоз). Диагноз Диагностические критерии серповидно-клеточной анемии: |