Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
А  lg-антиэритроцитарное антитело  Рис. 20. Механизм прикрепления эритроцитов к фагоцитирующим клеткам (Lee и соавт., 1993). А. Эритроцит, соединенный с молекулой СЗЬ, взаимодействует со специфическим рецептором СЗЬ макрофага. Если фагоцитоз не произошел, молекула ЗЬ расщепляется на C3d и СЗс. Молекула C3d неспособна к взаимодействию с рецептором ЗЬ. Б. Макрофаг имеет рецепторы к Fc-фрагменту IgG, и IgG3. Фагоцитоз может запускаться только молекулой IgG, но эффективность фагоцитоза эритроцитов усиливается при наличии на поверхности эритроцитов не только IgG, но и СЗЬ. Острое начало характеризуется быстро наступающей и прогрессирующей слабостью, болями в поясничной области и жалобами, связанными с быстрым развитием анемии (боли в области сердца, сердцебиения и одышка, особенно при физической нагрузке; головокружение, особенно при быстрой перемене положения тела), а также быстрым развитием желтухи и повышением температуры тела. Для постепенного начала заболевания характерны появление в качестве предшественников неопределенных и ванных болей в животе (интенсивность их невелика); повышение температуры тела до постепенное развитие желтухи и анемического синдрома. Развернутая клиническая картина аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами имеет следующие характерные проявления: желтуха (цвет кожилимонно-желтый); I 1 Приобретенные гемолитические анемии • неспецифический анемический синдром (бледность, головокружение, одышка, сердцебиения при нагрузке, общая слабость, негромкий систолический шум в области верхушки и в точке Боткина, расширение границы сердца); выраженность анемии значительно преобладает над выраженностью желтухи; • увеличение селезенки (приблизительно в 75% случаев); • увеличение печени (у 50-60% больных); субфебрильная температура тела. Заболевание может периодически осложняться гемолитическими кризами, во время которых усиливаются желтуха, бледность, одышка, головокружение, сердцебиения, температура тела становится фебриль- ной, усиливаются боли в поясничной области и левом подреберье. Течение заболевания у большинства больных обычно тяжелое. Лабораторные данные и инструментальные исследования Общий анализ крови — характерно снижение уровня гемоглобина до 50-70 г/л (при гемолитических кризах содержание гемоглобина может быть ниже 50 г/л), падение количества эритроцитов, анемия носит, как правило, нормохромный характер; количество ретикулоцитов увеличено (ретикулоцитоз менее выражен при симптоматической аутоиммунной анемии по сравнению с идиопатической); обнаруживается микросфероцитоз; при тяжелом течении заболевания в мазке выявляются фрагменты разрушенных эритроцитов. Характерны также увеличение СОЭ и снижение осмотической стойкости эритроцитов. Количество лейкоцитов обычно повышено, наиболее выраженный лейкоцитоз наблюдается во время гемолитического криза, отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Возможна иммунная тромбоцитопения (не у всех больных). Общий анализ мочи — определяется уробилинурия, что обусловливает темный цвет мочи. При гемолитическом кризе в моче выявляется белок, возможно появление цилиндров. Гемосидеринурия и ге-моглобинурия отсутствуют. Общий анализ кала — характерен темный цвет кала в связи с повышенным содержанием стеркобилина. Биохимический анализ крови — повышен уровень неконъюгирован-ного билирубина (при нетяжелом течении заболевания и в периоде ремиссии гипербилирубинемии может не быть), наблюдается дисп-ротеинемия (снижение содержания альбумина и значительное повышение у-глобулинов), повышение показателей тимоловой пробы и сывороточного железа. Уровень свободного гемоглобина в крови, как правило, нормальный. Иммунологический анализ крови - может обнаруживаться снижение количества Т-лимфоцитов-супрессоров и увеличение Т-лимфо-цитов-хелперов, снижение количества иммуноглобулинов; у некоторых больных обнаруживаются циркулирующие иммунные комплексы, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, возможна ложноположительная реакция Вассермана. Самым характерным серо- болезней системы крови логическим признаком аутоиммунной гемолитической анемии является положительная прямая реакция Кумбса. С помощью реакции Кумбсавьывляются акшэритроцитарныс антитела. Различают прямую и непрямую реакции Кумбса. Прямая реакция Кумбса выявляет ангиэритроцитарные антитела — тепловые агглютинины, фиксированные на эритроцитах больного. Суть прямой реакции Кумбса заключается во взаимодействии эритроцитов больного с антиглобулиновой сывороткой, полученной иммунизацией кролика глобулинами человека. При аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами эти антитела покрывают эритроциты, но в солевой среде они не могут вызвать их агглютинацию. Так как антитела относятся к глобулинам, то при соединении эритроцитов больного с антиглобулиновой сывороткой происходит агглютинация эритроцитов. Прямая положительная реакция Кумбса наблюдается у подавляющего большинства больных аутоиммунной гемолитической анемией с тепловыми агглютининами. Однако иногда реакция бывает отрицательной, что обусловлено количеством антител на поверхности эритроцитов при течении заболевания или при гемолитическом кризе (многие эритроциты оказываются Принцип прямой реакции Кумбса показан на рис. 21. Для повышения чувствительности прямой реакции Кумбса применяют принцип агрсгат-гематтлютинации (А. М. Оловниковидр., 1975) с использованием эритроцитов, покрытых агрегированными белками иммунной сыворотки. Непрямая реакция Кумбса открываетте антиэрит-роцитарные антитела, которые в момент исследования не фиксированы на эритроцитах больного, а находятся в свободном состоянии в плазме. Принцип непрямойреакции Кумбса заключается в том, что к сыворотке больного добавляют нормальные (донорские) эритроциты, они осаждают на себе антизритроцкгарные антитела. Далее с обработанными таким образомэритроцитамидонораставятобычнуюпрямуюреакцию Кумбса (как описано выше). Положительная непрямая реакция Кумбса менее характерна для аутоиммунной гемолитической анемии, Анализ миелограммы — определяется гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга, иногда реакция (в связи с относительным дефицитом фолиевой кислоты). ЭКГ— характерно снижение амплитуды зубцов Т в нескольких отведениях как проявление УЗЯ выявляет увеличение печени, селезенки, иногда камни в желчном пузыре, увеличение размеров левого желудочка (при тяжелой миокардиодистрофии). Диагноз Диагностике аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми атглютшншнамшстоабсгвутдиагностическиекритерии: 1. Наиболее частая встречаемость по сравнению с другими формами аутоиммунной гемолитической анемии. Приобретенные гемолитические анемии  Кролик иммунизируется человеческой сывороткой или белками сыворотки (у-глобулином) Антииммуноглобулиновые и антикомплементарные антитела, продуцируемые кроликом Эритроциты больного, покрытые «неполными» Агглютинация Рис. 21. Прямая реакция Кумбса. 2. Признаки гемолитической анемии: нормохромная анемия с рети-кулоцитозом, неконъюгированная гипербилирубинемия, разрушенные эритроциты в мазке крови. 3. Наличие в периферической крови микросфероцитов, снижение осмотической стойкости эритроцитов (симптом не патогномони-чен, наблюдается также при наследственной микросфероцитарной анемии). 4. Увеличение содержания в крови у-глобулинов. 5. Увеличение СОЭ. 6. Положительная прямая реакция Кумбса (выявляет антиэритроци-тарные антитела) - важнейший диагностический критерий. 7. Увеличение селезенки (в 75% случаев). 8. Положительный результат лечения преднизс.тоном. 9. Гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга по данным Диагностика болезней системы крови Дифференциальный диагноз. Наличие желтухи, неконъюгарован-ной гипербилирубинемии заставляет дифференцировать аутоиммунную гемолитическую анемию с неполными тепловыми агглютининами с хроническим гепатитом и синдромом Жильбера. Сделать это сравнительно несложно, так как синдром Жильбера имеет наследственный характер, не сопровождается анемией, а при хроническом гепатите наряду с неконъюгированной гипербилирубинемией имеется и конъюгированная (причем последняя нередко преобладает), значительно увеличена активность аланиновой аминотрансферазы, имеются гистологические признаки гепатита в печеночном биопта-те, анемический синдром наблюдается только при высокой активности хронического гепатита. Наличие синдрома гемолиза, микросфероцитарной нормоци-тарной анемии и снижение осмотической стойкости эритроцитов делает необходимой дифференциальную диагностику аутоиммунной гемолитической анемии с наследственной микросфероцитарной анемией. Дифференциальный диагноз этих заболеваний представлен в табл. 36. Табл. 36. Дифференциалъно-диагностическиеразличия между аутоиммунной гемолитической анемией с неполными тепловыми агглютининами и наследственной микросфероцитарной анемией
Приобретенные гемолитические анемии Аутоиммунная гемолитическая анемия с тепловыми гемолизинами Эта форма аутоиммунной гемолитической анемии обусловлена продукцией антиэритроцитарньгх антител класса IgG — тепловых гемолизинов, которые фиксируются на эритроцитах и вызывают гемолиз в присутствии комплемента. У большинства больных заболевание начинается постепенно (реже — остро). Развивается общая слабость, неинтенсивная желтуха на фоне бледности кожи, появляется субъективная симптоматика анемического синдрома (одышка и сердцебиения при физической нагрузке, головокружения и др.). В развернутом периоде болезни клиническая симптоматика сходна с клиническими проявлениями аутоиммунной гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами — имеется неинтенсивная желтуха, анемия, у 50% больных увеличены печень и селезенка. Картина периферической крови такая же, как при гемолитической анемии вследствие образования неполных тепловых агглютининов. Однако для аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми гемолизинами, в отличие от гемолитической анемии с неполными тепловыми агглютининами, характерны следующие особенности: • выделение мочи черного цвета, преимущественно во время гемолитического криза (в связи с наличием в моче свободного гемоглобина и гемосидерина; следует подчеркнуть, что гемоглобинурия наблюдается не всегда, гораздо чаще отмечается гемосидеринурия); • в крови обнаруживается повышенное количество свободного гемоглобина; • часто развиваются тромбозы периферических вен, а у некоторых больных - мезентериальных артерий с интенсивными болями в животе. Диагноз верифицируется определением тепловых гемолизинов в сыворотке крови больного, что доказывается способностью сыворотки крови больного вызывать в кислой среде гемолиз эритроцитов донора в присутствии комплемента. Тепловые гемолизины можно обнаружить с помощью непрямой реакции Кумбса с эритроцитами, обработанными папаином. В связи с наличием у больных гемоглобинурии и гемосидерину-рии необходимо дифференцировать аутоиммунную гемолитическую анемию с тепловыми гемолизинами с пароксизмальной ночной ге-моглобинурией - болезнью Маркиафавы-Микели. Основные дифференциально-диагностические различия: • при аутоиммунной гемолитической анемии пробы сахарозная и Хема отрицательные, при болезни Маркиафавы-Микели — положительные; • при аутоиммунной гемолитической анемии с тепловыми гемолизинами сыворотка больного вызывает гемолиз эритроцитов донора (см. выше). Диагностика болезней системы крови Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная появлением Холодовых агглютининов Аутоиммунная холодовая гемолитическая анемия («гемолитическая болезнь от охлаждения») составляет 26% от всех гемолитических анемий и обусловлена продукцией Холодовых антител класса IgM (реже бывает сочетание IgM и IgG) к антигенам эритроцитов системы И (В. Н. Шабалин, Л. Д. Серова, 1988). Эта система эритроцитарньгх антигенов открыта в 1956 г. и содержит три аллеля антигенов I, i. Антиген I встречается у 99% взрослых людей, антиген i присущ эритроцитам эмбриона и новорожденного. Только через 18 мес. соотношение антигенов I и i у ребенка становится таким, как у взрослого. Антигенные детерминанты 1-системы эритроцитов связаны с основным эрит-роцитарным сиалогликопротеиномгликофорином Aj. Работами Parker и соавт. (1984) показано наличие в эритроцитах больных аутоиммунной холодовой гемолитической анемией аномального гликопротеи-на, вследствие чего эритроциты фиксируют С3 компонент комплемента в значительно большем количестве, чем в норме. Появление аномального гликопротеина в эритроцитах больных аутоиммунной холодовой гемолитической анемией обусловлено взаимодействием Холодовых антител-агглютининов с гликопротеинами эритроцитар-ных мембран, в свою очередь это ведет к нарушению состояния мембраны и способствует взаимодействию с комплементом. Различают две клинические формы заболевания: первичную (иди-опатическую) и вторичную, развивающуюся при инфекционных и лимфопролиферативных заболеваниях. Антитела (холодовые агглютинины) могут быть моноклональными (преимущественно при лимфопролиферативных заболеваниях) или поликлональными (преимущественно при инфекционных заболеваниях и системных болезнях соединительной ткани) (табл. 37). Табл. 37. Заболевания, при которых обнаруживаются холодовые агглютинины (Lee и соавт., 1993) |