Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
Различают три основных механизма развития лекарственно-индуцированной гемолитической анемии (табл. 39): 1. Адсорбция на эритроцитах лекарственных препаратов с последующим образованием антиэритроцитарньгх антител. Прототипом лекарств, вызывающих развитие гемолитической анемии по этому механизму, является пенициллин. 2 Аутоиммунный механизм — прототипом лекарственных препаратов, обусловливающих развитие гемолиза эритроцитов по этому типу, является а-метилдопа. 3. Иммунокомплексный механизм — этот генез развития гемолитической анемии характерен для большой группы лекарств, прототипом которой является стибофен. Табл. 39. Патогенетические типы лекарственно-индуцированной гемолитической анемии (Rose, Berliner, 1998, с изм.) 
Приобретенные гемолитические анемии Анемия, обусловленная адсорбцией лекарственного препарата на эритроцитах При гемолитической анемии, обусловленной лечением пенициллином или цефалоспоринами, лекарственный препарат адсорбируется на эритроцитах, связывается с их мембраной. Образуются антитела, направленные против самого лекарственного препарата. Гемолиз возникает только в том случае, если препарат прочно связывается с эритроцитами. Некоторые исследователи рассматривают пенициллин как гаптен и считают, что образование антител происходит по «гаптеновому механизму». Установлено, что отдельные продукты деградации бензилпенициллина кова-лентно связываются с белками и становятся «большой» гаптено- вой детерминантой гиперчувствительности к бензилпеницилли- ну. Наряду с этим образуются «малые» детерминанты. И «большие» и «малые» детерминанты раздельно или в сочетании могут вовлекаться в процесс сенсибилизации эритроцитов к пенициллину (Worlledge, 1969). Антипенициллиновые антитела относятся к IgG, являются тепловыми антителами, направлены против пенициллина, не связываются с комплементом. Однако описаны случаи гемолитической анемии, обусловленные комплементзависимым механизмом (Кегг и соавт., 1972, Petz, 1980). В большинстве случаев гемолитической анемии, обусловленной применением пенициллина, гемолиз эритроцитов является следствием фагоцитоза эритроцитов с фиксированными на них антителами макрофагами РЭС (см. рис. 20). Клинические проявления. Гемолитическая анемия при лечении пенициллином развивается при применении больших доз (20 000 000 ЕД в сутки или более). Синдром гемолиза развивается достаточно быстро и характеризуется быстрым падением уровня гемоглобина, количества эритроцитов, ретикулоцитозом, неконъю-гированной гипербилирубинемией. Тесте использованием эритроцитов, меченных радиоактивным указывает на быстрое исчезновение эритроцитов из кровообращения и накопление их в селезенке. Прямой антжлобулиновый тест Кумбса положителен. После отмены пенициллина гемолитическая анемия исчезает. Анемия, обусловленная образованием антител против эритроцитов В 1966 г. WorEedge сообщил, что у большого процента больных, лечившихся а-метилдопа, обнаруживается положительная прямая реакция Кумбса, а у некоторых больных развивается аутоиммунная гемолитическая анемия. Rose и Bunn (1944) указывают, что положительная прямая реакция Кумбса наблюдается у 10-20% больных, получавших а-метилдопа в дозе 2 г/сут. У 2-5% этих пациентов развивается сферо-цитоз и гемолиз эритроцитов, иногда очень тяжело протекающий. 772 Диагностика болезней системы крови Существует предположение, что повреждает белки системы и образующиеся антитела направлены против белков Rh-комгиекса, но не против лекарственного препарата. Антитела соединяются с эритроцитом без фиксации комплемента, далее происходит фагоцитоз эритроцитов с антителами клетками РЭС. Подобный механизм развития аутоиммунной гемолитической анемии наблюдается при лечении другими лекарственными средствами (см. табл. 38). Гемолитическая анемия развивается в различные сроки от начала лечения данными лекарственными средствами. Клиническая симптоматика сходна с проявлениями гемолитической анемии, обусловленной появлением неполных тепловых антител (см. выше), при этом наблюдаются умеренные сфероцитоз, ретикулоцитоз, неконъ-югированная гипербилирубинемия. Характерна положительная прямая реакция Кумбса только с т. е. на поверхности эритроцитов определяются антитела класса IgG и не выявляется комплемент. Анемия, обусловленная иммунными комплексами Лекарственные вещества, включенные в эту группу (см. табл. 38), вызывают образование антител, направленных как против лекарственного препарата, так и против определенных белков мембраны эритроцитов. Антитело и лекарственный препарат образуют иммунный комплекс, который связывается с эритроцитами и комплемент. Далее происходит лизис эритроцитов как в клетках РЭС, так и внутри сосудов. механизм лекарственно обусловленной гемолитической анемии впервые был описан при лечении шис-тозомиаза стибофеном. Гемолиз под влиянием препаратов этой группы обычно развивается во время приема лекарств. Гемолиз преимущественно судистыйи сопровождается гемоглобинемией и гемоглобинурией. Может наблюдаться тяжелая почечная недостаточность, описаны также рисосудистые тромбозы. Развивающаяся гемолитическая анемия сопровождается в редких случаях наблюдаются лейкопения и тромбоцитопения. В мазках периферической крови могут выявляться Анемия, обусловленная смешанными патогенетическими механизмами Наиболее часто применяемым препаратом в этой группе является стрептомицин. Он вызывает развитие гемолитической анемии различными путями. С одной стороны, стрептомицин является ном, связывается с мембраной эритроцитов, возможно с антигенами М и DCRh^). С другой стороны, образуется антитело IgG, вместе с комплементом оно фиксируется на эритроцитах. В дальнейшем развивается внутрисосудистый гемолиз. Прямая реакция Кумбса положительна с IgG и комплементом. Приобретенные гемолитические анемии Травматические и микроангиопатические гемолитические анемии Травматические и микроангиопатические гемолитические анемии характеризуются повреждением и фрагментацией эритроцитов под влиянием травматизации в сердечно-сосудистой системе. Фрагменти-рованные эритроциты (шизоциты) могут приобретать форму полумесяца, шлема, треугольника, микросферы с последующим удалением ретикулоэндотелиальной системой. Гемолитическая анемия, обусловленная фрагментацией эритроцитов, наблюдается при патологии сердца, крупных и мелких сосудов (табл. 40). Гемолитические анемии, обусловленные болезнями сердца и крупных сосудов Причины, вызывающие «кардиальный» гемолиз, представлены в табл. 40. Наиболее часто речь идет о протезах клапанов (в частности, гемолиз эритроцитов вследствие их наблюдается у 10% больных с протезом аортального клапана) и закрытии дефекта перегородки «заплатой» из полимерного материала. Табл. 40. Причины, приводящие к фрагментации эритроцитов Патология сердца и крупных сосудов: • искусственные клапаны сердца • трасплантированные клапаны сердца • разрывы хорд • пластика дефекта межпредсердной перегородки • неоперированные пороки сердца • коарктация аорты • кальцинированный стеноз аорты Заболевания или повреждения мелких сосудов (микроангиопатическая гемолитическая анемия): ■ гемолитико-уремический синдром • тромботическая тромбоцитопеническая пурпура • диссеминированная карцинома (желудка, грудной железы, легких, поджелудочной железы, других локализаций) • химиотерапия (лечение митомицином.цисплатиной, блеомицином, другими препаратами) • беременность и послеродовый период (преэкламлсия и эклампсия, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, послеродовый гемолитико-уремический синдром) злокачественная артериальная гипертензия • диссеминированная внутрисосудистая коагуляция • заболевания с иммунологическими механизмамиразвити* (СКВ, острый гломерулонефрит, реакция отторжения трансплантата, узелковый периартериит, склеродермия, грануломатоз Вегенера, системный амилоидоз) • инфекционные заболевания • гемангиомы (гигантская гемангиома Казабаха-Меррита), геь*ангиоэндотелиома печени, плексогенная первичная легочная гипертензия) Маршевая гемоглобинурия / 74 Диагностика болезней системы крови При протезировании митрального клапана гемолиз эритроцитов менее выражен. Умеренный гемолиз эритроцитов может наблюдаться также при кальцинированном аортальном стенозе и у некоторых больных, подвергшихся операции аорто-коронарного шунтирования. Основными патогенетическими факторами, вызывающими фрагментацию и разрушение эритроцитов и развитие гемолитической анемии при патологии сердца и крупных сосудов являются: • травматизация эритроцитов во время закрытия клапанов; • турбулентный поток крови в области протеза, сопровождающийся фрагментацией эритроцитов; • отложение фибрина вдоль надрывов тканей в области фиксирования клапанов; • образование антител к эритроцитам в ответ на обнажающиеся антигены эритроцитов при их механическом повреждении. Клинические проявления гемолитической анемии могут быть выражены в различной степени. При легком течении выраженных клинических симптомов нет, могут выгявляться лишь лабораторные проявления (прежде всего в мазке периферической крови обнаруживаются шизоциты — фрагментированные эритроциты). Может наблюдаться тяжелая форма гемолиза, при этом появляется желтуха (цвет кожи лимонно-желтый), выраженная слабость, одышка при физической нагрузке; уровень гемоглобина снижается до 50-70 г/л, появляется ретикулоцитоз и большое количество фраг-менгированных эритроцитов (шизоцитов) в периферической крови. Характерно также повышение содержания в крови как общей, так и первой фракции лактатдегидрогеназы, свободного гемоглобина, уменьшение уровня гаптоглобина, появление в моче гемоглобина и гемосидерина. Выраженная гемоглобинурия и гемосиде-ринурия могут привести к дефициту железа и снижению его содержания в сыворотке крови. У некоторых больных может быть положительная прямая реакция Кумбса, свидетельствующая о наличии антиэритроцитарных антител, у большинства больных реакция Кумбса отрицательная. |