Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
гиоэндотелиомахпечени. Подробно о синдроме Казабаха-Мерриттасм. в разделе «Нарушения гемостаза сосудистого генеза». Микроангиопатическая гемолитическая анемия наблюдается также при синдроме ггузьгрьковидньгх голубых невусов — редком заболевании, характеризующемся подкожными и гастроинтестинальньгми ге-мангиомами (Hothuis и соавт., 1990). Установлено, что в развитии I фрагментации эритроцитов ведущую роль играет коагуляция, развивающаяся в гемангиомах. Маршевая гемоглобинурии Маршевая гемоглобинурия — гемолитический синдром с тран- зиторной гемоглобинемией и гемоглобинурией, развивающийся у отдельных гиперчувствительных людей при длительном беге или ходьбе по твердой поверхности в неудобной (твердой) обуви. При использовании удобной обуви с мягкими прокладками, при ходьбе по траве, мягкой земле маршевая гемоглобинурия не развивается. Впервые заболевание описано Fleischer в 1881 г. Маршевая гемогло-бинурия развивается, как правило, у молодых, здоровых людей, чаще мужчин (спортсменов, солдат) после длительного бега, кросса, марш-броска или после длительной ходьбы по твердой, каменистой почве. Иногда заболевание отмечается у спортсменов, занимающихся борьбой каратэ. Патогенез маршевой гемоглобинурии окончательно не выяс- > нен. Предполагается, что внутрисосудистый гемолиз возникает в . связи с травмированием эритроцитов в капиллярах стоп при длительной ходьбе, беге, возможно, вследствие необычного расположения сосудов стоп — большой близости капиллярной сети к поверхности стопы. Заболевание проявляется болями в стопах, пятках, слабостью в | ногах, болями в поясничной области, иногда в животе, рвотой, Диагностика болезней системы крови появлением мочи черного цвета. Как указывалось ранее, все эти симптомы появляются после длительной ходьбы, бега по твердой, неровной поверхности. Через несколько часов отдыха проявления заболевания, в том числе черный цвет мочи, исчезают, однако, после длительной ходьбы появляются вновь. «Светлые» промежутки между приступами длятся около 1-5 дней (иногда несколько недель и даже лет). Почечная недостаточность и гепатоспленомегалия не развиваются. В общем анализе крови выраженных изменений нет, он может оказаться даже нормальным. Однако часто выявляется ретикулоцитоз, а при частых гемолитических кризах — умеренная гипохромная анемия. Выраженная анемия не характерна, потому что количество разрушенных эритроцитов невелико. Фрагментации эритроцитов нет. Характерными изменениями со стороны мочи являются черный цвет (вследствие гемоглобинурии), во время криза — протеинурия и цилиндрурия, однако эти изменения после отдыха проходят. Биохимический анализ крови выявляет нерезко выраженную не-конъюгированную гипербилирубинемию, повышение активности лак-татдегидрогеназы, увеличение содержания свободного гемоглобина, снижение уровня гаптоглобина и иногда уровня железа (при частых обострениях заболевания). Течение заболевания доброкачественное. При устранении этиологического фактора гемолитические кризы и гемоглобинурия не развиваются, и пациенты чувствуют себя практически здоровыми. Маршевуюгемоглобинуриюследуетдифференцироватьспароксиз-мальной холодовой гемоглобинурией и пароксизмальной ночной ге-моглобинурией. Клиника и диагностика этих заболеваний описаны в соответствующих главах. Большое значение в дифференциальной диагностике уделяется указаниям в анамнезе на длительную ходьбу по твердой поверхности с последующим появлением гемоглобинурии. Необходимо также дифференцировать маршевую гемоглобинурию и порфи- рию (см. соответствующую главу), при которой появляется красный или темно-красный цвет мочи. Гемолитические анемии, обусловленные влиянием химических веществ, токсинов, физических факторов Гемолитическая анемия, обусловленная инфекционными агентами Гемолитическая анемия может развиваться при малярии, барто-неллезе, клостридиальном сепсисе, бактериальной септицемии, холере, сальмонеллезе, коли-инфекции и др. Малярия — острое, хроническое или рецидивирующее трансмиссивное инфекционное заболевание, сопровождающееся лихорадкой, вызываемое одним из четырех видов малярийного плазмодия: P. vivax, P. falciparum, P. malariae, P. ovale. Приобретенные гемолитические анемии Возбудители малярии паразитируют непосредственно внутри эритроцитов и тем самым вызывают их разрушение, развивается острый внутрисосудистый гемолиз. Наиболее часто гемолиз наблюдается при заражении P. falciparum. В связи с повторными приступами малярии и часто повторяющимся распадом эритроцитов постепенно развивается анемия, преимущественно нормохромная с увеличением количества ретикулоцитов. При интенсивном и массивном распаде эритроцитов может возникать тяжелый гемолитический криз с желтухой, болями в поясничной области, выделением темной (иногда черной) мочи в связи с В крови обнаруживается повышен- ное содержание неконъюгированного билирубина, свободного гемоглобина, аминотрансфераз, сниженный уровень гаптоглобина. Характерно увеличение печени и селезенки. Диагноз малярии при типичном течении можно установить на основании следующих симптомов: • характерные малярийные приступы с ознобом, высокой температурой тела, потливостью, чередующиеся с безлихорадочными периодами длительностью 1-2 дня; • увеличение печени и селезенки; • развитие гемолитической анемии; • гемоглобинурия (при наличии гемоглобина в моче она приобретает черный цвет или цвет красного вина); • учет эпидемиологических данных (пребывание в регионах, неблагополучных по малярии); • обнаружение малярийного плазмодия в мазке периферической крови или в толстой капле. Для обнаружения малярийного плазмодия взятие крови следует производить как в период приступа (на высоте лихорадки), так и вне приступа. При тропической малярии, вызываемой P.falciparum, плазмодии обнаруживаются в эритроцитах периферической крови в виде кольца (ранние кольцевидные формы), наушников или банана (рис. 23). При инвазии P.vivax и P. ovale в эритроцитах обнаруживаются гранулы При злокачественном течении малярии пораженность эритроцитов достигает 5% и более. Следует также помнить о том, что в ряде случаев острый гемолиз может быть обусловлен приемом антималярийных препаратов (обычно улиц с дефицитом глю-козо-6-фосфатдегидрогеназы эритроцитов).  Рис.23. Включения в эритроцитах при малярии (по Schiffman). Обычно наблюдаются кольцевидные формы синеватого цвета, которые могут иметь на концах красную точку. Нередко обнаруживаются включения в виде наушников или бананообразные. Диагностика болезней системы крови Гемолитическая анемия можетразвиватьсяиприфг>-гих протозойных инфекциях: токсоплазмозе (врожденном и приобретенном), висцеральном лсйшманиозе, африканском трепаное» миазе. Разрушение эритроцитов может быть обусловлено ток- Рис. 24. Внутриэритроцитарные сическим влиянием и имму- включения, напоминающие нологическими механизмами. фирурумальтийского креста, Возбудители бартонеллеза и при инвазии Babesia microti. бабезии могут также вызывать гемолитическую анемию, паразитируя внутри эритроцитов (рис. 24). Гемолитические анемии нередко бывают обусловлены воздействием на эритроцит ряда бактериальных токсинов. Как правило, приэтом отмечается внутрисосудистый гемолиз и чаще он наблюдается при заражении анаэробными возбудителями, в частности, при клостриди-альном сепсисе. Он часто наблюдается при септических абортах, но может развиваться при заболеваниях желчевыводящих путей, инфицированных ранах, раке, лейкемии, некротизирующем колите новорожденных (Warren и соавт., 1984). Клостридии вырабатывают а-токсин и фосфолипазу, которая расщепляет фосфолипидные связи лецитина, в результате чего эритроциты лизируются. Гемолиз при кло-стридиальном сепсисе является внутрисосудистым, протекает тяжело, сопровождается появлением в периферической крови микросфе- роцитов, высоким уровнем свободного гемоглобина в крови. В акушерской и гинекологической практике часто встречается внутрисосудистый гемолиз, обусловленный инфицированием анаэробным микроорганизмом В. perfringens. Реже внутрисосудистый гемолиз развивается при инфицировании гемолитическими стрептококками, стафилококками, сальмонеллами, пневмококками, некоторыми вирусами. Тяжелая гемолитическая анемия может наблюдаться при милиар-ном туберкулезе легких. Гемолиз эритроцитов при большинстве бактериальных инфекций обусловлен влиянием на эритроциты бактериальных токсинов, диссе-минированной внутрисосудистой коагуляцией, иммунологическими механизмами (не всегда), повреждением костного мозга. Иммунологические механизмы играют существенную роль в развитии гемолиза при вирусных инфекциях. Гемолитические анемии, обусловленные химическими и лекарственными веществами-окислителями Определенные химические вещества и лекарственные средства могут вызвать окислительную денатурацию гемоглобина, при этом они  Приобретенные гемолитические анемии или выступают сами как окислители или, взаимодействуя с кислородом, образуют свободные радикалы и перекиси, которые приводят к денатурации гемоглобина и повреждению структуры эритроцитов. Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы или компонентов глютатион-зависимой детоксицирующей системы в эритроцитах способствует развитию гемолиза под влиянием окислителей. В табл. 42 представлены лекарственные и химические вещества, вызывающие гемолиз неиммунным путем у здоровых людей. Гемолитическая анемия, обусловленная лекарственными средствами-окислителями, протекает с различной степенью тяжести, развивается обычно через 1-3 недели от начала фамакотерапии. Лабораторными признаками гемолиза, вызюнноголекарствами-01ШСЛ1пелями, являются анемия, гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга, нередко бывает гемоглобинурия. У отдельных больных наблюдается метгемогло- бинемия и цианоз. Могуттакже определяться тельца Гейнца (см. рис. 14), которые, вероятно, образуются в селезенке. Нередко обнаруживаются «надкусанные» эритроциты (см. рис. 15), они появляются в результате фагоцитоза макрофагами селезенки эритроцитов с тельцами Гейнца. При тяжело протекающем гемолизе появляются полупрозрачные или прозрачные эритроциты («эритроциты-привидения»), в которых гемоглобин смещен на одну сторону, а вторая сторона свободна от гемоглобина и прозрачна (Chan и соавт. 1982) (рис. 25). Гемолиз эритроцитов может наступить при лечении кислородом под высоким давлением, особенно при сопутствующем дефиците Табл. 42. Лекарства и химические вещества, вызывающие гемолитическую анемию у здоровыхлиц
Диагностика болезней системы крови  Рис. 25. Полупрозрачный эксцентричный «эритроцит-привидение», (гемоглобин как бы смещен на одну сторону). витамина Е. Даже у здоровых людей 4-часовая экспозиция 100% кислорода вызывает повышение в плазме свободного гемоглобина и нарушает осмотическую стойкость эритроцитов (Larkin и соавт., 1973). Гемолитический эффект кислорода связывают с образованием перекиси водорода и интенси- фикацией перекисного окисления ЛИПИДОВ. Лекарства и химические вещества, не являющиеся окислителями (табл. 42), вызывают гемолиз путем непосредственного токсического воздействия на эритроциты. Особое место в списке веществ, вызывающих гемолиз, занимает медь. Она оказывает непосредственное литическое действие на эритроциты. Гемолиз может наступить при интоксикации сульфатом меди. Медь фиксируется в эритроцитах и нарушает метаболические процессы, ускоряет окисление гемоглобина, инактивирует ферменты пентозо-фос-фатного цикла и гликолиза, повреждает мембрану эритроцитов. Гемолитическая анемия, обусловленная избытком меди в крови, наблюдается при болезни Вильсона-Коновалова (гепатоцеллюлярной дегенерации) - см. подробно в соответствующей главе руководства. Эпизоды гемолиза при болезни Вильсона-Коновалова транзитор-ные и обычно могут купироваться самостоятельно, но бывают тяжелыми и рецидивирующими. Иногда диагноз болезни Вильсона-Коновалова устанавливается уже после эпизода гемолиза. Развитие гемолитической анемии возможно во время сеансов гемодиализа, что обусловлено использованием хлорамина, формальдегида в системе фильтрации воды, а также контактом с солями меди. Гемолитическая анемия, обусловленная действием ядов змей и пауков Гемолитическая анемия может быть обусловлена укусом пауков и змей. Детально описана клиническая картина гемолиза при укусах коричневого паука-отшельника Loxosceles reclusa и Loxosceles laeta (Nance, 1961), обитающего в Южной, Центральной и Северной Америке. Патогенез гемолитической анемии при укусе пауков окончательно не выяснен. Яд паука может вызывать лизис эритроцитов, кроме того, возможны активация комплемента и развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Первоначальными симптомами укуса пауков являются боль, отек, некроз кожи в месте укуса, который в тяжелых случаях может прогрессировать вплоть до развития гангрены («некротический арахноидизм»). У части больных развиваются острый внутрисосудистый гемолиз, гемолитическая анемия, Приобретенные гемолитические анемии наиболее выраженная в последующие 5 дней. Симптоматика бывает особенно тяжелой у детей. Наиболее характерные проявления - тяжелая анемия, сфероцитоз и анизопойкилоцитоз эритроцитов, лейкоцитоз, иногда в периферической крови появляются нормобласты, возможно развитие трх)мбоцитопении вследствие диссеминированной внутрисосудистой коагуляции. В некоторых случаях эритроциты взаимодействуют с комплементом и тогда может отмечаться положительная проба Кумбса. Обычно гемолиз продолжается около недели, но в отдельных случаях протекает длительнее и тяжелее, возможно даже развитие острой почечной недостаточности. Зарегистрированы отдельные летальные исходы. Яды змей, особенно кобры, вызывают гемолиз эритроцитов. Гемолитическая активность змеиного яда связывается с двумя факторами — фосфолипазой и базисным протеином, который назван прямым литическим фактором (Condrea, 1964). Клиническая картина характеризуется симптомами интоксикации и симптоматикой стого гемолиза различной степени выраженности (анемия с ретикуло-цитозом, неконъюгированная гипербилирубинемия, повышение 1 уровня свободного гемоглобина в крови, гемоглобинурия, гиперплазия красного кроветворного ростка костного мозга). В тяжелых случаях развивается выраженное внутрисосудистоедиссеминированное свертывание крови. Гемолитический синдром может также наблюдаться при укусе пчел, нередко с развитием выраженного ДВС-синдрома. |