Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
§• Эозинофильные миелоциты 0.5-4.0 с Эозинофильные метамиелоциты 0.1-2.2 | Палсчкоядерныеэозинофилы 0.0-2.0 В Сегментоядерные эозинофилы 0.1-5.0 | Базофильнью миелоциты 0.0-0.1 S Базофильнью метамиелоциты 0.0-0.3 * Палочкоядернью и Сетментоядерныебазофилы_0.0-0.5 6 я 1? Проэритробласты 0.2-1.0 ь £ § Базофильнью эритробласты 0.8-3.5 П р 13. Полихроматофильные эритробласты 7.5-15.0 | 6 з Оксифильные эритробласты 0.1-1.0 5 g „, Полихроматофильчью нормобласты 6.0-15.0 £ .& Оксифильные нормобласты 0.0-1.0 Лимфоциты 6.0-15.0 Моноциты 0.1-2.5 Плазматические клетки 0.0-1.5 Мегакариоциты 0.3-0.5 Количество мегакариоцитов в мкл 50-150 Количество миелокариоцитов в тыс. в 1 мкл 42.0-195.0 Соотношение лейко/эритро 3:1-4:1 Примечание: соотношение лейко/эритро — это лейхо-эритробластическое отношение, отражает процентное соотношение клеточных элементов лейкоцитарного и эрит-робластического ростков. Острые лейкозы гранулоцитарного ряда и эритробластного ростка бывают почти полностью вытеснены; резко уменьшено содержание мегакариоцитов, или они полностью отсутствуют; костные перекладины атрофичны и уменьшены в количестве». Общий анализ мочи — специфических особенностей нет, при поражении почек отмечаются протеинурия, микрогематурия, возможна цилиндрурия. Биохимический анализ крови — возможно увеличение содержания Y-глобулинов, серомукоида, фибрина, при поражении печени - ги-пербилирубинемия, повышение активности аланиновой аминотранс- феразы, щелочной фосфатазы, снижение содержания альбумина, при поражении почек и развитии почечной недостаточности — повышение содержания мочевины и креатинина. Цитохимическое исследование препаратов стернального пункта-та — имеет большое значение для определения различных вариантов острого лейкоза, что важно, прежде всего, для выбора метода лечения. Цитохимические особенности различных форм лейкозов представлены выше. Иммунологические и цитогенетические методы исследования, выявление поверхностных клеточных дифференцировочных антигенов — позволяют дифференцировать различные варианты острого лейкоза; однако, как правило, эти методики доступны лишь в крупных специализированных гематологических центрах. Рентгенография и томография легких - при наличии лейкозного пневмонита определяются усиленный легочный рисунок, мелко- и крупноочаговые тени по всей легочной ткани. С помощью этих методик также выявляются увеличенные лимфатические узлы средостения, поражение плевры, плевральный выпот. Электрокардиография - при лейкемической инфильтрации миокарда обнаруживаются изменения миокарда в виде снижения амплитуды зубца Т в нескольких отведениях, чаще в грудных, возможно появление асимметричных отрицательных зубцов Т. В ряде случаев при выраженной инфильтрации миокарда возможно развитие атриовентрикулярной блокады различной степени. Как отмечалось выше, указанные изменения ЭКГ могут быть обусловлены не только лейкемическим поражением миокарда (специфической инфильтрацией), но и миокардиодистрофией в связи с опухолевой интоксикацией, анемией и влиянием цитостатической терапии. Ультразвуковое исследование. Эхокардиография может выявить при тяжелом поражении миокарда расширение полостей сердца и снижение фракции выброса (признак уменьшения сократительной способности миокарда). Ультразвуковое исследование печени и селезенки выявляет увеличение этих органов, при лейкемической инфильтрации печени обнаруживаются мелкоочаговые изменения эхогенности, возможно обнаружение инфарктных очагов в селезенке. Ультразвуковое исследование почек может обнаружить двусторонние диффузные изменения эхоструктуры. В Диагностика болезней системы крови Радиоизотопное сканирование печени — в настоящее время применяется реже, выявляются увеличение печени, снижение поглощения радиофармпрепарата с диффузным неравномерным его накоплением. Спинномозговая пункция — производится при наличии симптоматики поражения нервной системы. Характерные изменения церброс-жидкости описаны выше. Диагностические критерии острого лейкоза представлены в табл. 63. Табл. 63. Диагностические критерии острого лейкоза Диагностические критерии Наличие в клинической картине заболевания интоксикационного, гиперпластического, анемического, геморрагического синдромов Характерные изменения в анализе периферической крови: нормоцитарная арегенераторная анемия (со снижением или отсутствием ретикулоцитов), обнаружение бластов, феномен «провала», тромбоцитопения, увеличение СОЭ изменения содержание бластов больше 30%, уменьшение количества зрелых гранулоцитов, количества клеток красного кроветворного ростка и мегакариоцитов Характерные изменения в трепанобиоптате крыла подвздошной кости: большое количество бластов, резкое уменьшение количества клеток и красного кроветворных ростков Примечания Критерий не является абсолютно патогномоничным и учитывается в комплексе с остальными критериями При алейкемическом варианте острого лейкоза бласты не обнаруживаются в периферической крови Стернальная пункция является обязательным методом исследования при подозрении на острый лейкоз, позволяет верифицировать диагноз Трепанобиопсия крыла подвздошной кости производится при неинформативности или противоречивых результатах стернальной пункции КЛИНИКО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СТАДИИ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА В настоящее время выделяют следующие клинико-гематологичес- кие стадии острого лейкоза: • первый острый период (первично-активная стадия, развернутая стадия); • ремиссия (полная, неполная); • рецидив (первый, второй и т.д.); • терминальная стадия; • выздоровление. Логично было бы выделять также начальную стадию острого лейкоза, но своевременно ее диагностировать практически невозможно, учитывая отсутствие признаков заболевания в на- чальном периоде. Большей частью диагноз начальной стадии острого лейкоза ставится ретроспективно. Однако диагностика начального Острые лейкозы периода принципиально возможна при своевременном использовании полного анализа крови и пункции у больных с неясным диагнозом и какими-либо неопределенными гематологическими сдвигами (анемия, лейкопения, тромбоцитопения и др.). Первый острый период (первично-активная стадия, развернутая стадия, I атака) — период, охватывающий время от появления первых клинических признаков заболевания, установления диагноза, начала лечения до получения эффекта от цитостатической терапии. В этом периоде, как правило, имеются четко выраженная клиническая симптоматика острого лейкоза и гематологические его проявления. Ремиссия остроголейкоза — это нивелирование патологическихКЛИ-нико-гематологических проявлений заболевания под влиянием проти-волейКОЗНОЙ (цитостатической) терапии, называемой терапией индукции (Л. И. Ковалева, 1990). Различают полные и неполные ремиссии. Полная клинико-гематологическаяремиссия характеризуется нормализацией клинической симптоматики (не менее 1 месяца), а также показателей периферической крови и миелограммы. Критерии полной клинико-гематологическойремиссии следующие: • нормализация клинического статуса, отсутствие клинических симптомов острого лейкоза (интоксикационного, гиперпластического, геморрагического синдромов) и признаков лейкозной инфильтрации печени, селезенки, лимфатических узлов, нервной системы и других органов. Нормализация клинического статуса продолжается не менее 1 месяца (по мнению Н. А Алексеева, не менее 3 месяцев); • нормализация гемограммы, о чем свидетельствуют отсутствие бластов, нормальные показатели гемоглобина, лейкоцитов, тромбоцитов. Однако, учитывая возможность влияния терапии индукции ремиссии, показатели гемограммы могут не быть совершенно нормальными. По данным Bise (1956), нормальными показателями гемограммы, свидетельствующими о полной ремиссии, следует считать отсутствие клеток, уровень гемоглобина не ниже ПО г/л, число зрелых гранулоцитов более 1.5 х 105/л, тромбоцитов — более 100 х Ю'/л. Указанные показатели должны сохраняться не менее 1 месяца; • показатели миелограммы: содержаниебластных клеток менее 5% при отсутствии сумма с лимфоцитами менее 20%. Приближение к нормальному соотношению клеток и го ростков, нормальная их морфология. Неполная клинико-гематологическаяремиссия — достигнутое под влиянием цитостатической терапии состояние, при котором нормализуются клинический статус и гемограмма, но в отмечается не более 20% бластов. Можно выделить также фазу клинико-гематологическогоулучшения — стадия, индуцированная цитостатической терапией, характеризующаяся значительным уменьшением клинических проявлений заболевания и улучшением показателей н Диагностика болезней системы крови периферической крови (гемоглобин не ниже 90 г/л, количество зрелых гранулоцитов не менее 1.5 х 109/л,тромбоцитов не менее 50 х 10»/л), при этом показатели миелограммы не соответствуют критериям полной или неполной клинико-гематологической ремиссии. Целесообразно также охарактеризовать термин отсутствие эффекта от проводимой цитостатической терапии — это прогрессировать лейкозного процесса или получение результатов худших, чем при клинико-гематологическом улучшении. Отсутствие эффекта свидетельствует о первичной резистентности к применяемой терапии (разумеется, если она проводится в полном соответствии с современными общепринятыми протоколами) и прогрессировании заболевания. Рецидив заболевания — возврат активной стадии лейкоза после полной клинико-гематологической ремиссии в результате выхода остаточной лейкозной клеточной популяции из-под контроля проводимой в ремиссии поддерживающей и противорецидивной терапии. Критериями рецидива острого лейкоза являются: • наличие клинических признаков заболевания, в том числе и вне-костномозговых проявлений (увеличение лимфатических узлов, печени, селезенки, нейролейкоз, увеличение яичек и др.); • наличие в периферической кровибластных клеток даже при нормальных показателях гемоглобина, эритроцитов и тромбоцитов; наличие вмиелограмме более 5% бластов. Выздоровлением считается полная клинико-гематологическаяремис-сия, сохраняющаяся 5 и более лет. Следует заметить, что рецидивы острого лейкоза могут возникать через 6-7 и даже 10-15 лет. Терминальная стадия острого лейкоза — фаза заболевания, характеризующаяся тем, что терапевтические возможности контроля над лейкозным процессом полностью исчерпаны, и наступило необратимое тотальное угнетение нормального гемопоэза О терминальной стадии можно говорить лишь тогда, когда использованы все современные методы лечения острого лейкоза. КЛИНИКО-ГЕМАТОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА Как было указано ранее, острые лейкозы делятся, прежде всего, на 2 большие группы: острые лимфобластные лейкозы и острые не-лимфобластные лейкозы (миелоидные). Практическому врачу-гематологу до начала лечения следует решить, к какой из этих двух групп относится лейкоз у данного больного, а затем уже диагностировать различные варианты внутри лимфобластного или нелимфобластного лейкоза. Основные различия между острыми лимфобластным и не-лимфобластным лейкозами представлены в табл. 64.  Острыелейкозы Табл. 64. Дифференциалъно-диагностическиеразличия между острым лимфобластным и нелимфобластнымлейкозами Признаки Острый Острый лимфобластный лейкоз нелимфобластный лейкоз (миелоидный) Наиболее часто поражаемый возраст Наличие кожных лейкемидов Увеличение лимфатических узлов Лейкемическая инфильтрация десен и язвенно-некротический стоматит Нейролейкемия Лейкозная инфильтрация яичек Морфологические особенности бластов Чаще болеют дети +, более часто, чем при остром нелимфобластном лейкозе +, более часто, чем при остром нелимфобластном лейкозе Чаще болеют взрослые +, более часто, чем при остром лимфобластном лейкозе Цитохимические особенности бластов Наличие в цитоплазме бластов терминальной дезоксинуклеотидилтранс-феразы(ТоТ) Наличие наповерхности бластов • В-клеточных маркеров •Т-клеточных маркеров • общегопимфобластного лейкозного антигена +, более часто, чем при остром нелимфобластном лейкозе +, более часто, чем при остром нелимфобластном лейкозе Высокое ядерно-цитоппаз-матическое отношение (цитоплазма узкая), отсутствие или единичные гранулы в цитоплазме, цитоплазмы Ядро правильной формы, складчатое, имеет 1-2 нуклеолы Отрицательная реакция на миелопероксидазу, положительная на гликоген (в виде глыбок) Ядернондитоппазматическое отношение несколько меньше, цитоплазма более широкая, в цитоплазме азурофильные гранулы, палочки Аузра Ядро содержит много Положительная реакция на миелопероксидазу + (5%) + (25%) 4 (50-65%) Клинико-гематологические особенности нелимфобластных (миелоидных) лейкозов Клинические особенности нелимфобластных лейкозов представлены в соответствии с FAB-классификацией. 9 3ak 240 Диагностика болезней системы крови Острый недифферендированный лейкоз (М„) Этот вариант острого лейкоза составляет приблизительно 5-10% всех острых миелоидных лейкозов и встречается преимущественно у людей молодого возраста. Основные клинические особенности острого недифференцированного лейкоза: • очень тяжелое и быстро прогрессирующее течение, значительная выраженность интоксикационного, анемического синдромов, а также внекостномозговых проявлений заболевания; • количествобластов в периферической крови имиелограмме велико и достигает в миелограмме 80% и больше; властные клетки достаточно крупные, часто неправильной формы, с небольшим ободком цитоплазмы, которая не содержит включений и гранул; • цитохимическое исследование бластов не выявляет в них липи-дов, гликогена, кислой неспецифической эстеразы. О принадлежности бластов к миелоидномуряду можно судить на основании выявления при электронной микроскопии в их жительных гранул и обнаружения одного из антигенов CD13, CD15, CD33, CD34; • клинико-гематологические ремиссии чаще всего непродолжительные (3-5 месяцев); • средняя продолжительность жизни составляет9-11 месяцев. Острый миелобластный лейкоз (М, и М2) Встречается приблизительно у 50-60% больных острым лейкозом. Возраст больных в 50% случаев превышает 40 лет, в остальных случаях — это лица молодого возраста. На основании морфологических и цитохимических особенностей различают 2 варианта острого миелоб-ластного лейкоза: — без признаков созревания бластов и — с признаками созревания бластов. Характерными клиническими особенностями острого миелобласт-ного лейкоза являются: • тяжелое прогрессирующее течение, рано наступающая декомпенсация патологического процесса, выраженность клинической симптоматики (интоксикационного, геморрагического, анемического, гиперпластического • язвенно-некротическое поражение кожи и слизистой оболочки полости рта (у 35% больных); • спленомегалия (у 20% больных), нередкогепатомегалия; • наличие клинических симптомов лейкозной инфильтрации различных органов (печени, почек, легких и др.); • экстрамедуллярные опухолевые разрастания, чаще локализованные под надкостницей плоских костей, костей черепа, глазницы (вызывают экзофтальм). Эта форма миелобластного лейкоза получила название хлорлейкоза в связи с зеленоватой окраской лей- опухолевых очагов и костного мозга из-за избытка окси-дазных ферментов. Иногда у больных отмечается слегка зеленоватый Острые лейкозы цвет мочи и мокроты; хлорлейкоз встречается у 20% больных; • глубокое и быстро развивающееся угнетение нормального гемопоэза, проявляющееся панцитопенией и выраженной грануло-цитопенией, что предрасполагает к присоединению тяжело протекающих инфекционно-воспалительных процессов с развитием септических состояний; быстрое развитие цитостатической болезни при лечении больных острым миелобластным лейкозом и меньшая эффективность лечебных мероприятий по сравнению с острым лимфобластяым лейкозом; • полнаяклинико-гематологическая ремиссия наблюдается при использовании современных программ у 60-80% больных; • средняяпродолжительность жизни составляет11-12месяцеву большинства больных, однако, при современной терапии пятилетняя выживаемость без рецидивов (т.е. практически выздоровление) наблюдается у 10-20% больных; Существует мнение (А. К. Протасова, 1987) о некоторых клинических различиях между и вариантами острого лейкоза. При М, варианте (острый миелолейкоз без созревания) в костном мозге отмечается нарушение и ного гемопоэза, морфологические аномалии мегакариоцитов. Бласты относятся к бластам I или II типов. Содержание бластов в костном мозге больше 30%. Для М2 варианта по сравнению с М, вариантом более характерны следующие особенности: • в костном мозге количество бластов I и II типов больше 30%, около 10% могут иметь гранулы и различные признаки созревания; • реже наблюдается тяжелая тромбоцитопения; реже встречается и менее ярко выражен геморрагический синдром; • реже наблюдается гепатоспленомегалия; реже развивается • чаще встречается увеличение лимфатических узлов; • чаще наблюдаются язвенно-некротический стоматит; . более благоприятен прогноз; . в пунктате костного мозга и периферической крови могут быть промежуточные формы: промиелоциты, миелоциты, феномен «провала». Бласты при остром миелобластном лейкозе представляют собой клетки средних размеров, отношение сни- жено (по сравнению с недифференцированными бластами). Ядро бла-стов небольшое с нежным хроматином и несколькими ядрышками. Цитоплазма базофильная, окружает ядро неравномерно, отмечается просветление вокруг ядра, имеется зернистость, встре- чаются тельца Ауэра (слившиеся патологические гранулы). Более подробно морфологическая характеристика миелобластов М, и М2 и их цитохимические особенности изложены в разделе «Классификация острого лейкоза». Особенно характерными считаются для Щ миелобластов положительные реакции на (с черным Диагностика болезней системы крови В) и миелопероксидазу. При М(-миелолейкозе бласты содержат антигены CD13, CD14, CD15, CD33, CD34, при М2-миелолейкозе -CD13, CD15. Очень характерными для миелобластного лейкоза являются хромосомные аномалии, они наблюдаются у 50-60% больных. При этом t(8;21) считается многими гематологами даже специфичной для острого миелоидного лейкоза, в первую очередь для М2 варианта, при котором имеется тенденция к созреванию бластных клеток (об этом свидетельствуют неправильные контуры ядра). При t(8;21) происходит перенос онкогена c-etc-2 с участка 21q на 8q. Предполагается большая роль этой транслокации в развитии М2 варианта острого миелобластного лейкоза. |