Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
< 14 дней Отсутствует Отсутствует Отсутствует L1 > 100 г/л >50х Шл < 1, > 10 лет Мужской Черная >28дней Массивное Имеется Имеется L2, L3 < 70 г/л < 30 х ЮТл Сниженный Т-клеточный, В-клеточный, смешанньй Псевдодиплоидия t(9,22) t(8,14) t(4,11) t(14q+)_ Клинико-гематологические особенности некоторых иммунологических вариантов острого лимфобластного лейкоза Острый лимфобластный лейкоз с общим лимфобластным антигеном Острый лимфобластный лейкоз с общим лимфобластным антигеном (С-ОЛЛ) самая частая форма острого лимфобластного лейкоза, характеризуется наличием общего антигена (common) у предшественников В- и Т-лимфоцитов, этот антиген исчезаете появлением диф-ференцировки в сторону В- или Т-лимфоцитов. С-ОЛЛ составляет 7980% случаев всех острых лимфобластных лейкозов у детей и 60% — у взрослых. Основными особенностями этого варианта являются: • значительно менее агрессивное течение, чем Т-лейкоза и других вариантов острого лимфобластного лейкоза; • меньшая частота таких симптомов, каклимфаденопатия, увеличение печени и селезенки, опухолевидное увеличение лимфоузлов средостения; • меньшая выраженность геморрагического синдрома; • менее частое поражение нервной системы; • меньшая выраженность лейкоцитоза; Диагностика болезней системы крови • наиболее благоприятный прогноз по сравнению с другими вариантами острого лимфобластного лейкоза. Иммунологические критерии С-ОЛЛ представлены в табл. 58. Властные клетки экспрессируют общий (common) антиген, а также антиген HLA-DR, la-подобный антиген и имеют высокую активность TdT. При С-ОЛЛ наблюдается характерная траслокация t(9;22) с образованием патологического белка Р190 (см. раздел «Иммунологические особенности острого В-клеточного лимфобластного лейкоза»). Н. А. Алексеев (1998) указывает, что при С-ОЛЛ выявлена перестройка генов тяжелых цепей иммуноглобулинов (а в 40% случаев — легких цепей), в 30% случаев наряду с перестройкой генов Ig наблюдается перестройка генов, контролирующих в-цепи Т-клеточных рецепторов. лейкоз лейкоз составляет около 10% всех случаев ОЛЛ. Этот лейкоз характеризуется появлением бластов, не имеющих маркеров ни ни а также не рующих общий антиген. Каких-либо характерных клинических особенностей при этом варианте ОЛЛ не отмечено. Можно лишь указать, что у '/3 больных наблюдается гепатоспленомегалия, у 12-15% - нейролейкемия, возможно увеличение лимфоузлов средостения. Показатели количества лейкоцитов, тромбоцитов очень вариабельны. По клиническому течению 0-ОЛЛ также неоднороден. Возможно как очень тяжелое течение заболевания, так и несколько более благоприятное. Уверенно диагностировать 0-ОЛЛ можно лишь на основании иммунофенотипического исследования бластов. Бласты при 0-ОЛЛ характеризуются наличием 1а подобного антигена и отсутствием Т- и Вклсточных антигенов, common-антигена, TdT и антигенов кластеров дифференцировки. Однако в 30% случаев 0-бласты могут иметь Си что указывает на гетерогенность популяции По данным Foa (1986), у всех больных с 0-ОЛЛ имеется перестройка генов Ig, а Рш (1987) указывает на наличие у 10% больных у 50% — у 59% — транслокации t(4;ll)(q24;q23). острый Пре-В-клеточный острый лимфолейкоз (пре-В-ОЛЛ) составляет около 6-20% всех случаев острого лимфобластного лейкоза. Сугцественньгх особенностей клинического течения этого заболевания не обнаружено. Однако в литературе сообщается о высоком риске рецидивов и нейролейкемии при этом варианте лейкоза. Очень редко наблюдается увеличение лимфоузлов средостения. Анемия и тромбоцитопения обычно более выражены, чем при С-ОЛЛ. Лимфобласты при этом варианте лейкоза по морфологической характеристике в большинстве своем относятся ктипу L1. Иммунологическими особенностями пре-В-лимобластов являются: наличие В-антигена, la-подобного антигена, очень часто общего Острые лейкозы (common) С-антигена, а также цитоплазменных иммуноглобулинов (преимущественно тяжелые цепи) и TdT. Следует учитывать также высокий уровень лактатдегидрогеназы в сыворотке крови при пре-В-ОЛЛ. Характерной цитогенетической особенностью пре-В-ОЛЛ являет-сятранслокация1(1;19)№3;я13), она наблюдается у20-30% больных. Течение заболевания при наличии этой хромосомной аномалии значительно более тяжелое и выживаемость больных ниже, чем у лиц, не имеющих этой аномалии. В-клеточный острый лимфобластный лейкоз (В-ОЛЛ) В-лимфобластный (В-клеточный) острый лимфобластный лейкоз (В-ОЛЛ) встречается редко, составляет 1-5% всех случаев ОЛЛ, имеет следующие характерные клинические особенности: • мужчины болеют чаще, чем женщины; • течение заболевания наиболее злокачественное, эффективность цитостатической терапии низкая (по сравнению с другими формами ОЛЛ); • наблюдаются выраженные экстрамедуллярныелейкемические разрастания (гепатомегалия, спленомегалия, лимфаденопатия, поражение почек, яичек, слюнных желез); • более частое по сравнению с другими вариантами ОЛЛ поражение центральной нервной системы; • в анализе периферической крови отмечаются тяжелая анемиядром-боцитопения, гиперлейкоцитоз. В-лимфобласты имеют следующую иммунологическую характеристику: определяются В-, la-подобный и HLA-DR-антигены, а также поверхностные иммуноглобулины; отсутствуют общий С-антигениТс1Т Цитогенетические изменения при В-лимфобластном лейкозе представлены в табл. 60. Т-клеточный (Т-лимфобластный) лимфолейкоз (Т-ОЛЛ) Т-ОЛЛ составляет 10-15% среди всех случаев ОЛЛ. Он редко развивается у детей в возрасте до 1 года и у взрослых старше 50 лет. Т-ОЛЛ чаще встречается у мужчин, чем уженщин. В целом заболевание характеризуется прогрессирующим тяжелым течением. При Т-ОЛЛ значительно выражен гиперпластический синдром, отмечаются значительное увеличение лимфоузлов (в том числе в средостении), печени, селезенки, поражение центральной нервной системы. Быстро развивается анемия, часто наблюдаются гиперлейкоцитоз, тромбоцитопения. Имеются формы Т-бластного лейкоза с выраженной эозинофилией. Морфологически Т-бласты чаще всего соответствуют L2 варианту (РАБ-классификация). Иммунологическая характеристика Т-бластов включает наличие у них рецепторов к розеткообразующим эритроцитам барана, Т-антиге-на и TdT, отсутствие цитоплазменных и поверхностных иммуноглобулинов, HLA-DR антигена. Иммунологически выделяют 3 типа Т- j лимфоцитов: Tl, Т2, ТЗ, их характеристика представлена в табл. 59. Хромосомные аномалии, наблюдаемые при Т-бластном ОЛЛ, представлены в табл.61. Пре-Т-клеточный ОЛЛ Редкий вариант лейкоза, он встречается с частотой 2-5% от всех случаев ОЛЛ. Клиническое течение пре-Т-КЛеточного ОЛЛ практически не отличается от Т-клеточного ОЛЛ, однако, прогноз при этом варианте несколько лучше по сравнению с Т-клеточным вариантом. Основным отличием между Т-клеточным и пре-Т-Клеточным вариантами ОЛЛ является иммунологическая характеристика пре-Т-бластов. Пре-Т-бластные клетки несут на своей поверхности ранний Т-КЛеточ-НЫЙ антиген р40, но не имеют рецепторов к эритроцитам барана и не участвуют в реакции розеткообразования. Большинство пре-Т-бластов относится к морфологическому L1 типу. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТРЫХ ЛЕЙКОЗОВ Абсолютно патопюмоничных симптомов при остром лейкозе не существует. Диагноз острого лейкоза ставится на основании диагностических критериев, приведенных в табл. 63. Следует еще раз подчеркнуть, что важнейшим признаком острого лейкоза является обнаружение в стернальном пунктате бластных клеток в количестве, превышающем 30%. Существует ряд заболеваний, которые в силу сходства клинических и лабораторных признаков необходимо дифференцировать с острым лейкозом. Лейкемоидные реакции Лейкемоидные реакции — это патологические изменения в общем анализе периферической крови, сходные с картиной крови при лейкозах, но не являющиеся проявлением пролиферации злокачественных бластныхклеток. Подробно о лейкемоидных реакциях см. в соответствующей главе. Причины лейкемоидных реакций разнообразны, но, как правило, известны. Различают Лейкемоидные реакции нейтрофильно-го, лимфатического, моноцитарного, эозинофильного типов. Лейке-моидные реакции развиваются у больных, страдающих злокачественными заболеваниями, инфекционно-воспалительными процессами (особенно часто развиваются Лейкемоидные реакции лимфоцитарного типа при вирусных инфекциях), под влиянием различных интоксикаций. Нередко при лейкемоиднойреакции наблюдается выраженныйлей-коцитоз с резко выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево с появлением молодых форм гранулоцитов и даже единичных бластов. Наряду с этим возможны Лейкемоидные реакции, протекающие с лейкопенией и «омоложением» лейкоцитарной формулы. Такая ситуация наблюдается при псевдолейкемии. Псевдолейкемия развивается в период Диагностика болезней системы крови j Острые лейкозы выхода из агранулощпоза, обусловленного приемом лекарственных \ препаратов или синегнойной инфещией, и характеризуется повыше- ( нием количества промиелоцитов в костном мозге. При этом в перифе- 1 рической крови имеется выраженная лейкопения (< 1.0 х Ю'/л или 1 < 1000 в 1 мкл). Промиелоциты при псевдолейкемии имеют в цитоплазме зону перинуклеарного просветления, цитоплазма не содержит гранул и палочек Ауэра. Псевдолейкемия отмечается от промиелоци- , тарного лейкоза тем, что повторное исследование миелограммы через несколько дней выявляетуменьшение количествапромиелоцитов, признаки созревания промиелоцитов до сегментоядерных нейтрофилов. Важным аспектом диагностики псевдолейкемии является также и указание в анамнезе на применение лекарственных препаратов и синег-нойную инфекцию. Основными дифференциально-диагностическими различиями между лейке моидными реакциями и острым лейкозом являются 1 следующие: • наличие четкой связи между перенесенной бактериальной или 1 вирусной инфекцией и развитием лейкемоидной реакции. При ' остром лейкозе такая связь не характерна, однако следует помнить, что начало острого лейкоза может протекать под видом вирусной инфекции; { • купированиеинфекццонно-гмспалительного процесса приводит к , нормализации периферической крови и миелограммы; | отсутствиетромбоцитопении и геморрагического синдрома при j лейкемоидной реакции, в то время как для острого лейкоза тромбоцитопения и тяжелый геморрагический синдром закономерны; \ • наличие токсической зернистости нейтрофилов характерно длялей-кемоидной реакции и не наблюдается при остром лейкозе; отсутствие бластемии в периферической крови и костном мозге при лейкемоидной реакции является важнейшей особенностью лейкемоидной реакции, при остром лейкозе, напротив, чрезвы- { чайно характерно высокое содержание бластов в костном мозге. | Главным отличительным признакомлейкемоидныхреакцийявляется \ тенденция к обратному развитию и полная нормализация картины пе- \ риферической крови и миелограммы после купирования первичного этио- { логического фактора. Гипопластическая анемия и агранулоцитоз j Дифференцировать эти заболевания приходится потому, что кар- \ тина периферической крови при гипопластической анемии и аграну- | лоцитозе может быть сходна с картиной крови при алейкемической \ форме лейкоза. Гипопластическая анемия, как и алейкемический ва- j риант острого лейкоза, сопровождается панцитопенией и геморраги- , ческим синдромом. Отличить гипопластическую анемию от острого | лейкоза можно на основании следующих признаков: • при гипопластической анемии в периферической крови никогда f не определяются бласты; \ Диагностика болезней системы крови • гипопластическая анемия не сопровождается выраженным синдромом интоксикации и гиперпластическим синдромом; • при гипопластической анемии нетспленомегалии илимфаде- нопатии; при гипопластической анемии встернальном пунктате количество клеток нормальное, а в определяется выраженное преобладание жировой ткани. достаточно легко отличить от острого кого лейкоза на основании следующих положений: агранулоцитоз не сопровождается костного мозга (количество в стер- нальном пунктате нет редукции красного ростка и кариоцитарного ростка кроветворения (количество мегакариоцитов в стернальном пунктате нормальное); не бывает увеличения селезенки; отсутствует геморрагический синдром. Дифференциальный диагноз острого эритромиелоза и мегалобластной анемии Необходимость дифференциальной диагностики этих двух заболеваний обусловлена тем, что эритробласты могут быть сходны при световой микроскопии с при или фоли-еводефицитной анемии. Различить эти заболевания можно на основании следующих признаков: при остром эритромиелозе в пунктате костного мозгарезко увеличено количество клеток красного ряда (иногдадо 80%), наряду с имеются типичные характерно обилие «уродливых» для острого эритромиелоза характерно угнетение нормального и ростка, чего нельзя сказать о мегалобластной анемии; при остром эрит-ромиелозе отсутствует столь характерная для мегалобластной анемии гиперсегментация нейтрофилов. Наконец, можно использовать пробную терапию витамином которая приводит к нормализации периферической крови и миелограммы (быстрое исчезновение мегалоблас- тов) и абсолютно неэффективна при остром эритромиелозе. Метастазы злокачественной опухоли в костный мозг При метастазах злокачественной опухоли в костный мозг происходит замещение нормальной кроветворной ткани злокачественными опухолевыми клетками. При этом развивается тяжелая анемия, возможно развитие и лейкопении, т.е. картина крови становится сходной с той, которая характерна для формы острого лейкоза. Исключить острый лейкоз в этой ситуации позволяет исследование в котором отсутствует властная пролиферация, и определяется большое количество атипичных опухолевых клеток. Кроме того, следует принять во внимание, что при метастазах опухоли в костный мозг, как правило, удается выявить клинические признаки злокачественной опухоли различной локализации. Наиболее часто в костный мозг рак же- лудка, молочной железы. ■ Острые лейкозы ВТОРИЧНЫЕ ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ К вторичным относятся острые лейкозы (как правило, нелимфоб-ластные), развивающиеся у пациентов, получавших цитостатическую химио- и лучевую терапию по поводу лимфосаркомы, лимфогранулематоза, миеломной болезни, негематологических злокачественных заболеваний, а также у больных с неопухолевыми заболеваниями, получавших цитостатические средства в качестве иммунодепрессантов. Обычно вторичный острый лейкоз развивается в возрасте старше 50 лет. Клиническая картина вторичного острого лейкоза развивается постепенно, диагностировать уверенно начальный период не удается, так как он нивелируется основным заболеванием. Вторичный острый лейкоз проявляется нарастающей интоксикацией, лихорадкой, тяжелым анемическим синдромом. Гиперпластический синдром отсутствует или выражен очень слабо. Анализ периферической крови характеризуется панцитопенией (анемия, гранулоцитопения, тромбоцитопения) с небольшим количеством бластов, иногда они вообще отсутствуют. Однако нередко наблюдается большое количество бластов в периферической крови. Диагноз окончательно верифицируется с помощью стернальной пункции. В миелограмме значительно увеличено количество бластов, оно, как правило, превышает 30% и может достигать 50-70%. Цитостатическая химиотерапия чаще приводит к развитию миело-монобластных форм острого лейкоза, а лучевая терапия чаще обусловливает появление острого миелобластного лейкоза. У 95% больных вторичным острым лейкозом выявляются хромосомные аномалии: отсутствие 5-й, 7-й хромосом или делеция короткого плеча этих хромосом, трисомия 8-й хромосомы, гипердиплоидия (цит.: Л. Г. Ковалева, 1990). ХРОНИЧЕСКИЕ МИЕЛОПРОЛИФЕРАТИВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Миелопролиферативные заболевания (термин предложен в 1951 г.) характеризуются увеличением продукции клеток миелоидного ряда, что обусловлено появлением патологического клона в связи с нарушениями на уровне стволовой кроветворной клетки. В группу миелопро-лиферативных заболеваний включают хронический миелоидный лейкоз, эссенциальную тромбоцитемию (эссенциальныйтромбоцитоз), идиопатический миелофиброз, истинную полицитемию и миелодисп-синдром. |