Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
Условные обозначения. Smlg - поверхностные иммуноглобулины (преимущественно легкие цепи); Clg - цитоплазменныс иммуноглобулины (преимущественно тяжелые цепи); TdT — терминальная дезоксинуклеотидилтрансфераза. Иммунологические варианты острого Т-клеточного лимфобластного лейкоза Характерными клиническими особенностями Т-клеточного лимфобластного лейкоза являются более тяжелое течение и меньшая продолжительность заболевания. Путем сопоставления иммунофенотипов Т-лимфобластов с антигенами Т-лимфоцитов, проходящих диффе-ренцировку в тимусе, выделены 3 варианта Т-клеточного лимфобластного лейкоза: • Т1-ОЛЛ (наименее зрелыеТ-ЛИМфобласты, фенотипбластов соответствует • Т2-ОЛЛ (Т-лимфобласты соответствуют промежуточной стадии зрелости и фенотипу кортикальных • ТЗ-ОЛЛ (более зрелые Т-лимфобласты, поиммунофенотипу напоминают медуллярные характеристики вариантов Т-клеточного лимфобластного лейкоза представлены в табл. 59. Диагностика болезней системы крови Табл. 59. Иммунофенотипические варианты острого лимфобластного лейкоза Т-клеточного Маркеры Т1 Т2 ТЗ Рецепторы к розеткообразующим эритроцитам барана Т-антиген Общий антиген (CALLA) - ОЛЛ Антигены кластеров дифференциации (CD) + + CD38, CD34, CD7, CD2 (± слабая экспрессия) CD38, CD34, CD1, CD2, CD4, CD8 CD38, CD34, CD2, CD5, CD4, CD8 + + + В отличие от В-клеточного ОЛЛ, для Т-клеточного характерно наличие у бластов антигенов CD5, CD7. В противоположность В-кле-точному лимфобластному лейкозу, при котором определение иммунологических субтипов имеет четкое клиническое значение, определение иммунологических вариантов при Т-клеточном лейкозе не столь существенно. Более злокачественное течение наблюдается при вариантах Т1 и Т2. Многие специалисты считают, что Т-клеточный острый лимфобластный лейкоз более целесообразно подразделять всего на 2 иммунологических подтипа: пре-Т-ОЛЛ и Т-ОЛЛ. Основное различие между ними — это отсутствие на бластах рецепторов к эритроцитам барана при пре-Т-ОЛЛ и наличие их при Т-ОЛЛ. Цитогенетические особенности острого лимфобластного лейкоза Цитогенетические особенности острого В-клеточного лимфобластного лейкоза Цитогенетические исследования выявляют различные хромосомные аномалии при остром лимфобластном лейкозе. При анализе кари-отипа могут обнаруживаться псевдодиплоидия (46 хромосом со структурными аномалиями, чаще транслокациями), гипердиплоидия I группы (от 47 до 50 хромосом), гипердиплоидия II группы (более 50 хромосом), гиподиплоидия для острого лимфобластного лейкоза не характерна. Гипердиплоидия наиболее часто выявляется у детей с пре-пре-В-ОЛЛ и значительно реже при пре-В-ОЛЛ. Очень характерны для острого лимфобластного лейкоза транслокации. Специфическими транслокациями являются t(8; 14) (у больных с В-клеточным ОЛЛ с морфологическим типом ТЗ с поверхностным иммуноглобулином); t(9;22) или филадельфийская хромосома; t(4;ll); t(l;19) (чаще наблюдается при пре-В-ОЛЛ). Транслокация t(4;ll) наиболее часто наблюдается в властных клетках с лимфоидными и миело-маркерами. Наиболее важной хромосомной аномалией при ОЛЛ является транслокация t(9;22) с образованием химерного гена BCR-ABL. При этой транслокации ген ABL перемещается из хромосомы 9 в Острые лейкозы точку разрыва в кластерной области (breakpoint cluster region) хромосомы 22. В результате синтезируется одна из двух аномальных протеинкиназ — р210 или р 190. Тип р210 чаще выявляется при хроническом миелолейкозе, а тип р190 — чаще при остром лим-фобластном лейкозе. Наиболее часто t(9;22) наблюдается у больных с ОЛЛ, бласты которых имеют CALL (CD10) антиген. Характерной общей транслокацией для В-клеточноголимфолейкоза и лимфомы Беркитта является t(8;14) (q24;q32), нередко бывает t(2;8) (pll-13;q24) и t(8;22) (q24;ql 1). При каждой из этих транслокаций вовлекается ген с-тус, расположенный на коротком плече 8 хромосомы, ген тяжелой цепи иммуноглобулина на хромосоме 14 или ген легкой цепи иммуноглобулина на хромосомах 2 и 22. Изменение гена с-тус, обусловленное транслокацией, играет роль в злокачественной трансформации. Указанные транслокации сочетаются с выраженными внекостно-мозго-проявлениями заболевания, к химиотерапии и быстрым прогрессированием заболевания. Транслокация t(5;14) (q31;q32) часто наблюдается при В-ОЛЛ в сочетании с эозинофилией. Эта транслокация представляет большой интерес, так как обусловливает изменение генов тяжелой цепи иммуноглобулина и интерлейкина-3. Предполагается, что неконтролируемый рост клеток является результатом активации гена интерлейкина-3 (Meeker и соавт., 1990). В табл. 60 суммированы наиболее частые хромосомные аномалии при ОЛЛ. Табл. 60. Наиболее характерные хромосомные аномалии при остром В-клеточномлимфобластномлейкозе (Lukens, 1993)
Примечание: IL3 — интерлейкин 3; Igh — тяжелая цепь иммуноглобулина; к и % — легкие цепи иммуноглобулинов. Цитогенетическиеособенности острого Т-клеточного лимфобластноголейкоза У больных острыми Т-клеточными лимфобластными лейкозами выявлены различныетранслокациихромосом, которые затрагивают гены Т-клеточного рецептора, состоящего из а-, |3-, у-, 6-субъединиц. Наиболее характерным является повреждение хромосомы 14qll участка ос/|3 цепи Т-клеточного рецептора. Транслокация1(1;14) (pl3;qll) встречается Диагностика болезней системы крови приблизительно у 25%, a t(l;14) (p34;qll) — у 3% детей с Т-клеточ-ным вариантом острого лимфобластного лейкоза. Повреждение в хромосоме 7(q32-q36), на участке f гена р-субъе-диницы Т-клеточного рецептора часто наблюдается при Т-клеточном ОЛЛ, но не при р-клеточном ОЛЛ. Точки разрыва в транслокациях t(10;14) (q24;qll) повреждают гены а-субъединицы Т-клеточного рецептора и терминальной дезоксинуклеотидилтрансферазы (TdT). Наиболее характерные хромосомные аномалии при Т-клеточном лимфобластном лейкозе представлены в табл. 61. Табл. 61. Характерные хромосомные аномалии при Т-клеточном остром лимфобластном лейкозе (Lukens, 1993)
Обозначения TCRa, p, у — гены субъединиц Т-клеточного рецептора. При различных иммунофенотипических вариантах острого лимфобластного лейкоза в 10% случаев наблюдается делеция короткого плеча 9 хромосомы с вовлечением участков р21 и 22. В этом регионе локализуются гены а- и р 1 -интерферона. Эта делеция приводит к потере гена супрессора опухоли, которым может быть ген интерферона КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО ЛЕЙКОЗА Клиническая симптоматика острого лейкоза зависит от степени угнетения нормального кроветворения и выраженности говых проявлений. Следует подчеркнуть, что абсолютно патогномо-ничных симптомов острого лейкоза не существует, это особенно относится к начальному периоду заболевания. Варианты начала Можно выделить следующие варианты начала острого лейкоза: • острое начало заболевания - наблюдается у'/2 больных и характеризуется высокой температурой тела (иногда с ознобами), выраженной слабостью, интоксикацией, болями в суставах, болями при глотании, болями в животе. Такое начало заболевания, как правило, трактуют как грипп, ангину, ревматизм, острое респираторное Острыелейкозы заболевание, а при болях в животе принимают за острый аппендицит, иногда в связи с высокой температурой тела больные попадают в инфекционную клинику с диагнозом «тиф». При остром начале заболевания правильный диагноз острого лейкоза обычно устанавливается не ранее 2-3 недель после появления первых симптомов; • начало заболевания с выраженными геморрагическими явлениями — наблюдается у 10% больных и характеризуется профузным кровотечением различной локализации (носовым, желудочно-кишечным, церебральным и др.); • медленное начало — характеризуется развитием неспецифического симптомокомплекса: нарастающей слабостью, прогрессирующим снижением работоспособности, выраженной усталостью, болями в костях, мышцах, суставах, незначительным увеличением лимфатических узлов, умеренными геморрагическими проявлениями и появлением небольших геморрагии на коже в виде «синяков». При медленном начале заболевания правильный диагноз ставится обычно через 4-6 недель, и решающую роль при этом играет исследование периферической крови; • бессимптомное (скрытое) начало — наблюдается у 5% пациентов, общее состояние больных не нарушается, самочувствие вполне удовлетворительное, при объективном исследовании, как правило, значительных изменений не обнаруживается, правда, иногда у некоторых больных целенаправленное исследование может выявить незначительное увеличение печени и селезенки. Заболевание выявляется при случайном исследовании периферической крови (при заполнении санаторно-курортной карты, прохождении медицинского осмотра при оформлении на работу и т.д.). Стадия развернутой клинической картины Стадияразвернутой клинической картины острого лейкоза — развивается вследствие интенсивной пролиферации, накопления злокачественных леикозных клеток и выраженных внекостномозговых проявлений. Больные жалуются на резко выраженную прогрессирующую слабость, быструю утомляемость, боли в костях и суставах, боли в области печени и селезенки, температуры тела, головную боль. Клиническую симптоматику развернутого периода можно сгруппировать в 5 основных синдромов: • гиперпластический; • геморрагический; • анемический; • интоксикационный; • иммунодефицитный. Гиперпластический синдром обусловлен лейкозной инфильтрацией тканей. Он характеризуется безболезненным увеличением лимфатических узлов, печени и селезенки, миндалин (они значительно увеличиваются, становятся рыхлыми, могут затруднять дыхание). Возможно выраженное увеличение лимфатических узлов в средостении, Диагностика болезней системы крови что может привести к (давлению верхней полой вены и нарушению оттока крови в правое предсердие (синдром верхней полой вены с основными клиническими проявлениями — одышкой, цианозом, отечностью шеи, набуханием шейных вен). Для гиперпластического синдрома характерны также гиперплазия десен и развитие тяжелого язвенно-некротического стоматита, при этом происходит язвенно-некротическое поражение миндалин, слизистой оболочки полости рта, распространяющееся на глотку, пищевод. Появляется также выраженная болезненность при поколачивании костей за счет развития субпериостальныхлейкемических инфильтратов. На коже появляются лейкозные инфильтраты в виде лейкемидов — распространенных красновато-синеватых бляшек. Тяжелым проявлением гиперпластического синдрома являются также выраженная болезненная инфильтрация яичек и поражение нервной системы — нейролейкемия (см. далее). Геморрагический синдром — наблюдается у 50-60% больных острым лейкозом иявляется важнейшим проявлением заболевания. Он обусловлен повышением проницаемости и снижением ре-стенки сосудов, нарушением активности крови в связи с дефицитом свертывающих факторов V, VII, протромбина, фибриногена, повышением фибринолитической активности. Геморрагический синдром проявляется обширными внутрикожны-ми кровоизлияниями, носовыми, желудочными, кишечными, почечными, легочными, маточными, кровотечениями. Выраженность кровотеченийразличная, они могут бьпъчрезвычайно выражены и послужить причиной смерти у 15-20% больных. Анемический синдром — закономерно развивается у всех больных острым лейкозом, обусловлен резким сокращением красного кроветворного ростка в костном мозге (в связи с прогрессирующей инфильтрацией злокачественной леЙКОЗНОЙ тканью костного мозга), интоксикацией и кровотечениями. Выраженность анемии четко коррелирует со степенью пролиферации леЙКОЗНЫХ клеток в костном мозге и, таким образом, анемию можно считать своеобразным барометром лейкоза. Интоксикационный синдром закономерно сопровождает развернутый клинический период острого лейкоза и характеризуется выраженной общей слабостью, высокой температурой тела, потливостью (особенно ночью, когда поты становятся проливными), головной болью, отсутствием аппетита, падением массы тела, атрофией мускулатуры, оссалгиями, тошнотой и рвотой. Иммунодефицитныйсиндром. При остром лейкозе развивается им-состояние, характеризующееся резким нарушением клеточного и гуморального иммунитета, фагоцитарной функции лейкоцитов, снижением активности комплемента. Все это создает предпосылки для развития различных процессов, которые, как правило, принимают тяжелое течение, нередко развивается септическое состояние. заболевания, в первую очередь тяжелые пневмонии, часто приводят к Острыелейкозы гибели больных. Однако следует учесть, что лихорадка может быть проявлением манифестации лейкоза, трансфузионной реакции, инфаркта селезенки, тромбофлебита, что требует дифференциальной диагностики с инфекционно-воспалительными заболеваниями. Лихорадка вследствие самого лейкоза (неопластическая лихорадка) отличается от инфекционно-воспалительной лихорадки следующими особенностями: • температура тела ежедневно выше, чем 38.7 °С; • длительность лихорадки более 2 недель; • отсутствуют клинические проявления инфекции; • отсутствуют аллергические механизмы лихорадки; • отсутствует положительная терапевтическая реакция на эмпирическую антибактериальную терапию; быстро исчезает после приеманапроксена и других нестероидных противовоспалительных средств; • посевы крови и мочи на бактерии, грибковую флору, вирусную инфекцию отрицательные; программное лечение острого лейкозацитостатическими средствами вызывает стойкую нормализацию температуры тела. У больных острым лейкозом часто развивается синдром нейтропе-нии, при котором, как известно, очень высок риск развития инфек-ционно-воспалительных процессов. Наиболее частыми возбудителями, являющимися причиной лихорадки при нейтропении являются грамотрицательные (синегнойная палочка, кишечная палочка, энте- | робактер, протей); грамположительные (золотистый стафилококк, эпи-дермальный стафилококк, стрептококк зеленящий, пневмококк); анаэробные кокки и бациллы. Одной из важнейших особенностей острого лейкоза является дос- { таточно быстрое и раннее метастазирование лейкозных клеток, что приводит к развитию внекостномозговыхпроявлений заболевания. Нейролейкемия Под нейролейкемией (нейролейкозом) понимают развитие лей-козной инфильтрации в оболочках и веществе головного и спинного мозга, в нервных стволах, ганглиях вегетативной нервной системы Нейролейкемия обусловлена метастазированием бластных клеток в | центральную нервную систему, происходящим двумя путями. Первый путь метастазирования бластных клеток - контактный, с костей » черепа, позвоночника на твердую оболочку и дуральные воронки ; черепно-мозговых и спинальных нервов. Второй путь метастазирова- [ ния - диапедезный - из сосудов мягкой мозговой оболочки в цереброспинальную жидкость и вещество мозга. I Нейролейкемия встречается у 12-18% больных острым лейкозом и ! резко ухудшает прогноз. При увеличении продолжительности жизни больных острым лейкозом на фоне программного лечения частота развития нейролейкоза возрастает. Это обусловлено тем, что цитоста-тические средства, сдерживая лейкозный процесс и увеличивая Диагностика болезней системы крови продолжительность жизни больных, не проникают через фалический барьер, в связи с чем в центральной нервной системе создаются благоприятные условия для развития лейкозной инфильтрации. Наиболее часто нейролейкемия развивается при Т-ОЛЛ, моно-бластном и миеломоноцитарном лейкозе. Клинические проявления нейролейкемии зависят ОТ ее выраженности и локализации лейкозных инфильтратов. Различают несколько клинических форм нейролейкемии. Менингеальная форма нейролейкемии проявляется интенсивными головными болями (вначале эпизодическими, а через 1-2 недели постоянными и очень сильными), тошнотой, рвотой, выраженной светобоязнью, симптомами раздражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, положительный симптом Кернига). Одновременно, как правило, наблюдаются симптомы повышенного внутричерепного давления (застойные диски зрительных нервов при офтальмоскопии, появление на рентгенограммах черепа пальцевидных вдавлеиий). При исследовании цереброспинальной жидкости наблюдаются плеоцитоз за счет бластов (количество бластов в 1 МКЛ колеблется от нескольких десятков до нескольких тысяч), повышенное количество белка, сниженное количество глюкозы. Энцефалитическая форма нейролейкемии характеризуется симптомами поражения головного мозга. У больных появляются интенсивные головные боли, нарушения сна (сонливость или бессонница), возможны бред, галлюцинации, часто наблюдается выраженная заторможенность больных. Наряду с этим появляется очаговая симптоматика в виде признаков поражения ядер черепно-мозговых нервов, парезов мимической мускулатуры, языка. Могут иметь место тони-судороги, моторная афазия. При исследовании цереброспинальной жидкости обнаруживаются небольшое количество белка, повышение уровня глюкозы при нормальном Менингоэнцефалитическая форма нейролейкемии характеризуется сочетанием симптоматики и форм, а при исследовании цереброспинальной жидкости определяются пле-оцитоз, диссоциация, снижение уровня глюкозы. Диэнцефальная форма нейролейкемии развивается при поражении диэнцефально-мезэнцефальной области и проявляется патологической сонливостью, нарушением терморегуляции (гипертермия, извращение нормального суточного ритма температуры, развитием (в то время как при отсутствии нейролеикемии аппетит резко снижен или даже отсутствует), жаждой, нарушением дер- мографизма, повышением артериального давления. Поражение зоны может проявляться птозом век, парезом взора кверху. Иногда у больных наблюдается симптоматика атрофии зрительных нервов различной степени выраженности. Исследование цереброспинальной жидкости выявляет нормальный или незначительно повышенный цитоз, повышение количества белка, снижение содержания глюкозы. Острые лейкозы Метнгомиелшптеская форма нейролейкемии характеризуется появлением нижних парапарезов, нарушением походки, выраженными нарушениями функции тазовых органов, развитием корешковых симптомов. Исследование цереброспинальнойжидкости выявляет нормальный цитоз и значительное повышение содержания белка (белково-клеточная диссоциация), повышение содержания глюкозы. Лолирадикулоневршпичеасаяформа нейролейкемии характеризуется нарушением функции различных черепно-мозговых нервов, чувствительности вдистальных отделахрук и ног, снижением или исчезновением сухожильных рефлексов, часто болезненностью при пальпации нервных стволов. Для диагностики нейролейкемии, кроме тщательного неврологического обследования, используются данные анализа церброспинальной жидкости, нейроофтальмологическое исследование, компьютерная томография головного мозга. Особое значение имеет исследование клеточного состава цереброспинальной жидкости, нередко для более точного опре- деления принадлежности клеток к тому или другому виду бластов при- ходится использовать антитела, метод, определениеядернойтерминажнойдезоксинукле^^ 1 (TdT). Использование этих методов особенно важно для диагностики f поражения нервной системы на ранних этапах заболевания и при мини- | мальной выраженности клинической симптоматики нейролейкемии. Поражение мочеполовой системы Лейкозная инфильтрация яичек («тестикулярныйлейкоз»). Тести- кулярная инфильтрация односторонняя или двусторонняя чаще является отражением рецидива лейкоза, хотя может наблюдаться и в период первой атаки. Наиболее часто поражение яичек наблюдается при остром лимфобластном лейкозе (обычно при Т-ОЛЛ, пре-В-ОЛЛ и О-ОЛЛ), среди нелимфобластных форм инфильтрация яичек наблюдается при миеломоноцитарном лейкозе. Поражение яичек наблюдается у 20% мужчин в период постановки диагноза и в 33% случаев после индукции ремиссии. Лейкозная инфильтрация яичек проявляется их увеличением, чаще односторонним. Увеличенное яичко плотно, обычно безболезненное (реже наблюдается боль при пальпации). Кожа над пораженным яич- | ком имеет цианотичный оттенок. Лейкозный характер поражения яичек ! может быть доказан результатами цитологического анализа пунктата яичек. При наличии лейкозной инфильтрации яичек увеличивается вероятность рецидива лейкоза. У некоторых больных наряду с увеличением яичек наблюдается также увеличение придатка яичка. Поражение полового члена. У больных острым и хроническим мне- '! лоидным лейкозом может наблюдаться приапизм (длительная, болез- I ненная эрекция). Он обусловлен лейкозной инфильтрацией каверноз- ' ных тел и исчезает после системной химиотерапии или локальной лучевой терапии. У некоторых больных острым лимфоидным лейкозом развиваются вторичные по отношению к лейкозной инфильтрации поверхностные изъязвления полового члена. J Диагностика болезней системы крови Лейкозная инфильтрация предстательной железы и уретры. Чаще наблюдается при остром лимфобластном лейкозе, но может развиваться также при хроническом миелолейкозе и неходжкинской лим-фоме, проявляется нарушением мочеиспускания, возможно развитие стриктуры уретры. Увеличение предстательной железы легко распознается с помощью ультразвукового исследования. Лейкозная инфильтрация мочевого пузыря. Может развиваться при остром лимфобластном лейкозе в отдельных случаях. Клинически это проявляется гематурией, дизурией. Указанная симптоматика требует дифференциальной диагностики с опухолями мочевого пузыря. Лейкозная инфильтрация яичников. Поражение яичников, особенно в начальном периоде лейкоза, прижизненно диагностируется нечасто. На вскрытии лейкозная инфильтрация яичников обнаруживается у 25-30% женщин, погибших от лейкоза. Клинически поражение яичников характеризуется их увеличением (чаще вовлекается левый яичник). Увеличение яичника обычно обнаруживается при гинекологическом и УЗ-исследовании. У некоторых больных увеличенный, плотный, безболезненный яичник можно прощупать при пальпации живота в подвздошной области. При одновременном вовлечении в лейкозный процесс матки появляются обильные кровянистые выделения, в которых можно обнаружить в большом количестве лейкозные (властные) клетки. Поражение органов пищеварения Поражение пищевода. Лейкемическая инфильтрация пищевода -редкое проявление лейкоза, однако при остром лимфолейкозе описаны дисфагия (Al-Rashid, Harned, 1971), а при остром миелоидном лейкозе - дисфагия и обструкция пищевода, обусловленные специфическим лейкозным поражением. Поражение желудка. Лейкемическая инфильтрация желудка не считается частым проявлением острого лейкоза. Описаны случаи массивной лейкозной инфильтрации желудка с задержкой эвакуации желудочного содержимого при остром и хроническом лейкозах, не-ходжкинской лимфоме (Prolla, Kirsner, 1964). Наряду с этим при остром лейкозе достаточно часто наблюдается пептическая язва желудка и гиперацидное состояние, особенно при остром лимфоид-ном лейкозе. Следует учитывать, что изъязвление слизистой оболочки желудка может быть следствием цитостатической терапии больных лейкозом. Поражение кишечника. Лейкозная инфильтрация кишечника обнаруживается при остром лейкозе достаточно часто, причем тонкий кишечник поражается чаще, чем толстый. Одним из наиболее опасных осложнений является некротизирующий энтероколит, обычно поражающий подвздошную и слепую кишки. Описаны также некроз всего толстого кишечника с развитием перфорации и перитонита. Тяжелое поражение кишечника — некротизирующая энтеропатия также может быть следствием цитостатической терапии острого лейкоза. Острыелейкозы Поражение печени. Лейкозная инфильтрация печени наблюдается практически при всех формах острого лейкоза, а также при развитии бластного криза у больных хроническим мислолейкозом, и может быть диффузной или очаговой. Более закономерна диффузная лейкозная инфильтрация. При остром миелоидном лейкозе наиболее характерно расположение лейкемических инфильтратов в периваскулярных пространствах, в то время как при остром и хроническом лимфолейко-зе — преимущественно в портальных полях. Гепатомегалия также может быть результатом гипертрофии гепатоцитов при лейкемии. При пальпации определяется плотная консистенция печени, повер- | хность ее обычно гладкая, редко имеется выраженная ее болезненность. Функциональная способность печени нарушена в различной степени. Иногда, несмотря на значительную гепатомегалию, функция ее страдает незначительно. Наиболее важным проявлением тяжелой пе- j ченочной дисфункции является желтуха, при этом следует учитывать I возможность различного ее генеза. Желтуха может быть обусловлена присоединением вирусного гепатита, бактериального ток- сическим влиянием терапии, а иногда существую- щей параллельно с лейкозом опухолью печени. Одной из причин желтухи может быть обструкция желчевыводящих путей увеличенными лимфоузлами, а также гемолиз эритроцитов. Лейкозные инфильтраты в портальных полях могут вызывать развитие портальной обструкции, портальной гипертензии и варикозное расширение вен пищевода. Следует также подчеркнуть, что печеночный фиброз с развитием портальной гипертензии может быть следствием лечения метотрексатом. Лейкозная инфильтрация селезенки. Увеличение селезенки разной степени выраженности наблюдается почти у всех больных острым лейкозом. При остром реже — при лейкозе могут развиваться инфаркты селезенки в связи с нарушением кровотока в ней за счет инфильтратов и агрегатов клеток. Инфаркт селезенки проявляется интенсивными болями в области левого подреберья или нижних отделов левой половины грудной клетки, увеличением селезенки, появлением шума трения брюшины над поверхностью селезенки. Инфаркт селезенки легко распознается с помощью метода ультразвуковой диагностики. Во время ремиссии острого лейкоза иногда наблюдается персисти-рующая спленомегалия, и это не всегда является результатом инфиль- | трации селезенки клетками. Предполагается, что гиперт- рофия селезенки отражает аутоиммунный ответ с образованием антител \ к клеточным продуктам, появляющимся вследствие химиотерапии. ! Поражение почек Лейкозная инфильтрация почек при остром лейкозе чаще отмечается в виде очаговых пролифератов, но в ряде случаев наблюдаются диффузная инфильтрация почек и увеличение их размеров. По данным X. М. Рамазановой (1985), нефромегалия имеет место у 11% больных < Диагностика болезней системы крови острым лимфоидным лейкозом, а по данным Pastore (1984) — у 42%. Клинико-лабораторных параллелей между степенью увеличения почек и выраженностью нарушений функции почек не существует. Нередко бывает так, что выраженная нефромегалия совершенно не имеет никаких клинико-лабораторных проявлений. Для выявления поражения почек у больных острым лейкозом применяются ультразвуковое исследование почек, радиоизотопная реногра-фия, пробы по Зимницкому и Нечипоренко, общий анализ мочи (возможны протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия), проба Реберга-Тареева, определение бактериурии, внутривенная пиелография. Наиболее часто поражение почек проявляется изменениями мочи, а эк-страренальные симптомы (артериальная гипертеюия, отеки) отсутствуют. Более тяжелые поражения почек проявляются не только протеинури-ей, микрогематурией, но и повышением артериального давления, появлением отеков, гиперазотемией. Наиболее выраженное повреждение почек может привести к развитию острой почечной недостаточности. Поражение легких При остром лейкозе наблюдается пролиферация бластных клеток в межальвеолярных перегородках, в ной ткани, а также на висцеральной и париетальной плевре. Чаще эти изменения бывают при остром лимфобластном и реже — при остром миелоидном лейкозе. Клинически лейкозная инфильтрация легких проявляется кашлем, иногда кровохарканьем, одышкой, крепитацией или мелкопузырчатыми хрипами в различных отделах легких. Диффузная лейкозная инфильтрация легких может привести к тяжелой дыхательной недостаточности рестриктивного типа. Это проявляется выраженной одышкой, диффузным серым цианозом, значительным снижением жизненной емкости легких, гипоксемией, повышением парциального напряжения углекислоты в крови. У больных острым лимфобластным лейкозом возможно сдавление бронхов увеличенными медиастинальными лимфатическими узлами и лейкозными инфильтратами. Возможен распад лейкозных легочных инфильтратов с образованием каверн. У некоторых больных наблюдается очаговая или диффузная лейкозная инфильтрация плевры, что клинически проявляется симптоматикой фибринозного или экссудативного плеврита. Для диагностики поражения плевры и легких при лейкозе используются рентгенография легких, анализ мокроты и плевральной жидкости (могут обнаруживаться бласты). Поражение сердца Лейкозная инфильтрация сердца при остром лейкозе определяется редко. Ее клиническими проявлениями могут быть расширение границ сердца, тахикардия, аритмии, одышка, глухость сердечных тонов, диффузные изменения на ЭКГ, снижение фракции выброса по данным эхокардиографии. Может развиваться симптоматика экссудатив-ного перикардита при вовлечении в патологический процесс Острыелейкозы да. У больных острым лейкозом описана также полная атриовентрику-лярная блокада в связи с лейкозной инфильтрацией межжелудочковой перегородки, а поражение синусового узла проявляется синдромом слабости синусового узла, различными нарушениями сердечного ритма. Возможно поражение миокарда в связи с цитостатической терапией острого лейкоза. Поражение эндокринной системы Выраженные нарушения эндокринных желез, обусловленные лейкозной инфильтрацией, нечасто наблюдаются при остром лейкозе. Описаны лейкозная инфильтрация и кровоизлияния в щитовидную железу, надпочечники. Однако снижения функции щитовидной железы обычно не бывает, у многих больных возможно снижение глюкокорти-коидной функции надпочечников. Острая надпочечниковая недостаточность может послужить причиной смерти больных острым лейкозом. Инсулинзависимый сахарный диабет описан у ряда больных острым лимфобластным лейкозом, инсулиннезависимый сахарный диабет - при остром миелобластном лейкозе. У некоторых больных острым лейкозом развивается лейкозная инфильтрация гипоталамо-гипофизарной зоны, что может проявляться симптоматикой гипопитуитаризма. Клиническая симптоматика и диагностика гипофункции эндокринных желез описаны в соответствующих главах руководства «Диагностика болезней внутренних органов». Поражение костно-мышечной системы Поражение костей достаточно часто наблюдается при остром лейкозе, что проявляется болями в костях (у детей чаще в области длинных трубчатых костей, у взрослых - в области ребер, позвонков), иногда патологическими переломами вследствие выраженного пороза. Изменения костной системы чаще наблюдаются при остром лимфобластном лейкозе. Боли в костях чаще обусловлены кортикальной деструкцией и периостальными наслоениями, боли в спине связаны с поражением позвонков. Поражение костей диагностируется на основании клинических проявлений и данных рентгенографии костей. Характерны повышенная прозрачность и уменьшение тел позвонков, остеопороз костей. Лейкозная инфильтрация мышц - явление достаточно редкое. Описано сочетание полимиозита неизвестной этиологии с острым миелоидным лейкозом (Evans, Hilton, 1964). Поражение глаз Лейкозные инфильтраты могут обнаруживаться в различных отделах глаз, наиболее часто в области сосудистой оболочки, сетчатки, диска зрительного нерва, стекловидного тела, переднего отдела Пора- жение глаз наблюдается в развернутой стадии и в фазе ремиссии. Клинически это проявляется болью в глазах, светобоязнью, слезотечением, снижением остроты зрения. При офтальмологическом исследовании Диагностика болезней системы крови выявляются интенсивная инъекция конъюнктивы, анизокория, инфильтрация радужной оболочки, отек роговицы. Офтальмоскопия выявляет на сетчатке желтовато-белые очаги леЙКОЗНОЙ инфильтрации, а также выраженные очаги геморрагии. У некоторых больных развивается вторичная глаукома. Инфильтрация кожи Лейкемическая инфильтрация кожи наблюдается у 13% больных с острым миелоидным лейкозом и лишь у \% больных с острым ЛИМфобластным лейкозом. Значительно чаще лейкемическая инфильтрация кожи наблюдается при остром моноцитарном лейкозе. При остром миелоидном лейкозе лейкозные поражения кожи выглядят в виде плотных диффузных, слегка выступающих над кожей образований различного цвета — от темно-коричневых до красных, иногда это узелковые образования. Лейкозные кожные инфильтраты располагаются на разных участках тела, иногда они обнаруживаются на волосистой части головы, в проекции ребер, костей таза. Кожные могут сопровождаться интенсивным кожным зудом. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Общий анализ крови — важнейший метод исследования, который позволяет предположить, а в ряде случаев диагностировать острый лейкоз. Основными изменениями общего анализа крови при остром лейкозе являются: • анемия— характернейший признак острого лейкоза, обусловлена снижением продукции эритроцитов в связи с замещением нормального красного кроветворного ростка клетками, кровотечениями, иногда гемолизом. Анемия обычно нормохромная, нор-моцитарная, в некоторых случаях наблюдается макроцитоз; • ретикулоцитопения; • тромбоцитопения, количество тромбоцитов редкобывыет нормальным или снижено умеренно; • изменение общего количества лейкоцитов — значительное увеличение количества лейкоцитов наблюдается у 15-20% больных острым лейкозом (более 100 х 109/л) за счет лейкозных клеток (лей-кемическая форма у остальных больных количество лейкоцитов в периферической крови может оказаться увеличенным незначительно форма) или даже снижено кемическая форма). Таким образом, при алейкемической форме лейкоза наблюдается синдром панцитопении (анемия, лейкопения, • бластемия — появлениебластов в периферической крови, иногда в значительном количестве. клетки практически при всех формах острого лейкоза выглядят крупными клетками, с большим Острые лейкозы ядром (оно занимает почти всю клетку), которое отличается нежно-сетчатым строением хроматина с крупными единичными ядрышками. Цитоплазма бластов представлена узким ободком голубоватого или голубовато-сероватого цвета с единичными мелкими гранулами или без гранул. Микроскопическая картина бластов более подробно описана далее в разделе «Особенности клинического течения нелимфобластных (миелоидных) лейкозов». Здесь же следует подчеркнуть, что, как указывает А. И. Воробьев, «безусловно обязательным для диагностики является установление классической структуры ядра бластных клеток (нежно-хроматиновой-тонкосетчатой с равномерными окраской и калибром нитей хроматина)». При лейке-мической форме острого лейкоза количество бластов в периферической крови может быть большим (от 5-6 до 80-90%), при алейке-мической форме количество бластов невелико или они отсутствуют; уменьшение количества зрелыхнейтрофилов; • феномен «^ю«иа>>(«лейкемического зияния») - отсутствие (выпадение) промежуточных форм между властными клетками и зрелыми нейтрофильными гранулоцитами, т.е. практически полное отсутствие юных, палочкоядерных лейкоцитов и малое количество сегментоядерных лейкоцитов. В ряде случаев возможно появление в периферической крови молодых клеток, но более зрелых, чем бласты (например, промиелоцитов), однако их количество, а также количество следующих за ними более зрелых клеток, невелико и феномен «провала» сохраняется; исчезновениеэозинофилов ибазофилов; • увеличение СОЭ. Анализ пунктата костного мозга (миелограмма) — является обязательным в постановке диагноза острого лейкоза. Следует подчеркнуть, что содержание бластных клеток в костном мозге является решающим признаком в диагностике заболевания. Для острого лейкоза характерны следующие данные миелограммы: • количество бластов составляет 30% и более от числа всех клеток (количество бластов может достигать 80-95%). Одновременно может наблюдаться анаплазия бластных клеток - наличие складчатости, вдавлений, фрагментации, вакуолизация ядра. Если количество бластов не превышает 20%, говорят о малопроцентном лейкозе (см. «Миелодиспластический синдром»); • выраженнаяредукцияэритроидного, гранулоцитарного и мегакарио-цитарного ростков, что проявляется резким уменьшением количества соответствующих клеток. Следует заметить, что пунктаты костного мозга больного острым лейкозом и мазки периферической крови следует хранить постоянно. Это объясняется, во-первых, возможностью неправильной оценки препаратов в одной лаборатории и необходимостью изучения препаратов в другой лаборатории; во-вторых, необходимостью сравнения предьщущих и последующих стернальных пунктатов в ходе лечения цитостатическими средствами. Кроме того, следует учесть, что у Диагностика болезней системы крови некоторых больных под влиянием цитостатической терапии в стер-нальном пунктате могут появляться бласты с более грубым ядром, очень напоминающее лимфоциты, что иногда заставляет консультанта усомниться в диагнозе острого лейкоза. В этом случае приходится производить повторное исследование и сопоставление препаратов. В табл. 62 приведены показатели нормальной миелограммы. Трепанобиопсияподвздошной кости — производится, когда цитологический анализ миелограммы не позволяет с уверенностью поставить диагноз острого лейкоза. Трепанобиопсия крыла подвздошной кости является методом прижизненного гистологического исследования костного мозга. В тре-панате подвздошной кости при остром лейкозе обнаруживаются характерные признаки, которые М. Г. Абрамов (1974) описывает следующим образом: «гистологическая картина характеризуется наличием недифференцированных бластных клеток; элементы Табл. 62. Нормальная миелограмма (Г. И. Козинец и соавт., 1998) Клеточные элементы Содержание, % _Недифференцированные бласты_0.1-1.1 Миелобласты 0.1-3.0 S Промиелоциты 0.5-5.0 а Нейтрофильныемиелоциты 7.0-20.0 2 Нейтрофильнье метамиелоциты 8.0-18.0 Л ПалочкоядерныенейтрсхЬилы 9.5-23.7 iS Сегментоядерные нейтрофилы 12.0-24.0 |