Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
Признаки Идиопатический миелофиброз Хронический миелолейкоз Трепанат подвздошной кости Цитогенетические признаки а) Трехростковая зрелокле-точная гиперплазия костного мозга, очаги фиброза б) Диффузный фиброз костного мозга с вытеснением кроветворной ткани, сохранением мегакариоци-тоза или без него в) Сочетание остеосклероза с очаговым фиброзом и единичными участками гиперплазированного костного мозга Филадельфийская хромосома отсутствует Выраженная гиперплазия костного мозга с высоким содержанием незрелых клеток миелопоэза Мегакариоцитоз не выражен Резорбция костных балок Филадельфийская хромосома обнаруживается у 95% больных, у остальных — химерный ген Ьсг/аЫ Идиопатический миелофиброз Подробно описан в главе «Идиопатический миелофиброз». Здесь же следует указать, что для миелофиброза не характерны низкий уровень щелочной в и наличие в клетках крови и костного мозга филадельфийской хромосомы. При идиопатическом ми-елофиброзе в трепанате подвздошной кости определяются миелофиб-роз и него характерно также более продолжительное и более «доброкачественное» течение заболевания. Следует также учесть своеобразное начало идиопатического миелофиброза - ддитель-ное время отмечается увеличение селезенки при отсутствии других симптомов, изменения анализа крови наступают значительно позже. Дифференциальная диагностика хронического миелолейкоза и идиопатического миелофиброза представлена в табл. 70. Истинная полицитемия Отличить хронический миелоидный лейкоз от истинной поли-цитемии может быть сложно только в III (терминальной, анемической) фазе полицитемии, когда эритроцитоз и гипертромбоцитоз сменяются анемией, тромбоцитопенией, появляется лейкопения. В этой стадии вообще возможна трансформация истинной полицитемии в хронический миелоидный или острый лейкоз. При дифференциальной диагностике следует проанализировать данные анализа крови и Диагностика болезней системы крови миелограммы (панцитоз и высокий уровень гемоглобина, гиперплазия всех кроветворных ростков), симптоматику предыдущих этапов истинной полицитемии (см. гл. «Истинная полицитемия») и учесть отсутствие филадельфийской хромосомы при полицитемии. Лейкемоидные реакции Чаще всего хронический миелоидный лейкоз приходится дифференцировать с лейкемоидной реакцией миелоидного типа, которая тоже характеризуется высоким лейкоцитозом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево с появлением молодых клеток вплоть до единичных лейкоцитов. В этой ситуации следует учесть, что лейкемоидная реакция всегда обусловлена какой-то причиной (инфекционно-воспалительным процессом, сепсисом, злокачественными опухолями, туберкулезом и др.). Кроме того, следует учесть, что все-таки появление бластов и очень молодых клеток лейкоцитарного ряда при лейкемоидной реакции наблюдается значительно реже, и этот признак быстро исчезает после ликвидации процесса. Кроме того, елограмма при лейкемоидных реакциях не претерпевает существенных изменений, количество бластов остается нормальным, клетки костного мозга не содержат филадельфийской хромосомы. Необходимо также принять во внимание, что при лейкемоидной реакции отсутствует ба-зофильно-эозинофильная ассоциация, а в нейтрофилах обнаруживается токсическая зернистость Прогноз при хроническом миелоидном лейкозе Прогноз при хроническом миелоидном лейкозе зависит от многих факторов. В первую очередь имеет значение, разумеется, фаза заболевания, в которой находится больной. При диагностировании заболевания в начальной или стабильной хронической фазе прогноз значительно лучше по сравнению с фазой акселерации и бластным кризом. Самый неблагоприятный прогноз при развитии бластного криза. В г. и выделили ряд критериев, свидетельствующих о плохом прогнозе больных с хроническим миелоидным лейкозом: • спленомегалия (селезенка выступает больше, чем наГ5 см из-под края реберной дуги); • гепатомегалия (печень больше, чем на 6 см ниже реберной дуги); • тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 150 х 109/л); • тромбоцитоз (количество тромбоцитов > 500 х 109/л); • лейкоцитоз (количество лейкоцитов > 100 х 109/л); количество бластов в крови больше или количество бластов и промиелоцитов в крови больше 20%. Пациенты, имеющие более 4 названных факторов из 6, относятся в группу «плохого» прогноза и продолжительность жизни у них достоверно ниже, чем у тех, кто имеет только один фактор Плохими прогностическими факторами считаются также базофи- лия в периферической крови 2 15-20% и количество бластов в костном мозге > 5%. Заболевания без филадельфийской хромосомы Кроме того, доказано, что плохой прогноз характерен для больных, у которых отсутствует филадельфийская хромосома или наблюдается так называемый мозаицизм по филадельфийской хромосоме, т.е. в костном мозге наряду с клетками, содержащими филадельфийскую хромосому, имеются клетки, ее не содержащие. Более плохой прогноз ; также у лиц, у которых наличие филадельфийской хромосомы сочетается с утратой Y-хромосомы. СХОДНЫЕ С ХРОНИЧЕСКИМ МИЕЛОИДНЫМ ЛЕЙКОЗОМ ЗАБОЛЕВАНИЯ БЕЗ ФИЛАДЕЛЬФИЙСКОЙ ХРОМОСОМЫ Как указывалось ранее, характернейшим признаком хронического миелоидного лейкоза является наличие в гемопоэтических клетках филадельфийской хромосомы. Однако существует группа заболеваний, которые близки к хроническому лейкозу, также явля- ются миелопролиферативными заболеваниями, но при них не обнаруживается филадельфийская хромосома. Lichtmann (1995) выделяет j их в самостоятельную группу (вернее, подгруппу), сходную с хрони- j ческим миелоидным лейкозом. ' Хронический моноцитарный лейкоз I Описан впервые в 1937 г. Osgood. Хронический моноцитарный лей- j коз — это опухолевое миелопролиферативное заболевание, i отличительной особенностью которого является увеличение содержания клеток моноцитарного ряда в крови и в костном мозге, высокий | уровень лизоцима в сыворотке крови и моче. Заболевание чаще развивается у лиц пожилого возраста, однако, ' возраст больных может колебаться от 30 до 80 лет. Мужчины болеют , чаще, чем женщины. Характерно постепенное развитие болезни. Дли- \ тельное время у многих больных нет никаких клинических проявлений, кроме моноцитоза. Это важная особенность этого заболевания, ) которая отличает его от реактивного симптоматического моноцитоза, всегда сопутствующего симптоматике обострения того патологического процесса, которым он вызван (А. И. Воробьев, 1985). ' Однако постепенно, спустя 3-4 года после обнаружения моноци-тоза, появляется клиническая симптоматика — слабость, боли в области левого подреберья, потливость, повышение температуры тела за счет выделения моноцитами, появляется бледность кожи и видимых слизистых оболочек. Почти всегда обнаруживается увеличение печени и селезенки, возможно увеличение лимфатических узлов. I Лабораторные данные Общий анализ крови — выявляются следующие изменения: ] умеренно выраженная нормо- ил и гиперхромная анемия, обычно j присутствуют встречаются единичные ядросодержащие клетки эритроцитарного рада; j Диагностика болезней системы крови • количество лейкоцитов обычно нормальное, но у некоторых больных может быть повышено; • процент моноцитов в лейкоцитарной формуле повышен, но абсолютное количество моноцитов обычно нормальное (колеблется в пределах от 0.3 до 1.5 х 109/л) или умеренно повышенное; в редких случаях наблюдается очень высокий моноцитоз (особенно после спленэктомии); • нормальная морфология моноцитов у большинства больных, иногда моноциты имеют круглое (не бобовидное, как в норме) ядро, почти бесцветную цитоплазму с едва заметной зернистостью. Такие клетки трудно отличать от приходится проводить цитохимическое исследование. У некоторых моноцитов возможны причудливые контуры. Наиболее молодые формы — монобласты и промоноциты обнаруживаются только в терминальной стадии заболевания; • нормальное или сниженное количество тромбоцитов; • увеличенная СОЭ. Цитохимическое исследование мазков периферической крови. Моноциты легко дифференцируются от остальных клеток, потому что они содержат а-нафтилацетатэстеразу, подавляемую натрия фторидом, тартратчувствительную кислую фосфатазу, флюоридчувствительную нафтол-А8-0-ацетатэстеразу и пероксидазу. Исследование пунктата костного мозга грудины. Костный мозг клеточный, количество моноцитов увеличено, однако не очень резко. Долгое время соотношение лейко/эритро остается нормальным. На поздних стадиях болезни отмечается выраженная гиперплазия ми-елоидной ткани, прежде всего, за счет моноцитов, подавляются красный и мегакариоцитарный ростки, что обусловливает в дальнейшем выраженную анемию и тромбоцитопению. После спленэктомии количество моноцитов в костном мозге и периферической крови очень резко увеличивается. Клетки костного мозга не содержат филадельфийскую хромосому. Определение содержания в сыворотке крови и моче лизоцима. Важнейший диагностический тест хронического моноцитарного лейкоза. Для моноцитарного лейкоза чрезвычайно характерно высокое содержание лизоцима в крови и моче. Содержание лизоцима в крови в норме 4-7 мкг/мл, при хроническом моноцитарном лейкозе — 40150 мкг/мл, в моче — 24-120 мкг/мл. Считается, что этот тест надежно отличает хронический моноцитарный лейкоз от других форм лейкозов и лейкемоидных реакций моноцитарного типа (при нихлизоцим в крови нормальный или незначительно повышен). Трепанобиопсияподвздошной кости выявляет полиморфноклеточ-ную гиперплазию костного мозга и значительное повышение количества моноцитов. Прогноз заболевания неблагоприятный. После появления развернутой клиники и постановки диагноза больные живут около 25 месяцев. Смерть может наступить от септицемии или бласт-ного криза (своего рода острого моноцитарного лейкоза). Заболевания без филадельфийской хромосомы Хронический миеломоноцитарный лейкоз Хронический миеломоноцитарный лейкоз характеризуется значительным повышением содержания в крови и костном мозге не только моноцитов, но и миелощггов. Клетки костного мозга и крови не содержат филадельфийскую хромосому. Клиническая картина хронического лейкоза соответствует клинике хронического мо-нощггарного лейкоза. Это заболевание предлагается рассматривать как вариант синдрома (см. соответствующую Ранее, когда не было жестких критериев диагностики, хронический миеломоноцитарный лейкоз рассматривали как вариант хронического миелоидного лейкоза с отсутствием филадельфийской хромосомы. Хроническая нейтрофильная лейкемия Хроническая нейтрофильная лейкемия — миелопролиферативное заболевание, характеризующееся значительным увеличением количества зрелых нейтрофильных лейкоцитов в крови при отсутствии каких-либо других причин, которые могли бы вызвать лейкоцитоз. Описано впервые Tuohey в 1920 г. Заболевание развивается обычно в пожилом возрасте. Около 90% больных имеют возраст старше 60 лет. Мужчины болеют чаще, чем женщины. Больные жалуются на слабость, отсутствие аппетита, похудание, боли в животе, появление кожных кровоизлияний. Приблизительно у больных наблюдаются симптомы подагрического артрита. Практически у всех больных увеличены селезенка и печень. У отдельных больных наблюдается геморрагический синдром. Лабораторные данные Общий анализ крови. У большинства больных отмечается анемия, количество ретикулоцитов колеблется в пределах от 0.5 до 3%. Количество тромбоцитов обычно нормальное. Общее количество лейкоцитов колеблется от 25 до 50 х Ю'/л у большинства больных и только в редких случаях достигает величины 100 х 109/л. В лейкоцитарной формуле нейтрофильные лейкоциты составляют 90-95% с преобладанием сегментоядерньгхлейкоцитов. Очень редко могут обнаруживаться метамиелоциты, миелоциты, ядросодер-жащие клетки эритроцитарного ряда Бласты в периферической крови обычно не обнаруживаются. Активность щелочной фосфатазы в нейт-увеличена у всех больных. Миелограмма. Характерным признаком является гиперплазия грануло-цитарного ряда с соотношением лейко/эритро больше, чем 10:1. Количество миелобластов обычно не увеличено (0.5-3%). Количество мегакарио-либо нормальное, либо увеличено. обычно умеренно снижен. В отличие от хронического миелоидного лейкоза, ретикулиновый фиброз обычно не встречается. У некоторых больных в костном мозге могут быть признаки дисплазии клеток (цисплазия эритрокариоцитов, мик-гюмепжариощггов). Филадельфийская хромосома в клетках костного мозга отсутствует. Большинство больных имеет нормальный кариотип. В редких Диагностика болезней системы крови случаях наблюдаются хромосомные аномалии. Обнаружены изменения связанного с что указывает на клональньгй характер заболевания. Содержание витамина В пи транскобаламина в крови значительно повышено, отмечается также увеличение в крови уровня мочевой кислоты и Прогноз при хронической нейтрофильной лейкемии плохой, средняя продолжительность жизни составляет 2-3 года, иногда больные живут около 6 лет. Больные могут погибать от тяжелых инфекционный осложнений, геморрагии, в некоторый случаях в финале заболевания развивается острый миелоидный лейкоз. Достаточно часто у болыныгх хронической нейтрофилыной лейкемией развивается моноклоновая гаммапатия или миелома. Заболевание может осложниться тяжелым поражением легких, сердца, сосудистыми нарушениями, что тоже может стать причиной летального исхода. ЭССЕНЦИАЛЬНЫЙ ТРОМБОЦИТОЗ Эссенциальныйтромбоцитоз (тромбоцитемия) — миелопролифе-ративное заболевание, характеризующееся значительным увеличением продукции тромбоцитов и повышением их количества в крови болыше 600-1000 х Ю9/л. Раныше это заболевание обозначали термином «хронический мегакариоцитарный лейкоз». Заболевание встречается значителыно реже, чем другие миелопролиферативные болезни. Описано впервые да Гульельмо в 1920 г. Эссенциальньгй (первичный) тромбоцитоз (тромбоцитемия) обусловлена мутацией полипотентной стволовой гемопоэтической клетки, вследствие чего появляется патологический клон, развивающийся в направлении гиперпродукции тромбоцитов. Клиническая картина Заболевание развивается чаще всего в возрасте 50-70 лет с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Иногда заболевание встречается у детей (имеются описания эссенциального тромбоцитоза в возрасте от 2 до 14 лет), известны: редкие семейные случаи заболевания (Eyster, Saletann соавт., 1986). Клинические проявления эссенциального тромбоцитоза не всегда бышают яркими, нередко заболевание длителыное время может не давать четких клинических симптомов у 2/3 больных. Основная клиническая симптоматика эссенциального тромбоцитоза обусловлен увеличенным количеством тромбоцитов и нарушением их функциональной способности. Наиболее характерны следующие клинические проявления эссен- циального тромбоцитоза. Эссенциальный тромбоцитоз Тромботические окклюзии сосудов Тромботические окклюзии сосудов наблюдаются у 20-50% больных в момент постановки диагноза, причем могут наблюдаться тромбозы как вен, так и артерий. По данным Schafer(1995), артериальные ! тромбозы встречаются чаще. Наиболее часто развиваются тромбозы сосудов головного мозга, периферических сосудов (артерий и вен < нижних конечностей), коронарных артерий (с развитием инфаркта миокарда), тромбоэмболия легочной артерии. Клиническая картина тромбозов, как правило, достаточно типична. Больные зссешшальнъгм тромбоцитозом весьма предрасположены к развитию довольно специфических тромботических проявлений. Эритромелалгия и дигитальная микроваскулярная ишемия характеризуется жгучими и пульсирующими болями в конечностях, чаще всего в области стоп. Боли усиливаются под влиянием тепла, физических упражнений и уменьшаются под влиянием холода или при подъеме рук и ног кверху Эритромелалгия часто 1 сопровождается ощущением жара, потемнением кожи, появлением j эритемы и HHorflalivedoreticularisB области пораженных участков. Иногда Эритромелалгия сочетается с синдромом Рейно, дистрофическими изменениями конечностей, может развиться синдром «плечо-рука». Исследование пораженных участков выявляет типичные изменения — набухание, отечность эндотелия артерий, фибромускулярную I гиперплазию интимы (в связи с избыточной продукцией мегакариоци- j ростового фактора и размножением под его влиянием фиброблас-тов) и окклюзию сосудов тромбоцитарными тромбами. Дигитальная микроваскулярная ишемияразвивается вследствиетром-боза мелких сосудов, проявляется сильными болями в кончиках паль- i цев, повышенной чувствительностью к холоду, сухостью кожи, хо- ! лодными на ощупь пальцами. В наиболее тяжелых случаях дигитальная микроваскулярная ишемия приводит к развитию сухих некрозов концевых фаланг пальцев стоп, реже — кистей. Пульсация периферических | артерий на верхних и нижних конечностях сохранена. При лечении аспирином и снижении количества тромбоцитов Эритромелалгия и диги- > тальная микроваскулярная ишемия значительно уменьшаются. |