|
Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
Течение и прогноз
Течение заболевания весьма вариабельно. Большинство гематологов считает, что преобладает относительно «доброкачественное», т.е. многолетнее течение миелофиброза с медленным
увеличением селезенки. Продолжительность жизни, как указывает Ф. Э. Файнштейн (1992), от момента установления диагноза составляет 1.5-5 лет, однако наблюдаются случаи и более продолжительного течения, когда длительность жизни достигает лет.
Silverstein (1975) указывает, что более благоприятный прогноз и большая продолжительность жизни ассоциируются со следующими факторами: отсутствие симптоматики, уровень гемоглобина 100 г/л или больше, количество тромбоцитов в крови 100 х 109/лили больше, отсутствие
По данным Мапопагапи Pitney (1984), более благоприятный прогноз наблюдается также у пациентов, имеющих такие хромосомные аномалии, как транслокация хромосомы 1, 5q
, трисомия 8, 13q
или 20q
.
Наряду с этим встречаются злокачественные формы идиопатическо-го миелофиброза с острым, даже молниеносным течением.
Yeung и Trowbridge (1977) характеризуют острый миелофиброз как «редкий, но быстро протекающий вариант агногенной миелоидной метаплазии, характеризующийся выраженной анемией, миелобласто-зом и нормобластозом в периферической крови, отсутствием пойкило-цитоза, дакриоцитов (рис. 28) и выраженным миелофиброзом При этом обычно отсутствуют выраженная спленомегалия, гепатомегалия и лим-фаденопатия, длительность заболевания непродолжительная».
Согласно современным представлениям большинство случаев острого миелофиброза представляют собой редкий вариант острого мега-кариобластного лейкоза с вторичным миелофиброзом (см. гл. «Острый лейкоз»). В пользу такой точки зрения говорят следующие факты: • властные клетки в периферической крови не содержат миелопс-
роксидазы, эстеразы, терминальной дезоксинуклеотидилтрансфе-в большинстве случаев в них также отсутствует зернистость
и они обычно описываются как недифференцированные бласты;
И Зак 24(1
Диагностика болезней системы крови
•бластные клетки содержат в ядреи эндоплазматическом ретикулу-ме тромбоцитарную пероксидазу (наличие этого фермента характерно для
Идиопатический миелофиброз проходит те же клинические фазы, что и хронический миелоидный лейкоз, и постепенно вступает в терминальную фазу. Основными проявлениями терминальной фазы являются: истощение, повышение температуры тела, оссалгии, огромная спленомегалия, выраженная анемия, тромбоцитопения, нарастающее «омоложение» лейкоцитарной формулы крови, появление в периферической крови большого количества нормобластов и осколков мегакариоцитов. В терминальной фазе может развиться властный криз.
Причинами смерти больных являются тяжелые инфекционно-вос-палительные заболевания, кровотечения, недостаточность кровообращения, печеночная и почечная недостаточность, тромбоз артерий и вен различной локализации, амилоидоз почек с развитием тяжелого нефротического синдрома, разрыв селезенки, поражение спинного мозга и прогрессирующая его недостаточность. Возможна трансформация идиопатического миелофиброза в острый лейкоз.
Диагностика и дифференциальный диагноз
Диагностику идиопатического миелофиброза облегчают следующие диагностические критерии:
1. Наличие спленомегалии, обусловленной трехростковой миелоид-
ной метаплазией. Миелоидная метаплазия селезенки может быть доказана с помощью биопсии селезенки.
2. Анемия с наличием нормобластов и эритробластов, «слезовид-
эритроцитов. эритроциты чрез-
вычайно характерны для идиопатического миелофиброза, но могут обнаруживаться при талассемии, а также при гипопластической анемии вследствие метастаза опухоли в костный мозг, лим-фоме с поражением костного мозга.
3. Характерные изменения со стороны лейкоцитов периферической крови: увеличение количества нейтрофилов, наличие незрелых форм лейкоцитов (промиелоцитов, миелоцитов, иногда бластов). Общее количество лейкоцитов в периферической крови чаще умеренно повышено или нормальное, но может быть снижено.
4. Увеличение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов. Наблюдается у 50-70% больных, у остальных - активность щелочной фосфатазы нейтрофилов нормальная. При хроническом миелоидном лейкозе активность щелочной фосфатазы нейтрофилов снижена.
5. Появление в периферической крови крупных, уродливых форм тромбоцитов. Общее количество тромбоцитов может быть повышенным (обычно в начале заболевания), нормальным или сниженным.
6. Наличие миелофиброза различной степени выраженности и остео-миелосклероза в трепанобиоптатах костного мозга в сочетании с мегакариоцитозом и миеломегакариоцитарным миелозом или пан-миелозом.
Идиопатический миелофиброз
7. Наличие признаков экстрамедуллярного гемопоэза, для их выявления используются радиологические методы исследования.
8. Повышенная плотность костей, сужение костномозговых каналов (по данным рентгенографического исследования костей). Наблюдается только при отсутствует при
9. Исключение причин и заболеваний, которые могут быть причиной реактивного миелофиброза и остеомиелосклероза (табл. 74). Дифференциальную диагностику идиопатического миелофиброза
следует проводить с заболеваниями, которые приводят к развитию вторичного миелофиброза (табл. 74).
Наиболее часто приходится дифференцировать Идиопатический миелофиброз с реактивным миелофиброзом, развивающимся при хроническом миелоидном лейкозе, истинной полицитемии, а также с раковым остеомиелосклерозом. Диагностические критерии хронического лейкоза и истинной полицитемии приведены в соответствующих главах. Здесь же следует еще раз обратить внимание на то, что в диагностике хронического миелоидного лейкоза, протекающего с миелофиброзом, большое значение имеет обнаружение в гемопоэтических клетках филадельфийской хромосомы, гиперплазия преимущественно кроветворного ростка с увеличенным количеством отсутствие остеосклероза, снижение содержания щелочной фосфатазы в нейтрофилах.
Табл. 74. Причины вторичного (реактивного) миелофиброза (Athens, 1993)
Группы причин
Заболевания
I Злокачественные заболевания
II Незлокачественные заболевания
Острый мегакариобластныйлейкоз Острый миелобластныйлейкоз Острый лимфобластный лейкоз Хронический м иелоидныйлейкоз Истинная полицитемия
Транзиторный миелопролиферативный синдром
Волосатоклеточныйлейкоз Миелома
Болезнь Ходжкина Неходжкинская лимфома
Карцинома
Системный мастоцитоз Гранулематозные болезни Болезнь Педжета Гиперпаратиреоз Гипопаратиреоз Остеопороз
Ренальная остеодистрофия
Дефицит витамина D Системная красная волчанка Системная склеродермия Применение тория диоксида Лучевое воздействие Воздействие бензола
Диагностика болезней системы крови
В дифференциальной диагностике идиопатического миелофиброза
и истинной полицитемии большое значение придается существованию в течение длительного времени выраженного эритроцитоза, плеторы, значительному увеличению массы циркулирующих эритроцитов.
Придифференциальнойдиагаостике идиопатического миелофиброза со вторичным вследствие метастазов злокачественных но-
вообразований в костный мозг, необходимо учитывать, что чаще всего
речь вдет о раке предстательной железы, желудка, молочной железы, яич- ! ника. Для постановки диагноза этих заболеваний используются тщательный анализ клинических симптомов и комплекс рентгенологических, эндоскопических, биохимических исследований, а также гематологичес- ; кие проявления и гистологическое исследование кост-
ного мозга. Следует также помнить о возможности обнаружения в стер- ' нальном пунктате раковых клеток при метастазах опухоли в костный мозг.
Может возникать необходимость дифференциальной диагностики идиопатического миелофиброза с циррозом печени в связи со значительным увеличением селезенки, печени, развитием портальной ги- | пертензии. При этом следует учитывать хронологию клинических сим- j птомов (при идиопатическом миелофиброзе лейкоэритробластический • синдром распознается обычно одновременно с выявлением галии, при циррозе печени первоначально доминирует симптоматика цирроза печени, а лейкоэритробластический синдром развивается значительно позже). Однако основным методом дифференциальной диаг- ; ностики в этом случае следует считать морфологическое исследование костного мозга.
ИСТИННАЯ ПОЛИЦИТЕМИЯ
Истинная полицитемия — миелопролиферативное клональное заболевание неизвестной этиологии, развивающееся вследствие поражения клетки-предшественницы миелопоэза и характеризующееся экспансивной пролиферацией преимущественно эритроцитов, а также гранулоцитов и
Заболевание впервые описано Вакезом в 1892 г.
Этиология и патогенез
Причины истиннойгешщитемиине известны. Истинная полицитемия является клональнымзаболеванием, возникающим вследствие поражения клетки-предшественницы миелопоэза, которая приобретает в последую-щемспособностькнеограниченной пролиферации идифференциации преимущественно в направлении эритроцитов, а далее также — гранулоцитов и мегакариоцитов. Клональныйхарактер истинной полицитемии доказывается тем, что у женщин, страдающих этим заболеванием и гетерозиготных по двум различным изоферментам глюкозо-бфосфатдегидрогеназы, в эритроцитах, фанулощггахи тромбоцитах обнаруживается только одинтипизо-то время клетках кожи,
костного мозга) выявляются обатипа фермента.
Установлено, что при истинной полицитемии уровень эритропо-этина в сыворотке крови снижен в отличие от вторичных зов, возникающих при гипоксии и некоторых опухолях. Наряду с этим было показано, что образование эритроцитарньгх колоний в культуре костного мозга при истинной полицитемии происходит без добавления эритропоэтина (Весктапи соавт., 1983). На основании этих исследований было высказано предположение о том, что при истинной полицитемии эритропоэз не регулируется обычными физиолош-ческими механизмами и становится автономным.
Karet и соавт. (1981) доказали наличие при истинной полицитемии 2 популяций эритроцитарных клеток — одна из
них представляет собой нормальные эритроидные клетки-предшественницы, другая является аномальной, имеет происхождение
(именно эта популяция обусловливает развитие истинной полиците-
мии) и гиперчувствительна даже к малым дозам эритропоэтина. Этот феномен редко наблюдается при симптоматических эритроцитозах.
Таким образом, можно считать, что важнейшим патогенетическим фактором истинной полицитемии является гиперчувствительность стволовой кроветворной клетки к эритропоэтину и, возможно, к другим гемопоэтическим факторам, что приводит далее к экспансивной пролиферации всех трех ростков кроветворения.
Клиническая картина
Заболевание чаще всего развивается в возрасте 50-60 лет (возможные возрастные колебания 15-90 лет), болеют преимущественно мужчины.
В
Диагностика болезней системы крови j
Характерно постепенное развитие заболевания, длительное время может ] существовать бессимптомный период, когда нет субъективный проявлений и основным проявлением болезни является случайно обнару- ] женный эритроцитоз (разумеется, это диктует необходимость деталь- ) ного обследования больного и дифференциальной диагностики ; истинной полицитемии и симптоматического эритроцитоза). Наиболее характерными жалобами больных являются:
• слабость, значительное снижение работоспособности, выраженная потливость;
• потеря массы тела;
головные боли (иногдамигренеподобного типа) и головокруже- j ния, снижение памяти; \
• острые жгучие боли в области пальцев рук и ног, снимаемые при- i емом ацетилсалициловой кислоты или дипиридамола (эритроме-лалгии, обусловленные образованием множества эритроцитарных
и тромбоцитарных агрегатов и нарушением микроциркуляции);
• боли в конечностях (обусловлены тромбозами венозных сосудов, а
• нередко также нарушением артериального кровоснабжения);
• интенсивный кожный зуд, усиливающийся после приема душа и особенно после горячей ванны. Происхождение этого симптома окончательно не выяснено. Может иметь значение аллергический генез кожного зуда, переполнение капилляров кожи кровью и раздражение интерорецепторов кожи, а также повышенное количество базофилов и выделение гистамина при их распаде;
• периодическое появление кожных сыпей в виде крапивницы на ' различных участках тела; '
• боли в области сердца (у 45-50% больных), причем у большин- [ ства больных они приобретают характер типичной стенокардии. В происхождении стенокардии имеет значение увеличение вязкости крови, формирование тромбоцитарных агрегатов на фоне атеросклероза коронарных артерий, обычно присутствующего у больных;
боли вэпигастрии после еды и натощак, иногда достаточно интенсивные, и диспептические явления (изжога, тошнота, редко — рвота), обусловленные нарушением микроциркуляции в слизистой оболочке желудка и 12-перстной кишки и формированием язвы в этой зоне; j
• боли и тяжесть в левом подреберье, обусловленные увеличением \
селезенки и нередко формированием в ней инфаркта;
• дизурические явления и боли в поясничной области типа почечной колики, обусловленные развитием мочекислого диатеза; боли в костях и суставах; оссалгии обусловлены гиперпластическим процессом, перестройкой костной ткани, сдавлением надкостницы; суставный синдром обусловлен преимущественно гиперурикемией;
• снижение слуха и остроты зрения;
• иногда жалобы на геморрагические явления (кожные кровоизлияния, носовые кровотечения, кровоточивость десен, желудочно-кишечные кровотечения). Геморрагический синдром обусловлен
Истинная полицитемия
растяжением сосудов из-за увеличенного объема крови и нарушением функции тромбоцитов.
Субъективные проявления в развернутой фазе болезни достаточно выражены и обусловлены в первую очередь увеличением количества циркулирующей крови, эритроцитозом, тромбоцитозом.
Характерные для истинной полицитемии данные можно получить при объективном исследовании больных. При осмотре обращает на себя внимание вишнево-красная окраска кожи и видимых слизистых оболочек, гиперемия конъюнктивы и инъекция сосудов склер («кроличьи глаза»). Иногда окраску кожи и видимых слизистых оболочек при истинной полицитемии путают с цианозом при легочной и сердечной
недостаточности. Необходимо при дифференциальной диагностике
учесть, что при полицитемии преобладает красный, но не яркий, а
темно-вишневый цвет, а при сердечной недостаточности доминирует цианотичная синяя окраска. Athens (1993) сравнивает цвет кожи лица больных истинной полицитемией с тем, который наблюдается при значительном смущении, волнении («стыдливый румянец»). Такую окраску имеют губы, нос, щеки, уши, шея, кисти. Изменения цвета кожи отделов конечностей более выражены, чем проксимальных, и могут приобретать цианотичный опенок. Выраженность красного или синеватого оттенка кожи зависит от степени дилатации периферической сосудистой сети и скорости кровотока в этих участках, потому что эти факторы обусловливают количество редуцированного гемоглобина.
Характерен также красновато-цианотичный оттенокязыка, мягкого неба. Окраска мягкого неба резко контрастирует и как бы отграничивается от бледной окраски твердого неба (симптом Купермана).
Изменение окраски кожи наблюдаетея у 95-98% больных и является важнейшим признаком истинной полицитемии. В начальной стадии заболевания и улиц со смуглой кожей красно-цианотичная или вишнево-красная окраска кожи может быть выражена очень слабо.
На щеках и кончике носа часто видны
На коже нижних конечностей могут быть видны следы кожных кровоизлияний или пигментные пятна, оставшиеся после них, а также после рецидивирующих тромбозов вен голеней. Кожные экхимозы чаще наблюдаются в периоде обострения заболевания. У некоторых больных на коже могут быть высыпания, напоминающие крапивницу, acne vulgaris, acne rosacea.
При исследовании органов и систем можно обнаружить следующие изменения.
Сердечно-сосудистая система
Поражение сердечно-сосудистой системы при истинной полици-
темии может быть различной степени выраженности у разных больных. Вначальных стадиях заметных клинических проявлений нет, можно
обнаружить лишь изменения показателей инструментального обследования сердечно-сосудистой системы— уменьшение минутного объема крови, значительное замедление кровотока, но сердечный
Диагностика болезней системы крови
выброс чаще всего нормальный. Капилляры кожи расширены, капиллярные петли увеличены. Поражения сосудов являются характерными для больных истинной полицитемией и могут послужить причиной смерти. Очень часто у больных бывают тромбозы вен и артерий, тромбофлебиты и варикозное расширение вен голеней.
При выраженной клинической картине истинной пссшцитемии может наступить коронарных артерий с развитием инфаркта миокарда; тромбоз периферических артерий нижних конечностей с появлением симптома перемежающейся хромоты и в тяжелых случаях - гангрены, описаны случаи развития феномена Рейно, тяжелой прогрессирующей сердечной недостаточности.
Приблизительно у 35-40% больных развивается артериальная гипертензия. Она обусловлена увеличением объема циркулирующей крови и периферического сопротивления артерий и артериол. Некоторые исследователи рассматривают артериальную гипертензию как компенсаторную реакцию сердечно-сосудистой системы в ответ на уменьшение минутного объема крови. Характерными особенностями артериальной являются более выраженные и более частые нарушения мозгового кровообращения, а также более частое развитие стенокардии и инфаркта миокарда по сравнению с больными истинной поли-
цитемией, не имеющими артериальной гипертензии.
|
|
|
Скачать 4.05 Mb.