Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
цитов с пониженной плоидкостью Увеличение в костном мозге количества крупных, гиперпло-идных мегакариоци- * Примечание Спленомегалия и изменение количества лейкоцитов в периферической крови могут быть проявлением некоторых заболеваний, что следует учитывать при дифференциальной диагностике Диагностика болезней системы крови прекращения злоупотребления алкоголем, после устранения дефицита витамина В,2 или подавления вирусной инфекции). Следует также помнить и о таких причинах тромбоцитоза, как лечение винкристином (он может стимулировать продукцию тромбоцитов), обширная травма или хирургическое вмешательство (умеренный тромбоцитоз может наблюдаться в течение 1-2 недель). Железодефицитная анемия может сопровождаться умеренным количество тромбоцитов нормализуется после лечения препаратами железа. Тромбоцитоз может сопровождать различные злокачественные новообразования, причем количество тромбоцитов не зависит от наличия или отсутствия метастазов. Самый высокий тромбоцитоз описан при раке груд-нойжелезы, легких и болезни Ходжкина, ЭТИ заболевания часто осложняются тромбозами различной локализации. В происхождении этих тромбозов играютроль как повышенное количество тромбоцитов, так и характерная для этих заболеваний гиперкоагуляция. Тромбоцитоз при злокачественных заболеванияхможетнаблюдаться еще надоклинической стадии. Тромбоцитоз часто наблюдается при острых и хронических воспалительных и инфекционных процессах, циррозе печени, ревматоидном артрите, хронических заболеваниях почек, нарушениях обмена гликогена (табл. 72). ИДИОПАТИЧЕСКИЙ МИЕЛОФИБРОЗ Идиопатический миелофиброз (хронический сублейкемический мие-лоз, агногенная миелоидная метаплазия с миелофиброзом) — хроническое ! клональное миелопролиферативное заболевание, развивающееся вследствие нарушений стволовой кроветворной клетки и характеризующееся i развитием трехросткоюй миелоидной пролиферации и фиброза костного j мозга, экстрамедуллярным гемопоэзом и лейкоэритробластической кар- ' тиной периферической крови. ',< Этиология и патогенез ! Этиология заболевания неизвестна. Вразвитии заболеваниямогутиметь ' определенное значение те же гтредположительные этиологические факто- i ры, которые описаны в разделе «Этиология и патогенез лейкозов». | Идиопатический миелофиброз является опухолевым клональным ! заболеванием, злокачественная трансформация происходит на уровне | стволовой кроветворной клетки, а миелофиброз является вторичным. I Это доказано исследованиями Jacobson и соавт. (1978). Было установле- i но, что у женщин с миелофиброзом, гетерозиготных по ферменту глю-козо-6-фосфатдегидрогеназе, в эритроцитах, лейкоцитах и тромбоцитах определяется только один изофермент А, а в фибробластах кожи и костного мозга — оба изофермента А и В. Результаты этого исследования указывают на то, что фиброз костного мозга развивается вторично в ответ на пролиферацию кроветворных клеток Вторичный характер миелофиброза в определенной мере доказывается также значительным его уменьшением после трансплантации костного мозга. В развитии миелофиброза в настоящее время уделяется большое внимание системе В паренхиме и синусах ко- стного мозга наблюдаются скопления мегакариоцитов, признаки неэффективного мегакариоцитопоэза и распад мегакариоцитов. Из мегакариоцитов и тромбоцитов выделяются вещества, стимулирующие развитие фиброза в костном мозге. Мегакариоциты и тромбоциты продуцируют фактор роста, который стимулирует пролиферацию фибробластов, секретирующих коллаген I и III типа. Именно гиперпродукция коллагена III типа обусловливает развитие миелофиброза Кроме того, мегакариоциты и тромбоциты выделяют фактор 4, который ингибиру-ет активность коллагеназы, разрушающей коллаген. Следовательно, | гиперпродукция фактора 4 способствует развитию избытка коллагена. \ Наряду с увеличением количества коллагена III типа наблюдается ги- J перпродукция коллагена I, IV и V типов, но они имеют меньшее зна- » чение в развитии миелофиброза. Наряду с интенсивным образованием фиброза в костном мозге наблюдается костная патология: увеличение количества трабекул, их уплотнение, появление очагов новой неполноценной остеоиднойткани. I миелофиброза и остеосклероза ведет к постепенному и неуклонному угнетению кроветворения в костном мозге, ' Диагностика болезней системы крови вначале преимущественно в позвоночнике, затем ребрах, грудине, подвздошных костях. Для идиопатического миелофиброза характерен экстрамедуллярный гемопоэз. Предполагается, что он обусловлен или миграцией стволовых кроветворных клеток в селезенку и печень (это приводит к значительному их увеличению) или активацией очагов эмбрионального гемопоэза. В печени и селезенке обычно развивается трехростковая миелоидная пролиферация. Клиническая картина Идиопатический миелофиброз обычно развивается в возрасте 50-70 лет с одинаковой частотой у мужчин и женщин. Реже заболевание встречается у детей, обычно в возрасте до 3 лет. Как правило, идиопатический миелофиброз развивается постепенно. Длительное время больные чувствуют себя вполне удовлетворительно, сохраняют трудоспособность. Нередко бывает так, что на этой стадии одним из первых симптомов заболевания являются случайно обнаруженные тромбоцитоз и спленомегалия. Однако постепенно по мере прогрессирования заболевания появляются общая слабость, потливость, снижение аппетита, боли в костях, тяжесть и боли в животе (преимущественно в области правого и левого подреберья в связи с увеличением печени и селезенки), возможно снижение массы тела. В некоторых случаях больные жалуются на снижение слуха, что обусловлено развитием отосклероза. У 10-15% больных повышена температура тела, выраженная и затяжная лихорадка может быть предвестником бластного криза В периоде развернутой клинической картины могут наблюдаться тромбозы различных локализаций с соответствующей клинической картиной, однако этот синдром при наблюдается реже, чем при идиопатическом При осмотре больных можно обнаружить кровоизлияния на коже и видимых слизистых оболочках, обусловленные нарушением свертываемости крови и тромбоцитопенией. Лимфатические узлы у большинства больных не увеличены. Одним из важнейших клинических симптомов является спленомегалия. Увеличение селезенки выражено весьма значительно, обнаруживается практически у всех больных, иногда за несколько лет до установления диагноза. В увеличенной селезенке могут развиваться инфаркты, что сопровождается усилением болей, повышением температуры тела, появлением шума трения брюшины над селезенкой. Со временем селезенка достигает громадных размеров, становится бугристой, очень плотной. Существует мнение, что темп роста селезенки находятся в линейной зависимости от продолжительности заболевания и составляет 1 см в год (цит.: А. В. Демидова, 1982). Причинами увеличения селезенки являются: миелоидная метаплазия, усиление депонирующей и секвестрирующей форменные элементы крови функции селезенки, развитие портальной гипертензии. Часто отмечается увеличение печени. Гепатомегалия, по различным данным, встречается у 60-80% больных и обусловлена миелоидной метаплазией, портальной гипертензией, вторичным фиброзом идаже циррозом печени. В отдельных случаях увеличение печени может выступить Идиопатический миелофиброз даже на первый план. Печень при пальпации плотна, поверхность ее j достаточно гладкая. У 10-20% больных развиваются портальные блоки, ; в этом случае появляются асцит, периферические отеки, кровотечения ' из расширенных вен пищевода или желудка. По патогенезу предлагают ' выделять следующие портальные блоки: постсинусоидальные (по типу [ синдрома Бадда-Хиари — см. гл. «Портальная гипертензия»), синусои- [ дальные обструктивные и пресинусоидальные тромботической приро- н ды Как указывает А. В. Демидова, в отдельных случаях возможны ге- и модинамические портальные блоки с клиническими проявлениями в 1 виде пищеводных кровотечений, при этом на секции цирроз печени и < тромбозы воротной вены не обнаруживаются. В развернутой клинической фазе заболевания наблюдается симптоматика поражения других органов и систем — развивается выраженная миокардиодистрофия с проявлениями сердечной недостаточности > (этому способствует также гиперволемия), снижение секреторной и моторной функции желудочно-кишечного тракта. Больные чрезвычайно \ предрасположены к инфекционно-воспалительным заболеваниям вер- j хних дыхательных путей и легких. Важными клиническими проявлениями идиопатического миелофиброза являются урикемия и обусловленные ею симптомы подагры и мочекаменной болезни. Причины развития урикемии изложены далее I Лабораторные данные Общий анализ крови I Изменения общего анализа крови очень вариабельны и во многом : зависят от длительности и стадии болезни. В начале заболевания, как правило, обнаруживается умеренное повышение количества эритроци- | тов, гемоглобина, тромбоцитов и лейкоцитов (своеобразная «эритре-мическая» фаза заболевания). Однако следует подчеркнуть, что эритро-цитоз и увеличение содержания гемоглобина к моменту установления диагноза бывают редко, все-таки наиболее закономерно наличие анемии Она наблюдается более чем у 50-60% больных в момент установления диагноза, а по мере про-грессирования заболевания практически у всех пациентов. Обычно анемия носит | нормохромный, нормоци- I тарный характер, а при развитии частых кровотечений становится гипохромной. Очень характерны качественные изменения эритроцитов — анизоцитоз, пойки- ; Рис 28. «Слезовидные» эритроциты лоцитоз, появление эритро-(дакриоциты) Эритроциты цитов «слезовидной» формы по форме напоминают капли (дакриоцитов) (рис. 28). Не-или головастиков. редко в эритроцитах  Диагностика болезней системы крови появляются признаки дефицита витамина В12 или фолиевой кислоты: макроцитоз, шизоцитоз, кольца Кебота, базофильная пунктуация. Одним из важнейших признаков идиопатического миелофиброза является наличие в периферической крови нормобластов, возможно появление эритробластов и увеличение количества ретакулоцитов. Основными причинами анемии при идиопатическом миелофиброзе являются неэффективный эритропоэз, гиперспленизм, гемодилюция, гемолитический компонент, дефекты мембраны или дефицит ферментов эритроцитов, в некоторых случаях — развитие гемоглобинопатии с появлением нестабильных гемоглобинов, редукция красного кроветворного ростка вследствие прогрессирования миелофиброза; дефицит железа (при осложнении кровотечениями); возможно развитие аутоиммунного механизма анемии. Чаще всего анемия обусловлена сочетанием нескольких причин. Длительность жизни эритроцитов (по 51Сг) укорочена, увеличена их секвестрация в селезенке. Доказана прямая корреляция между количеством секвестрированных эритроцитов в селезенке и ее размерами. Н. А. Алексеев (1998) указывает, что феррокине-тические исследования установили снижение утилизации железа костным мозгом и наличие селезеночного эритропоэза. У большинства больных идиопатическим миелофиброзом наблюдается умеренный лейкоцитоз, обычно количество лейкоцитов колеблется в пределах 10-30 тыс. в 1 мкл, в момент постановки диагноза, как правило, не превышает 40 тыс. Лейкоцитоз носит преимущественно нейтрофильный характер, наряду с этим почти у всех больных в периферической крови обнаруживаются миелоциты и промиелоци-ты, у некоторых больных - бласты (1-5%). Могут быть выявлены гиперсегментация нейтрофилов, гипосегментация нейтрофилов (врожденная аномалия Pelger-Huet). Характерно также повышение в нейтрофильных лейкоцитах щелочной фосфатазы, возможен в ряде случаев нормальный ее уровень. Следует обратить внимание на то, что у некоторых больных лейкоцитарная формула может напоминать изменения, характерные для хронического миелоидного лейкоза (бластные клетки, миелоциты, промиелоциты, увеличение количества базофилов, эозинофилов, снижение содержания количества гранулоцитов). Это считается прогностически неблагоприятным признаком. В терминальной стадии болезни может развиваться нейтропения Указанные изменения со стороны эритроцитов и лейкоцитов (наличие в периферической крови нормобластов и незрелых форм лейкоцитов) являются весьма характерными для идиопатического миелофиброза и получили название «лейкоэритробластическая реакция». Количество тромбоцитов в периферической крови может быть нормальным, увеличенным или сниженным. Наиболее характерен тромбоцитоз в начальном периоде и на этапе развернутой клинической картины, в последующем тромбоцитоз сменяется тромбоцитопенией. На количество тромбоцитов влияет также и выраженность сгшеномегалии. Чем больше размеры селезенки, тем более выражена тромбоцитопения. Характерны морфологические изменения тромбоцитов, появляются Идиопатический миелофиброз «уродливые» гагантские тромбоциты с патологической зернистостью, могут определяться осколки ядер мегакариоцитов. При электронно-мик-роскопическомисследовании обнаруживаютсятромбоциты с измененной окраской («голубые» пластинки), не содержащие гранул, а также гигантские гранулированные формы с разбросанными гранулами, нарушением структуры микроканалов и мембран. Функциональное исследование тромбоцитов выявляет нарушение адгезивно-агрегационной функции, что объясняет наличие геморрагического синдрома у многих больных даже при нормальном количестве тромбоцитов. При идиопатическом миелофиброзе тромбоцитообразование значительно увеличено, особенно при резко выраженной спленомегалии, -продолжительность жизни тромбоцитов снижена, имеет место значи- i тельное повышение деструкции тромбоцитов в увеличенной селезенке. В момент постановки диагноза идиопатического миелофиброза у У3 больных может быть умеренная тромбоцитопения. . Исследование стернального пунктата \ пункция имеет определенное значение в постановке диагноза идиопатического миелофиброза. Обращает на себя внима- I ние повышенная плотность самой грудины, что определяется во время 1 стернальной пункции (приходится приложить большое физическое 1 усилие, чтобы пунктировать грудину). Результаты пункции во многом зависят от того, в какой участок костномозгового вещества грудины попала игла. Пунктат может оказаться очень скудным, «мало- % клеточным», если игла попала в очаг фиброза. Если игла оказалась в | очаге опухолевого кроветворения, то в полученном пунктате отме- j чается увеличение элементов ряда (на разных стадиях созревания), мегакариоцитов, различные их размеры (микро- \ и макромегакариоциты). При резко выраженном миелофиброзе ко- J личество мегакариоцитов может быть значительно уменьшено. Исследование трепанобиоптатов костного мозга крыла подвздош- \ ной кости Стернальная пункция довольно часто оказывается малоинформативной. Наибольшее значение для верификации диагноза имеет гистологическое исследование костного мозга, полученного методом трепаноби-опсии крыла подвздошной кости, при этом обязательно производится специальная окраска костного мозга для выявления Alter и соавт. (1981) выделяют три стадии идиопатического миело-фиброза в зависимости от результатов гистологического исследования костного мозга. В I стадии костный мозг гиперплазирован, наблюдается гиперплазия всех трех ростков кроветворения, в особенности мегакариоцитар-ного. Одновременно выявляются очаги ретикулинового миелофиброза. II стадия идиопатического миелофиброза характеризуется уменьшением количества гемопоэтических клеток (занимаемое ими пространство составляет около 30% всего пространства костного мозга) и развитием ретикулинового и грубоволокнистого коллагенового Диагностика болезней системы крови миелофиброза. Нарушается архитектоника костного мозга, в соедини- \ тельнотканныгх тяжах определяются участки гемопоэза с выраженным j преобладанием мегакариоцитоза стадии заболевания клетки занимают менее 30% всего пространства костного мозга, имеет место чрезвычайно выраженный миелофиброз, развивается остеомиелосклероз. Исследование пункционного биоптата селезенки Биопсия селезенки не является рутинным методом диагностики идиопатического миелофиброза и используется редко. В спленограмме преобладают миелоидные клетки, имеет место трехростковый характер миелоидной метаплазии селезенки, обнаруживается значительное увеличение количества и уменьшение содержания лимфоцитов. Рентгенографическое исследование костей Этот метод исследования применяется для выывления остеомие-лосклероза. При развитии остеомиелосклероза определяется уплотнение тел позвонков, ребер, ключиц, тазовых костей. При далеко зашедшем наблюдается уплотнение почти всех костей, в том числе и трубчатых, и значительное уменьшение костномозговых каналов, которые могут даже полностью облитериро-ваться. В ряде случаев возможно чередование участков уплотнения костной ткани с остеопорозом. Исследование особенностей эритропоэза и топографии гемопоэза С помощью радиологических методов с использованием 59Fe можно выявить неэффективность эритропоэза и изменение топографии гемопоэза (с использованием "Тс) — редукция в плоских костях и наличие его в трубчатых костях, селезенке, печени. В последние годы для выявления экстрамедуллярного гемопоэза используются компьютерная томография, позитронная эмиссионная томография после инфузии 52Fe, магнитная резонансная томография. С помощью этих методов обнаруживается экстрамедуллярный гемопоэз не только в печени, селезенке, но и в надпочечниках, почках, средостении, мо-путях и других органах. Биохимический анализ крови У больных идиопатическим миелофиброзом выявляется увеличение содержания в крови мочевой кислоты, билирубина, серотонина, гистамина, лактат-дегидрогеназы, щелочной фосфатазы и снижение — альбумина, холестерина, липопротеинов высокой плотности, нередко нарушается метаболизм кальция (наблюдается гипер- или гипо-Содержание витамина в крови нормальное или незначительно повышено Повышенное содержание в крови мочевой кислоты обусловлено клеточным гиперметаболизмом, неэффективным эритропоэзом и тром- сопровождается Цитогенетические исследования Хромосомные аномалии в гемопоэтических клетках наблюдаются почти у половины больных. Наиболее часто наблюдается делеция Идиопатический миелофиброз сегмента длинного плеча 13-й хромосомы (ql3;q21). Достаточно часто наблюдаются аномалии 1, 5, 7, 9, 13, 20 или 21 хромосом. У многих больных наблюдаются трисомия 8, трисомия 9, моносомия 7. Чрезвычайно характерным является отсутствие филадельфийской хромосомы. Иммунологические исследования У больных идиопатическим миелофиброзом могут обнаруживаться различные иммунологические нарушения — довольно часто выявляются антитела к эритроцитам, антифосфолипидные, антинуклеар-ные антитела, а также различные органоспецифические антитела, циркулирующие иммунные комплексы, увеличенное количество плазматических клеток в костном мозге. данные указывают на возможную роль иммунных механизмов в развитии миелофиброза |