Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
лоидной метаплазии селезенки и ИБ стадии с миелоидной метаплазией селезенки; III стадия - терминальная (анемическая) (Wassermanrt, Gilbert, 1966; Н. Н. Коцюбинский, 1982; А. В. Демидова, 1985). 1стадия — начальная Продолжительность ее составляет около 5 лет (иногда дольше), самочувствие больных удовлетворительное, ярких клинических проявлений заболевания нет, симптомы плеторы (полнокровия) отсутствуют или слабо выражены (небольшая гиперемия кожи и видимых слизистых оболочек). В I стадии селезенка не пальпируется, однако при УЗИ можно обнаружить небольшое ее увеличение. В общем анализе периферической крови наблюдаются умеренный Эршроцитоз и умеренное повышение содержания гемоглобина в эритроцитах, количество лейкоцитов и тромбоцитов может быть нормальным или умеренно повышенным. В стернальном пунктате - картина панмиелоза (гиперплазия всех трех кроветворных ростков). Сосудистые тромбозы, геморрагический синдром для этой стадии истинной нехарактерны. Этастадияистиннойполипцтемиитребуетособеннотщательнойдиф-ференциальнойдиагностики с симптоматическими эритроцитозами. Н-А стадия — эритремическая (стадияразвернутых клинических проявлений без миелоидной метаплазии селезенки) Для этой стадии характерна развернутая клиническая картина заболевания с субъективными и объективными проявлениями. Продолжительность этой стадии около 10-15 лет и более. У больных имеется выраженная симптоматика плеторы (синдрома полнокровия), которая проявляется головными болями, головокружением, нарушением зрения, эритромелалгией, гиперемией кожи, развитием тромбозов, реже -кровоточивости, артериальной значительным увеличе- нием количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, (по данным пункции и трепанобиопсии костного мозга). Определяется увеличение селезенки и печени. Пунктат селезенки мало отличается от нормы. Ц-Б стадия — эритремическая (стадияразвернутых клинических проявлений с миелоидной метаплазией селезенки) В этой стадии имеется четкая клиническая картина заболевания, субъективные и объективные проявления заболевания выражены еще в большей степени, чем в стадии И-А. В общем анализе периферической крови выраженный при исследовании костного мозга определяется гшнмиелоз, часто наблюдаются тромбозы различной локализации и геморрагический синдром, истощение. Селезенка и печень значительно увеличены. Во стадии имеется метаплазия селезенки, о чем свидетельствуют данные биопсии селезенки, а также результаты радиологического исследования с использованием и В этой стадии возможен дефицит железа с признаками гипосидероза. Шстадия — анемическая, терминальная Это наиболее тяжелая стадия заболевания, она характеризуется выраженным истощением, резкой слабостью, отсутствием аппетита, Диагностика болезней системы крови оссалгиями, значительной кровоточивостью, болями в области левого подреберья. Для этой стадии чрезвычайно характерно развитие анемии с появлением «слезовидньгх» эритроцитов. Основными патогенетическими факторами анемии являются (А. В. Демидова, 1993): • нарушение образования эритроцитов (неэффективныйэритропо-эз, угнетение эритропоэза вследствие резко выраженного миелофиброза или лейкемизации, гипоплазии кроветворения); • дефицит железа и фолиевой кислоты; • развитие аутоиммунного гемолиза; • секвестрация эритроцитов селезенкой; • гемодилюция. Как правило, эти механизмы сочетаются. Наряду с анемией может наблюдаться тромбоцитопения и даже синдром панцитопении. Гистологическое исследование костного мозга выявляет выраженный миелофиброз, угнетение миелопоэза и мегакариоцитопо-эза. В увеличенных печени и селезенке наблюдается миелоидная метаплазия. В этой стадии наблюдается исход истинной полицитемии в острый лейкоз (острый миелобластный, миеломонобластный лейкоз, эритро-миелоз), хронический миелолейкоз, гапопластическое состояние кроветворения и, как указывалось выше, в резко выраженный миелофиброз. Указанные обстоятельства приводят к летальному исходу больных. Причинами смерти могут быть тяжелый геморрагический синдром, разрыв селезенки, тяжело протекающие инфекционно-воспа-лительные процессы, принимающие септическое течение. При использовании современных методов лечения продолжительность жизни больных может составить 15-20 лет. Диагностика Диагноз истинной полицитемии ставится на основании стандар-газированных критериев. А. В. Демидова (1985) указывает, что заподозрить полицитемию можно на основании следующих показателей красной крови: Мужчины - количество эритроцитов > 5.7 х КР/л.НЬ > 177 г/л, Ht 52%; Женщины - количество эритроцитов > 5.2 х 1012/л, НЬ > 172 г/л, №48-40%. Вт абл. 76 приведены диагностические критерии истинной поли- цитемии, предложенные Группой по изучению истинной полиците- мии (США). Приведенные диагностические критерии являются довольно жесткими и не всегда позволяют диагностировать заболевание на ранних стадиях К тому же следует заметить, что практический врач-терапевт не всегда может применить диагностические методы, указанные в критериях, в силу недостаточной технической оснащенности лабораторий Истинная полицитемия Табл. 76. Диагностические критерии истинной полицитемии (Группа по изучению истинной полицитемии, США) Категория А Категория Б 1 Увеличение массы циркулирующих 1 Количество лейкоцитов в периферичес-эритроцитов (по 51 Сг)у мужчин S 36мл/кг, кой крови > 12х1012/л(при отсутствии уженщин > 32 мл/кг температурной реакции, инфекций, интоксикаций) 2 Нормальное насыщение артериальной 2 Количество тромбоцитов в перифери-крови кислородом (> 92%) ческой крови > 400 х Ю9/л 3 Увеличение селезенки 3 Активность щелочной фосфатазы нейтрофилов > ЮОед (при отсутствии температурной реакции, инфекций и интоксикаций) Содержание витамина В12 в крови > 900 пг/мл, В,2-связывающая способ-_ность сыворотки крови > 2200 пг/мл_ Диагноз истинной полицитемии устанавливают, если имеются все 3 признака категории А или 2 признака категории А и один из признаков категории Б Практический врач-терапевт может ориентироваться на следующие клинико-лабораторные диагностические критерии истинной полицитемии: 1. Изменения в периферической крови: панщггоз (эритроцитоз, лейкоцитоз, тромбоцитоз), увеличение гемоглобина, гематокрита, уменьшение СОЭ Обычно количество эритроцитов у мужчин > 6 х 1012/л,у женщин > 5.7 х Ю12/л; содержание НЬ у мужчин > 177 г/л, у женщин > 172 г/л; Ht у мужчин > 52%, у женщин > 48%. 2. Спленомегалия. 3. Трехростковая пролиферация в костном мозге с вытеснением из него жира (по данным трепанобиопсии костного мозга). 4. Гиперплазия красного, гранулоцитарного и мегакариоцитарно-го ростков костного мозга (по данным пункции). нальная пункция может оказаться неинформативной, поэтому предпочтительнее производить костного мозга. 5. Наличие плеторического синдрома (полнокровия) (вишнево-красная окраска кожи и видимых слизистых оболочек, артериальная гипертензия, эритромелалгия, тромбозы, геморрагический синдром) 6 Низкий уровень эритропоэтина в крови. Определение производится иммуно-радиологическим методом. Содержание эритропоэтина в сыворотке крови в норме: • у мужчин 5.6-28.9 Е/л, • у женщин 8.0-30.0 Е/л. 7. Отсутствие причин для развития вторичных эритроцитозов. Дифференциальный диагноз Истинную полицитемию следует дифференцировать с эритроци-тозами, которые могут быть относительными и абсолютными (вторичными). Диагностика болезней системы крови Относительные эритроцитозы — это относительное увеличение количества эритроцитов, обусловленное уменьшением объема циркулирующей крови при нормальной продукции эритроцитов. Относительные эритроцитозы обычно возникают при потере плазмы и сгущении крови (прием диуретиков, ожоги, обезвоживание любого происхождения и др.). Дифференциальная диагностика истинной полицитемии и относительного эритроцитоза осуществляется на основании учета этиологических факторов, анализа клинической картины (при относительном эритроцитозе отсутствуют плеторический синдром, спленомегалия), данных миелограммы (при относительном эритроцитозе миелограмма нормальная, при истинной полицитемии наблюдается панмиелоз), а также на основании результатов определения объема циркулирующих эритроцитов и объема циркулирующей плазмы. Диагноз относительного эритроцитоза достоверен, если объем циркулирующей плазмы снижен (определяется радиологическим методом по сывороточному альбумину, меченному ш1), а масса (объем) циркулирующих эритроцитов нормальная. Clement (1981) указывает на 3 варианта соотношений между массой циркулирующих эритроцитов (МЦЭ) и объемом циркулирующей плазмы (ОЦП) при относительном эритроцитозе: • МЦЭ и ОЦП в пределах нормы, но МЦЭ на верхней границе, а ОЦП — на нижней границе нормы; • МЦЭ в пределах нормы, а ОЦП снижен; МЦЭ и ОЦП в пределах нормы, но гематокрит увеличен из-за перемещения плазмы в капиллярное русло из артериальных и венозных сосудов. Относительные эритроцитозы широко распространены и встречаются в 5 раз чаще, чем вторичные (абсолютные) эритроцитозы. Вторичные абсолютные эритроцитозы — это увеличение количества эритроцитов, обусловленное усилением нормального эрит-ропоэза под влиянием повышенной продукции эритропоэтина, причем гиперсекреция эритропоэтина обусловлена известными причинами. Выделяюттакже первичный абсолютный эршпроцитоз, обусловленный эндогенной гиперпродукцией эритропоэтина (чаще всего речь идет о рецессивно-наследственном заболевании). При обнаружении эритроцитоза необходимо, прежде всего, провести дифференциальную диагностику между относительным и вторичным эритроцитозом, а затем — между эритроцитозом и истинной полицитемией. Дифференциальная диагностика относительного и вторичного эрит-роцитоза представлена в табл. 77. Причины развития эритроцитозов разнообразны и представлены в следующей классификации. Истинная полицитемия Табл. 77. Дифференциально-диагностические различия между относительным и вторичным эритроцитозом и истинной полицитемией (Beutler, 1995сдополн. иизм.) Показатель Истинная Относительный Вторичный полицитемия эритроцитоз эритроцитоз Спленомегалия Лейкоцитоз Тромбоцитоз Нарушение агрегации тромбоцитов, индуцированной адреналином Масса циркулирующих эритроцитов Насыщение кислородом артериальной крови Содержание витамина В)гв сыворотке крови Витамин-В|2-связывающая способность сыворотки крови Активность щелочной фосфатазы нейтрофилов Костный мозг Уровень эритропоэтина сыворотки крови Рост эритроидной культуры Количество базофилов в периферической крови Содержание сывороточного железа Имеется Имеется Имеется Имеется Увеличена Нормальное Увеличено Повышена Повышена Пангиперплазия Снижен Бездобавления эритропоэтина Повышено Снижено Отсутствует Отсутствует Отсутствует Отсутствует Норма Нормальное Нормальное Нормальная Нормальная Норма Нормальный С добавлением эритропоэтина Нормальное Отсутствует Отсутствует Отсутствует Отсутствует Увеличена Понижено или нормальное Нормальное Нормальная Нормальная Эритроидная гиперплазия Повышен Сдобавлением эритропоэтина Нормальное Нормальное Нормальное Классификация эритроцитозов (А. В.Демидова, 1985; Н.А.Алексеев, 1998 с изм.) I. Истинная полицитемия П. Вторичные абсолютнью эритроцитозь1 1. Вследствие генерализованной тканевой гипоксии А. С артериальной гипоксемией • синдромполицитемии и повышенной вязкости крови у новорожденных детей (фетоплацентарная гипоксия; трансфузия от плаценты к плоду, задержка роста плода у женщин, больных сахарным диабетом; трисомия 21); • снижение кислорода в окружающей среде (высотная болезнь); • хроническиеобструктивные заболевания легких; • врожденные пороки сердца с шунтом справа налево (триада Фалло, тетрада Фалло, пентада Фалло и др.); • приобретенные заболевания сердца; • артериовенозные шунты в легких; • первичная легочнаягипертензия; • синдром Пиквика; Диагностика болезней системы крови • нарушение транспорта кислорода гемоглобином (наследственные метгемоглобинемии вследствие дефицита активности мет-гемоглобинредуктазы, метгемоглобинопатии М; приобретенные метгемоглобинопатии вследствие абсорбции окислительных веществ, приема нитратов, сульфаниламидов, фенацетина); • карбоксигемоглобинемия (в том числе у <<злосшьт>курильщиков). Б Без артериальной гипоксемии • гемоглобинопатии с повышенным сродством гемоглобина к кислороду; • врожденный дефицит ферментов эритроцитов - дефицит ди-фосфоглицератмутазы, аномальная пируваткиназа; • врожденное повышение уровня АТФ в эритроцитах; • введениекобальтсодержащих препаратов (витаминВ12, коба-бамид и др.); • язва12-перстной кишки (повышенная усвояемость кобальта вследствие гиперсекреции гастромукопротеина); • лечениеэритропоэтином, андрогенами 2 Паранеопластические эритроцитозы • гипернефроидный рак; • гемангиобластома мозжечка; • гепатома; • фибромиома; • опухоли эндокринных желез(феохромоцитома и др.); • карцинома яичников; • лейомиома матки; 3. Эритроцитозы вследствие локальной гипоксии почек • поликистозы исолитарные кисты почек; • гидронефроз; • стеноз почечных артерий (преимущественно врожденный) • посттрансплантационныйэритроцитоз; • нефротический синдром III. Относительные эритроцитозы 1. Заболевания, сопровождающиеся потерей воды, электролитов плазмы (желудочно-кишечные заболевания, сопровождающиеся рвотой, диареей; прием диуретических средств; надпочечнико-вая недостаточность и др.) 2. Хронический ложный эритроцитоз (синдром Гайсбека, стресс-эритроцитоз) — обусловлен уменьшением объема плазмы вследствие повышенной экскреции соли и воды при хронической артериальной гипертензии. IV. Первичный эритроцитоз Обусловлен эндогенной гиперпродукцией эритропоэтина (рецессивно-наследственное заболевание). Сюдаже относится и синдром Бартера (гипокалиемия, гиперкалийурия, психофизическая отсталость, несахарный диабет, эритроцитоз, гипер11ростагландизм). V. Семейные эритроцитозы неясного генеза (наследственный эритроцитоз в Чувашии, Якутии). Истинная полицитемия Следует отметить, что в практической работе врачу-терапевту чаще всего приходится проводить дифференциальную диагностику истинной полицитемии с эритроцитозами, возникающими вследствие тканевой гипоксии, паранеопластическими эритроцитозами, эритроци-тозами вследствие локальной гипоксии почек, относительным эритроцитозом Гипоксические эритроцитозы наиболее часто обусловлены хроническими обструктивными заболеваниями легких с выраженной дыхательной недостаточностью; врожденными пороками сердца; синдромом Пиквика (гипоталамическое ожирение + гиповентиляция легких + патологическая сонливость); нарушения гемодинамики различного генеза. Во всех этих ситуациях эритроцитоз носит компенсаторный характер. Отличить гипоксический эритроци-тоз от истинной полицитемии можно, проанализировав клинику заболевания и установив его нозологическую принадлежность (см. вышеприведенную классификацию эритроцитозов). Кроме того, гипоксические эритроцитозы не сопровождаются одновременно выраженным лейкоцитозом, тромбоцитозом, спленомегалией; в стер-нальном пунктате нет картины панмиелоза. Наконец, следует принимать во внимание, что лечение основного заболевания и устранение гипоксии приводит к значительному уменьшению и даже полной нормализации количества эритроцитов в крови. Практическому врачу-терапевту довольно часто приходится проводить дифференциальную диагностику между истинной пслицитемией и паранеопластическими эритроцитозами. Механизм развития эритроцитоза при опухоляхразличен. Такие опухоли, какгшгернефроидныйрак, доброкачественные опухоли почек, гемангаобластома мозжечка, гепатома, фибромиома приводят к развитию эритроцитоза следующим образом: • опухоль приобретает способность продуцироватьэритропоэтин; опухоль вызывает локальную ишемию почек иишемизированные участки почек гиперпродуцируют эритропоэтин; нарушается инактивацияэритропоэтина. К развитию эритроцитоза приводят также опухоли эндокринной системы. Механизм развития эритроцитоза в этом случае заключается в том, что гормоны желез внутренней секреции оказывают прямое или опосредованное стимулирующее влияние на эритропоэз. Наиболее часто к развитию эритроцитоза приводят опухоли и кисты гипофиза (при этом наблюдается гиперпродукция АКТГ с последующим повышением секреции кортизола); аденома щитовиднойжелезы; маскулинизирующие опухоли яичников; андроген-продуцирующая опухоль коры надпочечников (андростерома); кортикостерома (приводит к развитию синдрома Иценко-Кушинга, сопровождается гиперсекрецией кортизола, кортикостерона, в меньшей мере — альдостерона); феохромоцито-ма (продуцирует катехоламины). Наиболее значительной способностью стимулировать эритропоэз обладают андрогены и кортизол. Для диагностики опухолей используются тщательный анализ клинической симптоматики, определение содержания гормонов крови, ультразвуковое исследование, радиоизотопное сканирование, рентгеновская Диагностика болезней системы крови компьютерная томография, магаиторезонансная томография. Диагностирование опухоли позволяет считать эритроцитоз паранеопластичес-ким феноменом. При ряде заболеваний почек и их сосудов также наблюдается эритроцитоз, что обусловлено развитием локальной ишемии почек, вызывающей гиперпродукцию эритропоэтина. Эритроцитоз развивается по этому механизму при поликистозе почек и солитарных кистах почек, гидронефрозе, доброкачественных опухолях почек, нефрокальцинозе, стенозе почечных артерий, атакже после трансплантации почек. Эти заболевания диагностируются на основании анализа клинической симптоматики, данных ультразвукового исследования, пиелографии, рентгеновской компьютерной томографии почек, почечной аргериографии. Относительный эритроцитоз изложен выше. Вредкихслучаяхнаблюдаетсясемейныйэритроцитознеясногогенеза. Дифференциальная диагностика наследственного эритроцитоза и истинной полицитемии представлена в табл. 78. Семейно-наследственные эритроцитозы встречаются преимущественно у детей в определенных географических районах (в Чувашии, Якутии). Предполагается, что в этих случаях речь идет о генетическом дефекте на уровне костного мозга, что приводит к усиленной пролиферации эритроидных предшественников и развитию эритроцитоза. К наследственным эритроцитозам следует также отнести эритроцитозы, возникающие при гемоглобинопатиях с повышенным сродством гемоглобина к кислороду и при врожденном дефиците ди-фосфоглицератмутазы и повышении уровня АТФ в эритроцитах. Необходимо также подчеркнуть, что эритроцитоз может наблюдаться при синдроме Бадда-Хиари и циррозе печени (редко). Дифференциальную диагностику истинной полицитемии следует также проводить с другими миелопролиферативными заболеваниями (хронический миелоидный лейкоз, остеомиелофиброз, эссенциаль-ный тромбоцитоз). Необходимость в дифференциальной диагностике объясняется тем, что при этих заболеваниях наблюдаются изменения в крови, сходные с полицитемией. Диагностические критерии этих заболеваний изложены в соответствующих главах. Не следует также забывать о такой распространенной причине эритроцитоза, как курение (в связи с повышением содержания карбоксигемоглобина, который не способен транспортировать кислород тканям). В этом случае следует принять во внимание отсутствие других признаков полицитемии, а также поставить очень простой тест. Больному предлагается не курить в течение 6 дней, после чего количество эритроцитов в крови обычно нормализуется. |