Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I

• Название: Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
• Анкор: Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь).doc
• Дата: 28.01.2017
• Размер: 4.05 Mb.
• Имя файла: Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то.doc
• Тип: Документы; #258
• Категория: Медицина
• страница: 50 из 73

Система органов дыхания

Система органов дыхания при истинной полицитемии поражается

редко. Возможно развитие тромбоэмболии легочной артерии при тя­желом течении заболевания. Описаны редкие случаи появления кровохаркания и гемоторакса. Наиболее характерными особенностями являются затрудненное носовое дыхание в связи с набуханием слизи­стой оболочки и раковин носа и выраженная наклонность больных к бронхитам, вирусным инфекциям дыхательных путей, пневмониям, что обусловлено расширением сосудов легких, переполнением их кро­вью и замедлением кровотока. Следует что выраженные кли­нические проявления диффузного пневмосклероза, эмфиземы лег­ких, тяжелой дыхательной недостаточности совершенно не характерны для истинной полицитемии и, напротив, позволяют предполагать наличие вторичного

Как правило, насыщение артериальной крови кислородом нор­мальное.

Система органов пищеварения

У больных истинной полицитемией часто наблюдаются ощуще­ния тяжести и полноты, боли в подложечной области, изжога, от­рыжка. Эта симптоматика является отражением язвы желудка, 12-перстной кишки, хронического гастрита. Язва 12-перстной кишки наблюдается приблизительно у 16%, а язва желудка — у 7-8% боль­ных. Развитие гастродуоденальной язвы обусловлено тромбозом со­судов этой зоны.

Истинная полицитемия

У отдельных больных может развиваться тромбоз мезентериальных вен или артерий, что может быть ошибочно расценено как перитонит или перфорация язвы (см. гл. «Ишемическая болезнь кишечника»).

У 40-50% больных отмечается увеличение печени (вследствие ми-елоидной метаплазии и повышенного кровенаполнения), возможно развитие цирроза печени (синдром Mosse) и кровотечение из вари-козно расширенных вен пищевода.

Описано также развитие синдрома Бадда-Хиари (Mitchell,1982) вследствие окклюзии печеночных вен (см. гл. «Синдром портальной гипертензии»).

является характернейшим признаком истинной

полицитемии и наблюдается более чем у 90% больных. Размеры се­лезенки очень вариабельны у различных больных, иногда край се­лезенки располагается на уровне малого таза. Селезенка поверхность ее гладкая. Увеличение селезенки сопровождается по­явлением болей в левом подреберье, которые резко усиливаются при развитии инфаркта селезенки, в этом случае выслушивается

шум трения брюшины в области левого подреберья. Степень увели­чения селезенки и темпы прогрессирования спленомегалии учиты­ваются при оценке стадии и степени тяжести заболевания. Причи­нами увеличения селезенки являются развитие в ней экстрамедуллярного гемопоэза (миелоидная метаплазия селезенки), повышение ее кровенаполнения.

Часто имеется одновременное увеличение печени и селезенки.

Почки и мочевыводяшие пути

В моче при истинной полицитемии довольно часто обнаруживает­ся белок, в редких случаях — выраженная гематурия, обусловленная инфарктом почек или развитием мочекаменной болезни. Нефролитиаз при истинной полицитемии обусловлен урикемией и урикозурией, характерными для группы миелопролиф^ратавньгх заболеваний, в том числе и для полицитемии.

При развитии артериальной гипертензии нарушение функции почек значительно увеличивается. Больные полицитемией предраспо­ложены к развитию хронического пиелонефрита.

Центральная нервная система

У большинства больных имеется клиническая симптоматика фун­кциональных или органических нарушений мозгового кровообраще­ния. На ранних стадиях преобладают преимущественно динамичес­кие нарушения в виде преходящих головокружений, тошноты, головных болей, в развернутой стадии заболевания могут наблю­даться тромбозы сосудов головного мозга с развитием инсультов, реже — кровоизлияние в мозг. У ряда больных наруша­ются сон, снижается память, умственная работоспособность, наблю­дается эмоциональная лабильность. Изменения со стороны централь­ной нервной системы обусловлены повышением вязкости крови,

Диагностика болезней системы крови

замедлением тромбозами сосудов мозга различной лока-

лизации. Возможно сдавление спинного мозга экстрамедуллярной тканью.

Органы слуха и зрения

Поражения органа слуха и вестибулярного аппарата характерны пре­имущественно для лиц пожилого но могут наблюдаться и у лиц молодого возраста. Больных беспокоят шум в ушах, снижение слу­ха, головокружение, пошатывание при ходьбе, отмечается неустойчи­вость в позе Ромберга. О поражении органа зрения свидетельствуют снижение остроты зрения, мелькание мушек и пятен перед глазами. При офтальмоскопии можно видеть микроаневризмы сосудов глазного дна, полнокровие сосудов, нередко очаги кровоизлияний. Указанные

симптомы нарушений слуха и зрения обусловлены повышенной вяз­костью крови и тромбозами соответствующих сосудов.

Лабораторные данные

Общий анализ крови

Отмечается повышение уровня гемоглобина, гематокрита и коли­чества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Концентрация гемог­лобина обычно находится в пределах 180-220 г/л, количество эритро­цитов колеблется от 6 до 12-15 х 10¹²/л (у женщин количество эритроцитов обычно > 5.9 х 10¹²/л, мужчин > 6.6 х 10¹²/л). Обычно эритроциты выглядят под микроскопом нормальными, иногда на­блюдается анизоцитоз, но ПОЙКИЛОЦИТОЗ не характерен. В редких слу­чаях отмечается полихроматофилия эритроцитов. Характерно увеличе­ние гематокрита (соотношение между эритроцитами и плазмой увеличивается в сторону повышения эритроцитов и достигает 80/20 — 85/15 вместо 45/55 в норме).

Количество ретикулоцитов повышается незначительно или оста­ется нормальным. Характерно повышение количества лейкоцитов чаще всего до уровня 9-15 х 10⁹/л, (весьма значительный лейкоцитоз на­блюдается обычно в фазе миелоидной метаплазии селезенки). Измене­ния в лейкоцитарной формуле характеризуются нейтрофилезом, па-лочкоядерным сдвигом. Миелобласты, как правило, в периферической крови не обнаруживаются. Возможно увеличение количества эозино­филов, базофилов, моноцитов. У 70% больных в нейтрофилах повы­шена активность щелочной

Количество тромбоцитов в периферической крови тоже увеличи­вается обычно до величины 500-1000 х Ю'/л, но описаны случаи, когда тгюмбоцитоз достигал 3000-6000 х Ю'/л. Тромбоциты могут быть значительно увеличены, иногда встречаются фрагменты ЦИТОВ. Клиническое течение полицитемии, сопровождающейся очень высоким отмечается большей тяжестью. В очень ред-

ких случаях при истинной полицитемии в периферической крови нет тромбоцитоза и лейкоцитоза (Szur, 1959). СОЭ при истинной полицитемии всегда снижена.

Истинная полицитемш

Общий анализ мочи

Нередко обнаруживается альбуминурия, характерна урикозурия.

Биохимический анализ крови

Чрезвычайно характерно повышение содержания в крови моче­вой кислоты (наблюдается у 55-70% больных), что приводит у не­которых больных к развитию подагры. Часто обнаруживается повы­шение содержания лизоцима и транскобаламина (в связи с увеличенной секрецией в кровь этих соединений нейтрофилами), витамина увеличение уровня гистамина в связи с повышени­ем количества базофилов (они продуцируют гистамин), гистидин-декарбоксилазы, серотонина. При значительной гепатомегалии возможно повышение билирубина, преимущественно коньюгиро-ванной фракции, аминотрансфераз (в первую очередь аланиновой), снижение содержания альбумина. Содержание железа в сыворотке крови, как правило, нормальное.

Радиологические методы исследования

С использованием радиоактивного хрома в форме натрия

хромата констатируется признак истинной

мии — увеличение количества (объема) циркулирующих эритроци­тов. Радиологическое исследование с применением ⁵⁹Fen ⁵²Реуказы-вает на значительное усиление гемопоэза, о чем свидетельствуют укорочение периода полувыведения радиоактивного железа, введен­ного в вену, усиление утилизации его костным мозгом и ускорение кругооборота железа. Экстрамедуллярное (селезеночное) кроветворе­ние на стадии метаплазии селезенки распознается с по­мощью ⁵⁹Fe. Указанный радиофармпрепарат вводится внутривенно, и в течение 10 дней после введения производится радиометрия об­ласти крестца (костный мозг), селезенки и печени. Интенсивное на­копление изотопа в печени, селезенке свидетельствует об ак­тивном участии этих органов в кроветворении.

Исследование с ""Тс выявляет распространение гемопоэза на про­ксимальные, а затем отделы трубчатых костей, селезенку и печень.

Определение насыщения артериальной крови кислородом Производится с целью дифференциальной диагностики истинной полицитемии и симптоматического эритроцитоза. При истинной по-насыщение крови кислородом нормальное. Стерналъная пункция

Для истинной полицитемии характерно наличие в стернальном гиперплазии всех трех ростков кроветворения с отчетли­вым преобладанием эритроидного и мегакариоцитарного и значи­тельным уменьшением количества жировой ткани.

индекс уменьшен за счет преимущественной гиперплазии красного ростка.

Следует отметить, что выраженность изменений за-

висит от стадии заболевания (см. далее). Наиболее типичная картина стернального пунктата наблюдается во II стадии истинной полицитемии.

Диагностика болезней системы крови

По данным существуют 4 морфологических варианта истинной

полицитемии:

• классический с гиперплазией всех трех кроветворных ростков; с гиперплазиейэритроидного игранулоцитарного ростков;

• с гиперплазией эритроидного имегакариоцитарного ростков;

• с гиперплазией только эритроидного ростка. Существование последнего варианта признается далеко не всеми и

требует тщательной дифференциальной диагностики. А. В. Демидова (1993) считает, что выявление только гиперплазии эритроидного ро­стка не свидетельствует в пользу полицитемии.

Стернальная пункция не всегда бывает информативной, потому что пунктат костного мозга может оказаться разбавленным перифе­рической кровью.

Гистологическое исследование трепанобиоптатов костного мозга

Этот метод является значительно более информативным по сравне­нию со стернальной пункцией. Характерными признаками истинной полицитемии в костного мозга являются гиперпла-

зия всех трех кроветворных ростков значительное увели-

чение размеров повышенная тромбоци-

тов, уменьшение количества жировой ткани. Наблюдаются нарушение дифференциации эритробластов, атипизм их ядер. На поздней стадии заболевания развивается гистологическая картина миелофиброза.

Для получения костного мозга производится обычно

панобиопсия крыла подвздошной кости. Однако в некоторых случаях костного мозга, полученные таким путем, оказываются ма­лоинформативными. В этой ситуации целесообразно получить биоптат из заднего бугра подвздошной кости. Гистологические препараты целе­сообразно дополнительно окрасить берлинской лазурью на железо, сни­жение содержания которого в препарате характерно для полицитемии.

Пункция селезенки

Для диагностики истинной полицитемии пункция селезенки применя­ется нечасто, не является рутинным методом исследования. В. Деми­дова (1993) приводит следующие показаниядля пункции селезенки:

II (эритремическая) стадия заболевания привыступании селезен­ки из-под реберного края более чем на 5 см;

наличиелейкоэритробластической картины периферической кро­ви; анизоцитоза,

• лейкоцитоз более 15* Ю'/л с выраженнымпалочкоядерным сдвигом. Подобная картина крови позволяет предполагать наличие миело-

метаплазии селезенки. М. Г. Абрамов (1974) следующим образом описывает особеннос­ти селезенки при полицитемии. В начальной фазе полици-темии в селезенки практически нет изменений или опреде­ляются единичные клетки миелоидного ряда. Во второй (эритремической) фазе количество клеток миелоидного ряда может быть увеличено, однако соотношение в селезенке сви­детельствует о преобладании элементов эритроидного ростка над

Истинная полицитемия

миелоидным. В терминальной фазе полицитемии пунктат селезенки указывает на выраженную картину кроветворения, ко-

личество миелоидных клеток увеличивается, появляются более мо­лодью формы в ряду, соотношение меняется в пользу миелоидных элементов.

В табл. 75 представлена цитограмма пунктата нормальной селезенки.

Табл. 75. Цитограмма пунктата нормальной селезенки (М. Г. Абрамов, 1974)

Наименование клеток

Содержание клеток, %

/. Клетки лимфатическогоряда:

• лимфобласты

• лимфоцитыи пролимфоциты

//.Клеткиретикулоэндотелиальногоряда:

• большие лимфоидные ретикулярные клетки

• малые лимфоидные ретикулярные клетки

• плазмобласты, проплазмоциты и зрелые плазматические клетки (плазмоциты)

• макрофаги

• липофаги

• моноциты

• синусоидальные клетки (клетки пульпы)

• тучные тканевые клетки

III. Клетки эритроидногоряда:

• нормобласты базофильные, полихроматофильные и ортохромные

IV.Клетки миелоидного ряда:

• миелоциты иметамиелоциты

• нейтрофилы палочкоядерные и сегментоядерные

• эозинофилы

• базофилы

0.1-0.2 60-85

0-0.1 1-3-10

0.1-0.8

0.1-0.2

0.1

1.5-2.5 0.2-0.6 0-0.1

О

0-0.1 10-15 0.5-2 0.1-1.5

Ультразвуковое исследование

Ультразвуковое исследование выявляет увеличение селезенки и печени. С помощью УЗИ спленомегалия может быть обнаружена зна­чительно раньше по сравнению с методом пальпации и перкуссии.

Кулътуралъноеисследование (взятие материала производится с по­мощью стерналъной пункции)

Исследование эритроидной культуры производится без и с добав­лением эритропоэтина. Этот метод применяется для дифференциаль­ной диагностики истинной полицитемии с симптоматическим цитозом. При истинной полицитемии образование эритроцитарных колоний происходит без добавления эритропоэтина; рост эритроидной культуры только в среде с добавлением эритропоэтина говорит в пользу симптоматического эритроцитоза (Zanjani, button, Hoffinan, 1977). Боль­шое значение имеет также исследование культуры и фиб-

прежде всего для дифференциальной диагностики с патическим миелофиброзом (сублейкемическим миелозом). Установлено, что при полицитемии в культуре гранулоцитов число

Диагностика болезней системы крови

предшественников не увеличено или увеличено незначительно, при

— резко увеличено. В культуре фибробластов при истинной полицитемии наблюдается хороший рост фибробластов, при симптоматических эритроцитозах

такого роста нет.

анализ

При истинной полицитемии приблизительно у 30% больных выявля­ются хромосомные аномалии: трисомия +1, +8, +9, делеция 13q, 2(kf. При симптоматических эритроцитозах хромосомных аномалий не бывает.

Определение содержания эритропоэтинов в сыворотке крови и моче

Это исследование применяется при невозможности произвести диф­ференциальную диагностику истинной полицитемии и симптомати­ческого с помощью других методов. Определение эритро-поэтина в сыворотке крови и моче производится с помощью метода. Содержание эритропоэтина в крови и моче резко снижено при истинной полицитемии и значительно повы­шено при вторичных абсолютных эритроцитозах независимо от причи­ны. Napier и Wieczorek(1981) указывают, что диагностическое значение определения содержания в крови эритропоэтина значительно возраста­ет, если это исследование проводить до и после кровопускания. При истинной полицитемии, а также при и почечных эритроцитозах изменения уровня эритропоэтина в крови после крово­пускания по сравнению с исходным практически не происходит, в то время как при эритроцитах содержание в крови эритро-поэтина после кровопускания значительно увеличивается.

Исследованиегемостаза

Исследование гемостаза целесообразно у всех больных голицитемией и абсолютно необходимо при клинических признаках нарушения мик­роциркуляции, тромбоэмболических осложнениях и геморрагическом синдроме, при подозрении на наличие ДВС-синдрома. Рекомендуется определять агрегацию тромбоцитов спонтанную и под влиянием

время свертывания крови; и

вое время; концентрацию в крови антитромбина III; антигепариновую активность плазмы и тромбоцитов; концентрацию продуктов деграда­ции фибриногена; фибринолитическую активность.

Наиболее часто обнаруживается нарушение агрегационной функ­ции тромбоцитов. Нередко наблюдается дефицит плазменных факто­ров свертывающей системы крови, в частности фибриногена (чаще

это относительный дефицит фибриногена в связи с интенсивным ис­пользованием его в ходе свер­тывания крови). (1976) указывают на активацию си­стемы свертывания при полицитемии.

Стадии полицитемии

В клинической практике принято выделять 3 стадии истинной по-лицитемии: I стадия (начальная); II стадия — развернутых клиничес­ких проявлений (эритремическая) с выделением НА стадии без мие­

Истинная полицитемии