Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
Цереброваскулярная ишемия | ишемия проявляется широким спектром неврологических симптомов — тошнотой, головокружением, снижени- ' ем умственной работоспособности, появлением локальных неврологических признаков, указывающих на транзиторные ишемические атаки t в области передней и задней церебральных артерий. При исследовании глазного дна выявляется окклюзия артерий сетчатки. Патология беременности и задержка развития плода ] У беременных женщин с тромбоцитемией часто наблюдаются мно- i жественные инфаркты плаценты, обусловленныетромбоцитарнымитром Диагностика болезней системы крови бами, что приводит к недостаточности плаценты. В результате указанных нарушений могут наблюдаться спонтанные аборты, преждевременные роды, задержка развития плода, преждевременная отслойка плаценты. Тромбоз печеночных и портальной вен Тромбоз печеночных вен или портальной вены чаще наблюдается у больных истинной полицитемией, нов ряде случаев развивается также при зссенциальномтромбоггитозе. Клиническая картина тромбоза печеночных и портальной вен описана в главе «Синдром портальной гипертензии». Геморрагический синдром Геморрагические явления могут наблюдаться у 50% больных. Чаще всего это кожные кровоизлияния, кровоточивость десен, но могут наблюдаться тяжелые желудочно-кишечные кровотечения, а также кровотечения из путей, нередко развиваются тяжелые продолжительные геморрагии в послеоперационном периоде. Причинами повышенной кровоточивости при эссенциальном являются развитие хронического с потреблением ких факторов и повышение местной фибринолитической активности. Данные УЗИ внутренних органов Приблизительно у 40% больных обнаруживается умеренно выраженная При исследовании могут быть выявлены в ряде случаев поражение аортального и митрального клапанов, при этом возможно даже образование вегетации, подобно тому, как это описано при небактериальном тромботической эндокардите (Reisner и соавт., 1992). Лабораторныеданные Общий анализ крови Наиболее важным признаком является резкое повышение количества тромбоцитов в периферической крови, обычно более 6001000 х 109/л, (иногда тромбоцитоз достигает величины 800014 000 х Ю'/л). Характерно также изменение формы тромбоцитов, они имеют большие размеры, бледно-голубую пятнистую окраску, умень-щенное количество гранул, нередко обнаруживаются фрагменты ме-гакариоцитов и тромбоциты уродливой формы. При электронно-микроскопическом исследовании тромбоцитов могут выявляться количественные и качественные дефекты в органеллах, нарушения микротубулярной системы, уменьшение количества а-гранул. Показатели красной крови, как правило, нормальные, за исключением заключительной стадии заболевания, а также частых повторяющихся кровотечений (в этих ситуациях наблюдается анемия). Количество лейкоцитов в периферической крови обычно нормальное или незначительно повышено. Лейкоцитарная формула без существенных изменений, однако иногда обнаруживается незначительный нейтрофилез со сдвигом влево до элементов даже до Эссенциальный тромбоцитоз Указанные изменения лейкоцитарной формулы более характерны для лиц I молодого возраста. Унекоторыхбольныхобнаруживаетсянебольшоеуве-личение количества эозинофилов. СОЭ обычно повышена. Исследование стернальногопунктата 1 Наиболее характерной особенностью миелограммы является ги-пермегакариоцитоз с увеличением количества молодых мегакариоци- ! а также многоядерных крупных размеров и при- чудливых форм. Довольно типичным признаком является также обнаружение большого количества обломков тромбоцитов. Характерно также умеренное повышение количества ретикулиновых волокон. Это связано с действием тромбощггарного фактора роста мегакариоцитов, который вырабатывается в большем количестве и стимулирует продукцию фибробластов и синтез ретикулина (но не коллагена). Со стороны фанулоцитарного и красноклеточного ростков костного мозга, как правило, патологии не отмечается. Биохимический анализ крови Характерно повышение уровня калия, кислой фосфатазы, р-тром-боглобулина, цинка, лактатдегадрогеназы, мукополисахаридов, неорганических фосфатов, мочевой кислоты. В ряде случаев обнаруживается повышенное содержание в крови витамина Исследование свертывающей активности крови и функции тромбоцитов Длительность кровотечения увеличена приблизительно у 20% больных с однако этот показатель не коррелирует со степенью тромбоцитоза или специфическими наруше- \ ниями функции тромбоцитов и не является предиктором геморрагического синдрома. Обнаруживаются также различные нарушения агрегационной фун- 1 кции тромбоцитов. Приблизительно у У3 больных установлено сни- i жение агрегации тромбоцитов под влиянием коллагена, аденозинди- J фосфата, арахидоновой кислоты, эпинефрина. Наиболее характерен j последний тест. У отдельных больных наблюдается повышение агрегационной фун- I кции тромбоцитов. | Barnhard (1980) и Linch (1982) указывают, что в отличие от пер- | вичного тромбоцитоза, при вторичных тромбоцитозах разбавление \ плазмы до нормальной концентрации тромбоцитов приводит к нормализации их нарушенной агрегационной функции. В настоящее время у больных эссенциальным тромбоцитозом обнаружены следующие биохимические и метаболические нарушения тромбоцитов: уменьшение количества а-адренергических рецепторов I (это ассоциируется со снижением способности тромбоцитов к агрегации под влиянием эпинефрина); селективный дефицит 12-липокси- " геназы; нарушение гликопротеинов мембраны тромбоцитов; повышение количества Fc-рецепторов; снижение количества рецепторов к 1 простагландину D2и прокоагулянтной активности тромбоцитарной j мембраны; снижение содержания р-тромбоглобулина; уменьшение , J Диагностика болезней системы крови количества дельта-гранул (плотных телец) и гранул, содержащих аде-нозиндифосфат, АТФ, серотонин. Цитогенетические исследования У большинства больных эссенциальным тромбоцитозом цитоге-нетических аномалий не обнаруживается, однако у отдельных больных в клетках костного мозга выявляется филадельфийская хромосома. Однако у таких больных нет выраженного лейкоцитоза и других характерных проявлений хронического миелоидного лейкоза. Течение и прогноз Эссещгиальш>гётгммбо1пл^ в миелофиброз и приблизительно в 5% случаев — в острый лейкоз. Заболевание постепенно (в течение ряда лет) вступает в терминальную фазу. Пациенты обычно умирают от геморрагии ИЛИ тромботических осложнений. Течение заболевания более благоприятное у молодых пациентов, у которых риск геморрагии или тромбозов значительно меньше. Диагноз и дифференциальный диагноз Обычно наличие при отсутствии причины для вторичного можно считать достаточным аргументом в пользу диагноза первичного тромбоцитоза. Подтверждением диагноза первичного тромбоцитоза могут также служить нарушение функции агрегации тромбоцитов (in vitro) и наличие спленомегалии, а также отсутствие цитогенетических аномалий. Диагностику первичного эссенциального тромбоцитоза (хронического мегакариоцитарного лейкоза) облегчают диагностические критерии (табл. 71). Очевидно, что при постановке диагноза первичного тромбоцито-за наиболее целесообразно одновременное использование критериев Murphy и Modder. Можно воспользоваться также критериями диагноза эссенциальной тромбоцитемииТищеоп (1999). Большие критерии: 1 Увеличенное количество тромбоцитов в периферической крови. 2. Гиперплазия мегакариоцитарного ростка в костном мозге. 3. Отсутствие других хронических миелопролиферативньгх заболеваний. 4 Отсутствие других причин, вызывающих реактивный тромбоцитоз (инфекция, злокачественные новооброзования, спленэктомияидр. Другие критерии: 1. Отсутствие филадельфийской хромосомы. 2. Увеличение количества эритроцитов. 3. Умеренный нейтрофилез. 4 Повышенное содержание в крови витамина и белков. Дифференциальную диагностику первичного (эссенциального) тромбоцитоза необходимо проводить с вторичными тромбоцитоза-ми, перечень которых представлен в табл. 72. Эссенциалъный тромбоцитоз Табл. 71. Диагностические критерии эссенциального (первичного) тромбоцитоза Критерии Murphy, Hand, Rosenthal, Критерии Modder и соавт. (1987) Laszlo (1986) 1 Количество тромбоцитов в перифери- 1 Количество тромбоцитов в перифери- I ческой крови > 600 ООО в 1 МКЛ ческой крови > 1 ООО ООО в 1 мкл 2 Уровень гемоглобина й 130 Г/Л или 2 Выраженная мегакариоцитарная нормальная масса эритроцитов в гиперплазия костного мозга периферической крови 3 Отсутствие филадельфийской (у мужчин < 36 мл/кг, у женщин < 32 мл/кг) хромосомы 3 Нарушенная проба с железом (уровень 4 Отсутствие увеличения эритроидного железа в гемоглобине < 10 г/л после 1 ростка месяца терапии препаратами железа)*, 5 Отсутствие причин реактивного наличие железа в костном мозге тромбоцитоза 4 Отсутствие филадельфийской 6 Незначительное увеличение селезенки, хромосомы умеренный лейкоцитоз, микроцитарная 5 Коллагеновый фиброз костного мозга гипохромная анемия вследствие а) отсутствует или хронической кровопотери б) имеется меньше, чем в V, биоптатов, но при этом отсутствуют спленомегалия и реакция 6 Отсутствуют причины для реактивного тромбоцитоза - I i * Примечание. Целесообразность пробы с железом обусловлена тем, что при дефиците , железа часто наблюдается тромбоцитоз. I Дифференциально-диагностические различия между первичным (зссенциальным) и вторичными (реактивными) тромбоцитозами представлены в табл. 73. При дифференциальной диагностике первичного и реактивного i тромбоцитоза следует учитывать, что обычно реактивный тромбоци- ! тоз довольно умеренный, протекает асимптоматично (т.е. не сопро- [ вождается тромбозами или кровотечениями), имеет сравнительно не- I большой срок существования и исчезает после проведенного лечения I или устранения причины, его вызвавшей. i Наиболее часто приходится дифференцировать первичный (эс- ! сенциальный) тромбоцитоз (хронический мегакариоцитарный лейкоз) с другими хроническими миелопролиферативными заболеваниями — хроническим миелоидным лейкозом, миелофиброзом и истинной полицитемией. Диагностические критерии и клиническая симптоматика этих заболеваний изложены в соответствующих разделах. Здесь же следует подчеркнуть, что истинная полицитемия с тром-боцитозом отличается от эссенциального (первичного) тромбоцитоза наличием значительного эритроцитоза, увеличением массы циркулирующих эритроцитов в периферической крови и наличием трехростковой гиперплазии в костном мозге. Хронический миелоидный лейкоз часто сопровождается повышением количества ! ! I Диагностика болезней системы крови Табл. 72. Причины тромбоцитоза (Bithell, 1993; Gold, Gultati, 1994) Клинические группы Основные причины и заболевания I Физиологические состояния II Нарушения гематопоэ-тической системы III статус IV Инфекционные и воспалительные заболевания V Новообразования VI смешанного происхождения Физические упражнения, высокий уровень адреналина в крови, роды, стрессовые ситуации Миелопролиферативные заболевания (первичный тромбоцитоз, истинная полицитемия, хронический миелоидный лейкоз, миелофиброз) Быстрая регенерация кроветворения (после кровотечений при различных гемолитических анемиях) «Рикошетный» тромбоцитоз (после выхода из тромбоцито- пении или депрессии кроветворения) Тромбоцитозы смешанного генеза (железодефицитная анемия, различные другие хронические анемии, гемофилия, множественный преходящий дисгенез тромбоцитов) Удаление селезенки, врожденное недоразвитие селезенки, тромбоз селезеночной вены Различные острые и хронические инфекции, остеомиелит, туберкулез, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, узелковый периартериит, ревматоидный артрит, ревматизм, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, цирроз печени Рак (различной локализации), лимфогранулематоз, другие лимфоретикулярные заболевания Тромбоцитозы после травмы и хирургических вмешательств, остеопороз, 5q- синдром, нефротический синдром и другие формы хронических заболеваний почек, кисты почек, синдром нарушения обмена гликогена, лечение витамином и другими лекарственными средствами тромбоцитов в периферической крови, но в отличие от первичного тромбоцитоза, в клетках костного мозга практически всегда обнаруживается филадельфийская хромосома. Идиопатический миелофиброз имеет много характерных признаков, не свойственных первичному тромбоцитозу. В частности, при идиопатическом миелофиброзе наблюдается чрезвычайно резко выраженная спленомегалия (она может появиться задолго до появления ^ тромбоцитоза), лейкоэритробластические изменения в периферичес-койкрови.втрепанобиоптате-интенсивноеразвитиефиброза, боль- } шое количество коллагена Отдельно следует остановиться на постспленэктомическом тром- \ боцитозе Обычно он появляется уже в первые 1-Юдней после операции, пиктромбоцитозанаблюдаетсячерез 1-Знедели. Количество тромбоцитов может даже превышать величину 1 ООО ООО в 1 мкл. Имеются сообщения о снижении содержания 5-гидрокситриптамина в тромбо- i цитахтаких больных. Тромбоэмболические осложнения или геморрагический синдром не развиваются, если у больных не было гематологической патологии до спленэктомии. Количество тромбоцитов может постепенно нормализоваться, но для этого могут понадобиться раз- '. личные сроки — от нескольких недель до нескольких лет. Эссещиальный тромбоцитоз Большое практическое значение имеет тромбоцитоз при ускоренном гемопоэзе. Ускоренный тромбоцитопоэз наблюдается после острой кровопотери, у пациентов с различными формами гемолитической анемии, у отдельных больных с вторичной полицитемией, обусловленной опухолью почек или врожденными пороками сердца. Чаще всего ускоренный тромбоцитопоэз сочетается с ускоренным эрит-ропоэзом Предполагается значительная роль тромбопоэтина и эритропоэтина в развитии ускоренного тромбоцито- и эритропоэза. В некоторых случаях тромбоцитоз является «рикошетным» тромбо-цитозом, развивающимся при выходе из состояния депрессии гемопоэза после устранения соответствующей причины (например, после Табл. 73. Дифференциация первичного и вторичных (реактивных) тромбоцитозов (Bithell, 1993, с изм.) Признаки Реактивные Первичный тромбоцитозы тромбоцитоз / Тромбокинетическиеисследования • общаямегакариоцитарная масса • количество мегакариоцитов . объем мегакариоцитов . «кругооборот» тромбоцитов или величина их продукции • общая масса тромбоцитов • продолжительность жизни тромбоцитов Незначительно увеличена Увеличено Снижен Увеличены Увеличена Нормальная Резко увеличена Увеличено Увеличен Увеличены Увеличена Нормальная или незначительно снижена //Клиническиеи лабораторные исследования • тромбоэмболии и геморрагии • длительность существования тромбоцитоза • спленомегалия • количество тромбоцитов в периферической крови • длительность кровотечения • морфология тромбоцитов и их функция • количество лейкоцитов в периферической крови • особенности мегакариоцитов в стернальном пунктате Нехарактерны Характерны Чащетранзиторный Обычно длительный, персистирующий Отсутствует* Имеется у 80% больных Обычно* 1000X10%! Обычно> 1000х10*/л Обычно нормальная Чаще увеличена Обычно нормальные Изменены Обычно нормальное* Увеличено в 90% случаев Увеличение в костном мозге количества преимущественно небольших по тов |