|
Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
Лимфоипная трансформация бластов обусловлена продукцией геном bcr-abl белка с молекулярной массой 190 килодальтон (р190).
Исследование трепанобиоптатаподвздошной кости. В фазебласт-ного криза отмечается выраженная метаплазия, значитель-
ное сокращение красного кроветворного ростка и мегакариоцитарного ростка, а также прогрессирование фиброза.
Исследование пунктата опухолевых экстрамедуллярных очагов. В вы- 1 полнении такого исследования необходимость возникает редко. В пун- ' ктатахлейкемидов, увеличенных лимфоузлов обнаруживают бласты. Однако следует учесть, что в финале заболевания возможно резкое увеличение отдельных групп периферических лимфоузлов. В этой ситуации в лимфатических узлах развиваются солидные опухоли, напоминающие саркому, возможно развитие настоящей лимфосарко-МЫ. Для уточнения диагноза может понадобиться биопсия лимфоузла.
Цитогенетический анализ бластных клеток и других клеток костного мозга выявляет признаки поликлоновости и хромосомные аномалии, описанные выше (фаза акселерации).
Биохимический анализ крови. У больных повышено содержание в крови билирубина, преимущественно конъюгированного, аланино-вой аминотрансферазы, органоспецифических ферментов печени (фрук-тозо-1-фосфатальдолазы, орнитинкарбамоилтрансферазы), щелочной фосфатазы, мочевой кислоты, креатинина, у-глобулинов; отмечается I
Хронический миелоидный лейкоз
уменьшение альбумина, протромбина, возможно снижение уровня глюкозы.
Общий анализ мочи. Как правило, выявляются протеинурия, ци-линдрурия, микрогематурия, повышенное выделение кристаллов мочевой кислоты.
Рентгенологическоеисследованиелегких. Часто обнаруживаются очаги воспалительной инфильтрации (очаговая или долевая пневмония); при развитии лейкозной инфильтрации легких отмечаются усиление легочного рисунка и множественные мелко- или крупноочаговые тени, разбросанные по всем легочным полям.
УЗИ. Выявляется увеличение размеров сердца, печени, селезенки.
ЭКГ. Обнаруживаются выраженныедиффузныеизменения миокарда в виде снижения амплитуды зубца Т (возможна его асимметричная негативность) в различных грудных отведениях. При лейкозной инфильтрации миокарда развивается атрио-вентрикулярная блокада различных степеней.
KantarjianH соавт. (1998) приводят следующие критерии властного криза:
• 30% и болеебластных клеток в костном мозге или периферической крови;
экстрамедуллярные очаги сбластными клетками.
Кроме описанных морфологических вариантов ХМЛ выделяют еще экстрамедуллярный (внекостномозговой) криз. Он обусловлен появление бластов в лимфоузлах, печени, селезенке, под кожей, в других органах и тканях. При этом иногда в костном мозге отсутствуют признаки властной трансформации. Таким образом, внекостномозговые опухолевые инфильтраты могут быть единственным признаком блас-тного криза (С.С.Бессмельцев, 1992; К.М.Абдулкадыров, 1998).
Экстрамедуллярный криз, с учетом результатов гистологического и цитохимического исследования опухолевых инфильтратов и иммунофенотипирования клеток, подразделяют на миелобластный, лимфобластный и недифференцированный (неклассифицируемый).
У У3 больных хронический миелоидный лейкоз в стадии властного криза может трансформироваться в острый лимфобластный лейкоз. Лимфобласты в этом случае экспрессируют терминальную дезокси-нуклеотидилтрансферазу (TdT) и принадлежат к В-линии. Продолжительность стадии властного криза составляет лишь несколько месяцев. Больные умирают оттяжело протекающих инфекционно-воспалитель-ных процессов (пневмоний и др.), принимающих порой септический характер; тяжелых кровотечений; интоксикации; выраженных необратимых поражений легких, сердца, почек (респираторный дистресс-синдром, сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность).
Атипичный хронический миелоидный лейкоз
Атипичным считается хронический миелоидный лейкоз с отсутствием филадельфийской хромосомы. Симптоматика этой формы заболевания в целом, конечно, сходна с клиническими проявлениями
Диагностика болезней системы крови
хронического лейкоза с наличием филадельфийской
однако, есть и определенные различия между этими формами. Хронический миелоидный лейкоз с отсутствием филадельфийской хромосомы характеризуются следующими особенностями (по сравнению с типичной формой с наличием филадельфийской хромосомы):
• более пожилой возраст;
• меньшая выраженность лейкоцитоза;
• больший процентмиелобластов в периферической крови и костном мозге;
• меньшая выраженностьтромбоцитоза ибазофилии в периферической крови;
• меньшаяклеточность костного мозга;
• менее выраженное снижение уровня щелочнойфосфатазы в лейкоцитах;
• более неблагоприятный прогноз и меньшая продолжительность жизни.
Хронический миелоидный лейкоз у детей
У детей чаще наблюдается острый лейкоз. Среди больных хроническим миелоидным лейкозом дети составляют менее 5%.
Н. А Алексеев (1998) указывает, что хронический миелоидный лейкоз встречается у детей в возрасте от 14 дней до 15 лет, различают следующие его варианты:
1 типичный («юросльш») вариант хронического миелоидного лейкоза с филадельфийской хромосомой;
2. хронический миелоидный лейкоз без филадельфийской хромосомы;
3. ювенильный хронический миелоидный лейкоз;
4. семейный вариант.
Типичный («взрослый») вариант ХМЛс филадельфийской хромосомой протекает, в основном, так же, как и у взрослых, однако отмечаются значительно реже гиперлейкоцитоз и лейкостаз.
Хронический миелоидный лейкоз без филадельфийской хромосомы многими определяется как ювенильный хронический миелоидный лейкоз и развивается чаще в возрасте до 2 лет Однако сейчас все большую популярность завоевывает мнение, что все-таки ХМЛ без филадельфийской хромосомы и ювенильный ХМЛ — это два различных мие-лопролиферативных заболевания. Клиническая симптоматика ХМЛ без филадельфийской хромосомы в целом сходна с ХМЛ с филадельфийской хромосомой, но отсутствует меньше степень увеличения селезенки и печени, отмечаются более глубокая анемия, в более ранние сроки наступает бластный криз, короче сроки жизни, наблюдаются хромосомные аномалии (деления) (7)(q22;q33),t(7;ll)(pl5;pl5),t(9;ll)(q34;ql3) (Chione, 1996).
Ювенильный хронический миелоидный лейкоз наблюдается у детей преимущественно в возрасте до 2 лет. Заболевание характеризуется очень
тяжелым течением (клиника напоминает острый лейкоз),
3
Хронический миелоидный лейкоз
неблагоприятным прогнозом (дети умирают в течение 2 лет с момента установления диагноза), ранним развитием анемии, тяжелым геморрагическим синдромом, выраженной интоксикацией, потерей массы
тела, высокой температурой тела, поражением кожи, увеличением печени и селезенки При исследовании анализа крови отмечаются анемия, выраженный лейкоцитоз (около 100 х Ю'/л); в лейкоцитарной формуле имеются все переходные формы нейтрофилов, но преобладают зрелые клетки; умеренное повышение количества и промиелоцитов; моноцитоз. Следует обратить внимание на наличие выраженного моноцитоза, при этом можно обнаружить также молодые клетки моноцитарного ряда — промоноциты и монобласты. В сыворотке крови повышено содержание лизоцима.
Важными лабораторными симптомами являются повышение содержания в эритроцитах гемоглобина, низкие уровни козо-б-фосфатдегидрогеназы и пируваткиназы.
В отмечается повышенное содержание блас-
тов (с признаками причем одни имеют цитохи-
мические признаки миелобластов, другие — признаки клеток моно-цитарного ряда Обычно в миелограмме обнаруживается также увеличение количества моноцитов Красный и мегакариоцитарный росток сокращены, могут определяться клетки
Характерны также признаки дисэритропоэза.
При ювенильном хроническом миелоидном лейкозе филадельфийская хромосома отсутствует, но могут встречаться хромосомные аномалии в костномозговых клетках — 20, моносо-мия 7, трисомия 8, транслокация 3q+, 7q
и другие
Семейный хронический миелоидный лейкоз встречается очень редко. Клинически такой лейкоз у детей очень сходен с ювенильным хроническим миелоидным лейкозом, филадельфийская хромосома также не выявляется.
Морфологические варианты хронического миелоидного лейкоза
Хронический эозинофильный лейкоз
Этот вариант хронического миелоидного лейкоза характеризуется высокой эозинофилией периферической крови, омоложением и гиперплазией эозинофильного ростка костного мозга. Хронический эози-нофильный лейкоз характеризуется тяжелым быстро прогрессирующим течением, высокой температурой тела, выраженным геморрагическим синдромом, поражением кожи (нередко с некротическими изменениями), увеличением лимфатических узлов, печени, селезенки.
Диагноз этого варианта лейкоза ставится на основе анализа периферической крови и миелограммы. В периферической крови обнаруживается большое количество эозинофилов (40-60%, иногда больше), причем выявляется их одновременно в периферической крови имеются также
Диагностика болезней системы крови
В миелограмме также наблюдаются гиперплазия эозинофильного
ростка и значительное его омоложение, т.е. увеличено количество зрелых эозинофилов и эозинофильных бластов.
Филадельфийская хромосома может определяться далеко не во всех клетках костного мозга. Считается, что именно Ph-положитель-ный вариант несомненно является формой хронического миелоидного лейкоза.
При хроническом зозинофильном лейкозе возможна эозинофиль-
ная инфильтрация внутренних органов (сердца, легких и др.) с соответствующей клинической картиной. В этих ситуациях возникает необходимость дифференцировать хронический эозинофильный лейкоз с синдромом и вариан-
том острого лейкоза с высокой эозинофилией (М4-Е0) (см. соответствующие главы), атакже эозинофилиямидругой природы (см. гл. «Лей-кемоидные реакции»).
Заболевание имеет очень неблагоприятный прогноз, продолжительность жизни больных составляет около лет.
Хронический базофильный лейкоз
Хронический базофильный лейкоз — это морфологический вариант хронического миелолейкоза, характеризующийся резким повышением количества базофилов в периферической крови и костном мозге. Содержание базофилов в крови может достигать 50-60% (иногда почти все лейкоциты представлены разной степени зрелости). В костном мозге отмечается резкое повышение количества зрелых базофилов и бластов.
Остальные клинические проявления базофильной формы лейкоза такие же, как при типичной форме хронического миелоидного лейкоза. Филадельфийская хромосома в гемопоэтических клетках может определяться, но часто отсутствует.
Течение базофильного лейкоза очень тяжелое, заболевание заканчивается картиной властного базофильного криза. Больные живут около лет.
Хронический моноцитарный лейкоз
К хроническому моноцитарному лейкозу, как форме хронического миелолейкоза, относятся формы заболевания, характеризующиеся заметным увеличением количества моноцитов в дополнение к обычным изменениям лейкоцитов, характерным для хронического миело-идного лейкоза. При моноцитарной форме хронического миелоидного лейкоза моноцитоз обычно умеренный. До сих пор продолжается дис-
следует ли эту форму относить к хроническому лейкозу, тем более что при хроническом моноцитарном лейкозе в клетках отсутствует филадельфийская хромосома.
Описание этого заболевания см. в разделе «Сходные с хроническим миелоидный лейкозом заболевания без филадельфийской хромосомы».
Хронический миелоидный лейкоз
Хроническая нейтрофильная лейкемия
См. раздел «Сходныесхроническиммиелоиднымлейкозомзабо-левания без филадельфийской хромосомы».
Диагностические критерии хронического миелоидного лейкоза
В табл 69 представлены диагностические критерии хронического миелоидного лейкоза
Дифференциальный диагноз хронического миелоидного лейкоза
Хронический миелоидный лейкоз приходится дифференцировать с другими заболеваниями, относящимися к группе миелопролифера-тивных заболеваний (идиопатическим миелофиброзом, полицитеми-ей, эссенциальным тромбоцитозом); лейкемоидными реакциями; в фазе бластного криза с острым лейкозом.
Табл. 69. Критерии диагностики хронического миелоидного лейкоза
Диагностические критерии
Примечания
Характерные изменения общего анализа крови
• нейтрофильный лейкоцитоз
• сдвиг лейкоцитарнойформулы влево
• наличие всех переходных форм гранулоцитарного ряда — от самых молодых бластных клеток до зрелых гранулоцитов
• увеличение количества эозинофилов i базофилов
• повышение количества тромбоцитов
Низкий уровень щелочной фосфатазы в лейкоцитах Спленомегалия
При оценке гемограммы следует учитывать стадию заболевания
Характерные изменения
• увеличение количества миелокариоци-тов за счет как так и молодых форм гранулоцитов
• увеличение количества мегакариоцитов
• увеличение содержания базофилов и эозинофилов
• увеличение соотношения гранулоциты/эритроциты
Наличие в кроветворных клетках костного
мозга и в клетках периферической крови филадельфийской хромосомы
У некоторых больных количество тромбоцитов может оказаться нормальным Наблюдается более, чем у 90% больных
Степень увеличения селезенки зависит от стадии заболевания, но спленомега-лия имеется у всех больных
При оценке миелограммы необходимо учитывать стадию заболевания, в частности, в фазе криза резко
увеличивается количество бластов, сокращаются и
мегакариоцитарный ростки
В очень редких случаях филадельфийская хромосома отсутствует (атипичные варианты хронического миелоидного
лейкоза)
Диагностика болезней системы крови
Табл. 70. Дифференциально-диагностические различия между хроническим миелолейкозом и идиопатическим миелофиброзом(К. М. Абдулкадыров, 1998, с изм.)
Признаки
Идиопатическим миелофиброз
Хронический миелолейкоз
Возрастбольных
Длительность
заболевания Оссалгии
Геморрагический синдром
Плотность увеличенной селезенки Декомпенсация клинического состояния
Рентгенография
трубчатых костей
Анализ периферической крови • Анемия
Нормобластоз Числолейкоцитов
Лейкоцитарная
формула
Количество
тромбоцитов
Миелограмма
• Клеточность (число миелокариоцитов)
• Количество мегакариоцитов
• Особенности клеточного состава
Преимущественно старше 50 лет
Обычно 15-20 лет
Умеренные
Обычно не выражен
Значительная
Наступает медленно, через 5 лет и более от начала болезни
Уплотнение кортикального слоя, сужение мозгового канала
Преимущественно до 50 лет
В среднем 5 лет
Значительно выраженные Умеренно или значительно выражен (преимущественно в фазе акселерации и в
терминальной фазе)
Умеренная
Наступает быстро, через 2-3 года от начала болезни
Отсутствие изменений или
диффузный или очаговый остеопороз
Наблюдается редко (при
переходе заболевания в
терминальную стадию) Появляется рано, в начальной стадии
заболевания
Обычно нормальное или умеренный лейкоцитоз (10-30 х109/л)
Нейтрофилез, умеренное повышение числа эозинофилов и базофилов, властный криз наблюдается редко
Повышено (тромбоцитоз более 500 х Ю9/л, очень редко—тромбоцитопения)
Появляется в развернутой
стадии заболевания, быстро
прогрессирует Появляется лишь при
развитии вторичного
фиброза
Обычно гаперлейкоцитоз (более 50 х10э/л)
Выраженный нейтрофилез,
сдвиг формулы влево до
и единичных
при
кризе высокий бластоз (более30%)
Нормальное или умеренный тромбоцитоз (до 500 х 10"/л), в терминальной стадии — тромбоцитопения)
Низкая, скудный гиперклеточный
Повышенное
Преобладают зрелые или созревающие ные гранулоциты, раздражение эритропоэза
(у больных с гемолизом)
Нормальное или пониженное Гиперплазия
го ростка с увеличением количества бластов;
росток
сокращен
Хронический миелоидный лейкоз
Табл. 70. Дифференциально-диагностическиеразличиямежду хроническим миелолейкозом и идиопатическим миелофиброзом(К. М. Абдулкадыров, 1998, с изм.)
(окончание)
|
|
|
Скачать 4.05 Mb.