|
Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
необъяснимаябицитопения (анемия + лейкопения; анемия +тром-или
дисэритропоэз, дисгранулоцитопоэз, дистромбоцитопоэз;
гиперклеточный илинормоклеточный костный мозг (по данным миелограммы) с явными признаками дисгемопоэза (прежде всего дисэритропоэза);
наличие хромосомных аберраций в области 5 хромосомы; нормальное или повышенное содержание в крови железа и витамина В12;
• отсутствие причин, которые могли бы вызвать анемию и би-или панцитопению (лечение препаратами, подавляющих гемо-поэз; злокачественные новообразования; эндокринные заболевания и др.).
Однако если у больного имеются только анемия или признаки плазии только одной клеточной линии, диагноз МДС поставить трудно.
Fenax и соавт. (1988) считают, что диагноз рефрактерной анемии можно поставить при следующих обстоятельствах (цит.: Н. А. Алексеев, 1998):
Наличие одно-, двух- или трехростковой цитопении неизвестной этиологии (НЬ< 120 г/л; количество нейтрофилов < 1.5 х 109/л; число тромбоцитов < 150 х Ю'/л) более 6 месяцев + один из следующих критериев:
а) трансформация рефрактерной анемии в рефрактерную анемию с увеличенным количеством бластов или хронический мнеломоноцитарный лейкоз не ранее, чем через 6 месяцев;
Миелодиспластический синдром
б) появление в динамике заболевания дисгемопоэза в других кле-точныхлиниях;
в) наличие клональньгх хромосомных аберраций;
г) признаки неэффективного эритропоэза (повышение уровня сывороточного железа и насьпцения трансферрина железом; снижение утилизации железа костным мозгом; укорочение жизни эритроцитов);
д) нормальная длительность жизни тромбоцитов (при наличии изолированной трмбоцитопении).
Наличие синдрома панцитопении требует дифференцировать МДС и апластическую анемию (дифференциальный диагноз изложен в гл. «Апластическая анемия»)
Течение и прогноз
По сравнению с другими формами МДС прогноз при рефрактерной анемии более благоприятен. Средняя длительность жизни колеблется от 2.5 до 4-4.5 лет. Частота трансформации рефрактерной анемии в острый лейкоз колеблется от Юдо 20%. Трансформация в острый лейкоз происходит через форму МДС рефрактерная анемия с увеличенным количеством бластов.
Рефрактерная анемия с избытком кольцевидных сидеробластов
Клиническая симптоматика этой формы МДС аналогична клини- j
ческим проявлениям рефрактерной анемии (т.е. ведущим является ане- |
мический синдром), но в отличие от рефрактерной анемии значи- ! тельно реже наблюдается геморрагический синдром.
Общий анализ крови \
Изменения заключаются в следующем:
• анемия преимущестшннсмакроцитарного характера (около 80% эрит- 1 роцитов — макроциты); характерна гетерохромия эритроцитов (одни j эритроциты гипохромные, другие — нормо- или гиперхромные); f количестворетикулоцитов снижено; !
• иногда обнаруживаютсянормобласты; I
• количество лейкоцитов у большинства больных нормальноеили даже повышенное (лейкоцитоз встречается не чаще, чем в 2-10% случаев); приблизительно у 8-12% количество лейкоцитов снижено; J
• количество бластов меньше 1% или они отсутствуют; I
• количество тромбоцитов чаще нормальное (у 80% больных) или ! повышено (у 3-15% больных), может наблюдаться тромбоцитопе- | ния 8-12% больных, но не резко выраженная;
• признакидисэритропоэза наблюдаются у большинства бальных и аналогичны тем, что описаны выше при рефрактерной анемии. 1 Реже наблюдаются дисгранулоцитопоэз и дистромбоцитопоэз. >
Миелограмма
Характерны следующие особенности:
• костный мозг нормо- или (чаще) гиперклеточный; обращает на jj себя особое внимание гиперплазия красного кроветворного ростка
Диагностика болезней системы крови
с выраженным увеличением количества нор-
мобластов;
• наличие котьцевидньгх сидеробластов; их количество более 15%. Кольцевидными сидеробластами являются эритробласты с 5 и более гранулами железа, которые покрывают не менее 1/} окружности ядра;
имеются признакидисгемопоэза, в первую очередьдисэритропо-
эза, как и при рефрактерной анемии; количествобластов менее 5%.
Цитогенетический анализ клеток костного мозга
Хромосомные аберрации наблюдаются реже, чем при рефрактерной анемии (всего лишь у 20-37% больных) и затрагивают обычно 5, 8, 11 хромосомы. Обычно речь идет о делеции 5 хромосомы, реже наблюдаются моносомия 5, трисомия 8, деления длинного плеча 11 хромосомы (1 lq), потеря Y-хромосомы, делеция 20 хромосомы.
Биохимический анализ крови
Характерно повышение содержания железа, ферритина, витамина В12, увеличение насыщения трансферина железом.
Изучение феррокинетики
Отмечается увеличение активности костного
мозга, снижение утилизации эритроцитами железа, укорочение длительности жизни эритроцитов. Таким образом, у больных этой формой МДС имеется неэффективный эритропоэз.
Отложение железа в эритробластах и увеличенное количество сидеробластов указывают на нарушение синтеза гема.
Средняя продолжительность жизни больных рефрактерной анемией с избытком кольцевидных сидеробластов колеблется от 4 до 6 лет.
Известны следующие исходы заболевания:
постепенное снижениепролиферативной активностиэритроид-ных клеток костного мозга, усугубление неэффективности эритропоэза и развитие очень тяжелой, прогрессирующей анемии;
развитие аплазии костного мозга (у 13-15% больных);
• трансформация в острый нелимфобластный лейкоз (у 8-15% больных).
Прогноз
Прогноз особенно неблагоприятный при наличии тромбоцитопе-
нии уже в начале заболевания и аберраций в области 7 и 20 хромосом.
Рефрактерная анемия с избытком бластных клеток (малопгюценгаый острый лейкоз)
Основными клиническими признаками этого варианта МДС являются прогрессирующая общая слабость, снижение трудоспособности, анорексия, появление симптомов не резко выраженного геморрагического диатеза, незначительное увеличение лимфатических узлов, селезенки (в 20% случаев), печени (у 8-10% больных).
Миелодиспластический синдром
Общий анализ крови
Характеризуется следующими изменениями:
анемия различной степени выраженности,обычно НЬ ниже 100 г/л;
уменьшение количества эритроцитов сопровождается ретикулоцито-
пенией и макроцитозом (у 40-55% больных); иногда появляются нор-
мобласты;
• количество лейкоцитов у большинства больных снижено, у 50% больных отмечается нейтропения;
умеренно выраженнаятромбоцитопения, однако у 20-30% больных количество тромбоцитов нормальное, могут наблюдаться признаки дистромбоцитопоэза;
количество бластных клеток не превышает 5%;
• у 45-50% больных наблюдаетсябицитопения (анемия и тромбоци-топения, анемия и нейтропения), в 25% случаев — панцитопения.
Миелограмма
Выявляются следующие изменения:
• количество бластных клеток увеличено и находится в пределах5-20%;
количество промиелоцитов увеличено до 5-20% у подавляющего
числа больных;
количество клетокэритроидного ряда у большинства больных нормальное (у 10% - снижено, у 25-30% - повышено); количествомегакариоцитов чаще всего нормальное или повышено;
• у большинства больных имеются признакидисэритропоэза, дисг-ранулоцитопоэза, дистромбоцитопоэза (см. «Рефрактерная анемия»).
Исследование феррокинетики
Отмечается неэффективный эритропоэз (поглощение железа эрит-робластами снижено, длительность жизни эритроцитов укорочена, содержание железа и в крови увеличено).
анализ
Выявляютсяхромосомныеаномалииу50-9056 бальных. Наиболее часто обнаруживаются делеция 5 хромосомы, моносомия 7, делеция длинного плеча7хромосомы,трисомия8,значительнорежевстречаютсятранс-локации и делеция Пхромосомы, исчезновение Y-хромосомы и др.
Исходами рефрактерной анемии с избытком бластов являются:
• трансформация в острый лейкоз (у 18-55% больных), причем это происходит в течение первых 5 лет;
• стабильное течение заболевания с выраженной рефрактерной анемией, определяющей основную клиническую симптоматику.
Прогноз
Средняя продолжительность жизни больных рефрактерной анемией с избытком бластов колеблется от 7 до 17 месяцев. Наличие хромосомных аномалий, особенно комбинированных, уменьшает продолжительность жизни больных.
12 Зарч 240
Диагностика болезней системы крови
Рефрактерная анемия с избытком бластов в стадии трансформации (вялотекущий острый лейкоз, олигобластный
лейкоз)
Основными клиническими проявлениями этой формы МДС являются нарастающая общая слабость, отсутствие аппетита, нередко повышение температуры тела, снижение массы тела, наличие геморрагического синдрома (не у всех больных), увеличение лимфатических узлов, увеличение печени (у 30% больных), спленомега-
лия (в 20% случаев).
Общий анализ крови
В общем анализе крови выявляются:
• анемия (количествоНЬ обычно 80 г/л и ниже); нередко встречаются эритроциты измененной формы, нормобласты, макроциты; количество ретикулоцитов обычно нормальное;
• повышенное или нормальное количество лейкоцитов (у 25% — выраженный лейкоцитоз), лейкопения бывает очень редко;
• бласты в количестве более 5%;
• тромбоцитопения различной степени выраженности, она сочетается с признаками дистромбоцитопоэза (появляются микро- или макротромбоциты).
Миелограмма
Характеризуется следующими особенностями:
имеется гиперклеточность костного мозга у большинства больных, однако в ряде случаев костный мозг нормо- или даже ги-поклеточный;
• увеличено количество бластов, оно колеблется в пределах 21-30%; имеются признакидисэритропоэза, дисгранулоцитопоэза, дистромбоцитопоэза (см. «Рефрактерная анемия»).
Цитогенетический анализ
анализ клеток костного мозга
выявляет те же хромосомные аномалии, что при рефрактерной анемии с увеличенным количеством бластов.
Исследование феррокинетики
Отмечаются те же признаки неэффективного эритропоэза, что и
при рефрактерной анемии с увеличенным количеством бластов.
Прогноз
Прогноз рефрактерной анемии с избытком бластов в стадии трансформации неблагоприятный — у 50-90% больных наблюдается трансформация в острый лейкоз (чаще острый нелимфоблас-тный лейкоз). Средняя продолжительность жизни составляет 5-10 месяцев, при отсутствии хромосомных аномалий может достигать 12 месяцев.
Миелодиспластический синдром
Хронический миеломоноцитарный лейкоз
Хронический миеломоноцитарный лейкоз развивается чаще всего улиц старше 50 лет, в моментустановлениядиагноза возраст пациентов обычно старше60лет(у75%больньк).Удетейзаболешниевстречаетшредко(обьгч-но в возрасте менее 5 лет); описаны случаи развития хронического миело-моноцитарного лейкоза как осложнение истинной пслицитемии.
Клиническая картина
Основными клиническими проявлениями заболевания являются:
• общая слабость;
• выраженная предрасположенностьк реггидгаирующим бактериальным инфекциям (пневмонии, отит и др.);
• достаточно выраженный и часто обостряющийся геморрагический синдром (кожные кровоизлияния, кровоточивость десен, носовые и другие
• увеличение печени и селезенки (наблюдаются у 40% больных);
• снижение массы тела у некоторых больных;
• потливость;
• непостоянное повышение температуры тела.
Общий анализ крови
При анализе общего анализа крови обращают на себя внимание
следующие особенности:
• рефрактерная анемия различной степени выраженности, чаще нор-
со снижением количества могут встре-
чаться анизоцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов;
• увеличение количества моноцитов, как правило, > 1* Ю'/л (> 1000 в 1 мкл);
• общее количество лейкоцитов может быть нормальным, сниженным или повь1шенньгм;
• количество бластов, как правило, не превышает 5% (по данным Lichtman и Brennan, 1995, бластемия не больше 10%); нередко
вообще не определяются;
• тромбоцитопения наблюдается у большинства больных, однако у некоторых пациентов количество тромбоцитов нормальное и даже повышено.
Миелограмма
В миелограмме обнаруживаются гиперклеточносгь костного мозга пре-имущестшннозасчетгрануломоноцитарнойгиперплазии (т.е. имеетсяуве-личение количества и моноцитов, причем доминируют
елоцить1),атакжеувеличеноксличествобластов(обычновпределах5-20%).
Цитохимический анализ
Выявляет моно1щтарную природу бластов. Характерно также увеличение количества промоноцитов. Довольно часто в миелограмме обнаруживаются и или
Диагностика болезней системы крови
нейтрофилы. Несмотря натромбоцитопению, обычно мегакариоциты
присутствуют в костном мозге и количество их чаще всего нормальное.
Патогенетический анализ
Выявляет мутацию ras-гена, а также делению гена, кодирующего рецептор макрофагального колониестимулирующего фактора. Клетки крови и костного мозга не содержат филадельфийской хромосомы. Everson, Brown, Lilly (1989) установили при хроническом миеломо-ноцитарном лейкозе аутокринную или паракринную продукцию таких ростовых факторов, как коло-ниестимулирующий фактор и интерлейкин-6.
Прогноз
Заболевание постепенно вступает в терминальную фазу с развитием бластного криза. Средняя продолжительность жизни больных колеблется от 10 до 60 месяцев, составляя в среднем около 20 месяцев.
Миелодиспластические синдромы, не включенные в FAB-классификацию
Pierre (1998) приводит следующие формы миелодиспластического синдрома, не включенные в FAB-классификацию:
1. Вторичные формы, обусловленные применением определенных методов лечения.
2. Изолированная красноклеточная аплазия.
3. Постлейкемический МДС.
4. Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.
5. Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами, обусловленная патологией Х-хромосомы.
6. Дисмегакариоцитопоэз:
• с патологией в области 5-й хромосомы(5я
);
• без патологии в области 5-й хромосомы.
7. Острая миелодисплазия с миелофиброзом.
Вторичные формы МДС, обусловленные применением определенных видов лечения
Вторичные формы МДС могут развиваться после пргшененияхимиоте-рапевтическихпрепаратовбезиливсочетаниислучевойтерапиейдлялече-ниялимфомилиракагруднойжелезы. Обычно МДСразвиваетсявтечение 2-3 лет терапии, но у отдельных больных может наступить через 2 месяца.
Вторичный МДС проявляется чаще всего рефрактерной макроци-тарной или сидеробластной анемией. При этом нередко обнаруживаются аномалии в области 5-й и 7-й хромосом.
Постлейкемический МДС
Постлейкемический МДС описан Foucar в 1983 г. Он развивается после лечения острого лейкоза, обычно перед на-
ступлением полной ремиссии.
■
Миелодиспластический синдром
Изолированная красноклеточная аплазия и пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Изолированная красноклеточная аплазия и пароксизмальная ночная гемоглобинурия описаны с соответствующих главах.
Рефрактерная анемия с кольцевидными сидеробластами, связанная с патологией Х-хр0МОС0МЫ
Этот вид МДС развивается у женщин с изодицентрической Х-хро-мосомой, обычно он медленно трансформируется в острый нелимфо-бластный лейкоз.
Дисмегакариоцитопоэз
Эта форма МДС может сочетаться с делецией длинного плеча 5-й хромосомы 5q
или не иметь этой хромосомной аномалии.
Форма с 5Гобычно развивается уженщин и характеризуется макро-рефрактерной анемией и нормальным или увеличенным количеством тромбоцитов. Костный мозг нормоклеточный или гиперкле-точньгй с мегалоблатоидной гиперплазией красного ростка и патологией мегакариоцитов. Они имеют малые или средние размеры, в цитоплазме видны вакуоли, возможно появление мегакариоцитов.
Форма с отсутствием 5q
характеризуется мегакариоцитарной гиперплазией или рефрактерной анемией и развитием мегакариоцитарного лейкоза. Количество бластов в костном мозге меньше 30%.
|
|
|
Скачать 4.05 Mb.