Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(том 4, кровь). Учебник А.Н. Окороков Диагностика болезней внутренних органов(то. Литература 2001 удк 616. 1. 4 I ббк 54. 1 I
 Скачать 4.05 Mb.
|
|
Дифференциальный диагноз Дифференциальную диагностику парциальной красноклеточной аплазии следует проводить с железодефицитной сидеробластной анемией, а также с анемией при злокачественных новообразованиях и рефрактерной анемией при миелодиспластическом синдроме. О дифференциальной диагностике с анемией при злокачественных новообразованиях и миелодиспластическом синдроме сказано выше. диагностика парциальной красноклеточнои аплазии и железонасыщенной анемии представлена в табл. 29. Табл. 29. Дифференциально-диагностическиеразличия между парциальной красноклеточнои аплазией и железонасыщенной анемией Признаки Парциальная Железонасыщенная красноклеточная аплазия анемия Количество ретикулоцитов в периферической крови Цветовой показатель Особенности миелограммы Увеличение селезенки Снижено или полное отсутствие Нормальный (нормохромная анемия) Редукция красного кроветворного ростка, сохранность остальных ростков Не характерно Нормальное Снижен анемия) Гиперплазия красного кроветворного ростка, наличие сохранность мегакариоцитарного и гранулоцитарного ростков Возможно при развитии вторичного гемохроматоза Диагностика болезней системы крови Наследственные апластические анемии Наследственные апластические анемии чаще наблюдаются у мальчиков и проявляются уже в раннем детском возрасте. Выделяют следующие формы наследственных агшастических анемий: конституциональная апластическая анемия Фанкони, наследственная апластическая анемия Эстрена-Дамешека, наследственная парциальная краснокле-апластическая анемия Конституциональная апластическая анемия Фанкони Заболевание описано Фанкони в 1927 г., наследуется аутосомно-рецессивно, первые клинические признаки обычно наблюдаются в возрасте 4-10 лет. Клиническая картина гапопластической анемии соответствует в целом описанной выше хронической форме заболевания, т. е. характеризуется постепенно прогрессирующими анемией и геморрагическим синдромом, частым развитием инфекционно-воспалитель-ных процессов. Увеличение печени и селезенки не характерно. Картина периферической крови, данные миелограммы и трепанобиоптата костного мозга подвздошной кости аналогичны изложенным выше (см. «Диагностические критерии гипопластической анемии»). Однако отличительной особенностью конституциональной апластической анемии Фанкони с трехростковым поражением костного мозга и приобретенных форм является наличие врожденных соматических аномалий: • Пигментация кожи (бронзовая илибронзово-коричневая), обусловленная отложением меланина в клетках базального слоя эпидермиса. Пигментация обычно появляется одновременно с развитием анемии, может ей предшествовать (появляется за несколько лет), реже — возникает после развития анемии. Пигментация кожи сильнее выражена на открытых участках тела, в области кожных складок, часто видны пигментные пятна на слизистой оболочке полости рта. Усиление пигментации кожи происходит под влиянием инсоляции (дети легко загорают). Предполагается, что пигментация кожи обусловлена избыточным выделением меланощшютимулиру-ющего и адренокортикотропного гормонов (по принципу обратной связи вследствие • Сниженные масса тела и рост ребенка при рождении и отставание детей в росте и физическом росте после рождения. Предполагается, что это может быть обусловлено снижением функции аденоги- пофиза с последующим недостаточным функционированием щитовидной и половых желез. В связи с этим характерно отставание «костного возраста» от «паспортного» на 3-5 лет. • Аномалии черепа и скелета (малешкаяголова,отсугствие илизначитель-ноеукорочение большого пальцарук, недостаточноеразвитие лучевой кости, врожденный вывих бедра, шейное ребро, косолапость идр.). • Неврологические нарушения (косоглазие,западение глазного яблока, птоз верхнего века, нистагм, умственная отсталость). МРТ головного мозга обнаруживает недоразвитие больших полушарий, мик-рогирию, внутреннюю гидроцефалию, атрофию зрительного нерва. Гипо- и апластические анемии • Снижение слуха. Нарушения со стороны половых органов(гипогенитализм, крип-торхизм, гипоспадия, эписпадия, неправильное расположение полового члена и мошонки). • Аномалии почек имочевыводящих путей (аплазия почек, удвоение чашечно-лоханочной системы или мочеточника, подковообразная почка, поликистоз почек). • Врожденные пороки сердца. • Врожденные аномалии легких (редко). • Врожденные аномалии развития кишечника, ферментопатии. Заболевание, к сожалению, постепенно прогрессирует, средние сроки продолжительности жизни — около 7-10 лет. Наследственная парциальная красноклеточная апластическая анемия Наследственная парциальная красноклеточная апластическая анемия (болезнь Блекфена-Дайемонда) выявляется значительно раньше, чем анемия Фанкони, обычно уже на 1-3 месяце жизни. При анемии Блекфена-Дайемонда избирательно поражается только красный кроветворный росток костного мозга. Развернутая клиническая картина анемии характеризуется симптоматикой, изложенной выше в разделе «парциальная красноклеточная апластическая анемия». Однако заболевание имеет ряд специфических особенностей: • дети рождаются с нормальной массой тела и ростом; • психомоторное развитие происходит с соответствии с возрастом, оно нормальное, лишь при высокой степени анемии дети могут быть вялыми, сонливыми; • физическое развитие детей слабое, «костный возраст» отстает от паспортного на 4-5 лет; • врожденные аномалии развития встречаются значительно реже, чем при анемии Фанкони, однако у некоторых больных могут быть своеобразные особенности внешности — светлые волосы (напоминают паклю), «куриный» нос, толстая верхняя губа, иногда широко расставленные глаза; • наблюдаютсяспленомегалия игепатомегалия, чего не бывает при других формах гипопластической анемии, через 5-10лет селезенка постепенно уменьшается. В связи с парциальным избирательным угнетением красного кроветворного ростка у больных имеется лишь анемия нормохромного типа с нормальным содержанием лейкоцитов и тромбоцитов, в мие-лограмме обнаруживается редукция только красного ростка. Геморрагический синдром для этого заболевания не характерен. Течение заболевания хроническое. Постепенно анемия прогрессирует, развивается вторичный гемохроматоз кожи, внутренних органов. Прогноз для большинства больных плохой. Больные редко живут дольше 13-15 лет. Диагностика болезней системы крови Наследственная гипопластическая анемия с поражением всех трех кроветворных ростков без врожденных аномалий развития Наследственная гипопластическая анемия с поражением всех трех кроветворных ростков без врожденных аномалий развития (болезнь Эстрена-Дамешека) встречается редко, наследуется ауто-сомно -рецессивно. Клинико-гематологическая картина полностью соответствует описанной выше при гипопластической анемии. В отличие от анемии Фанкони при анемии Эстрена-Дамешека отсутствуют врожденные аномалии развития. Апластическая анемия при врожденном дискератозе Врожденный дискератоз - редкий кожный синдром, сцепленный с Х-хромосомой, характеризующийся сетевидной гиперпигментацией кожи, лейкоплакией слизистых оболочек, дистрофией ногтей. Почти у половины больных развивается апластическая анемия. Программа обследования при гипо- и апластической анемии 1. Общий анализ крови с обязательным подсчетом количества ретикулоцитов и тромбоцитов. 2 Общий анализ мочи, определение в моче билирубина, уробилина. 3. Биохимический анализ крови: определение содержания общего белка, белковых фракций, аминотрансфераз, щелочной фосфа-тазы, железа, трансферина, процента насыщения железом трансферина. 4. Иммунологический анализ крови: содержание В- и Т-лимфоци-тов, субпопуляций Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, волчаночных клеток. 5. Стернальная пункция. 6. Трепанобиопсия костного мозга крыла подвздошной кости. 7. Онкологическое обследование (ФГДС, колоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, почек, яичников, матки). 8. Компьютерная томография средостения (для обнаружения тимо-мы при парциальной красноклеточной аплазии). 9. Исследование крови на присутствие парвовируса В19при парциальной красноклеточной аплазии (определение в крови антител класса IgM к вирусу или выявление вируса с помощью метода полимеразной цепной реакции). Рефрактерная анемия при миелодиспластическом синдроме Эта форма анемии описана в главе синдром». МЕТАПЛАСТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ анемия представляет собой анемический синдром, развивающийся в связи с замещением красного кроветворного ростка патологической тканью. Обычно это происходит при следующих двух ситуациях: метастазах злокачественной опухоли в костный мозг; • гемобластозах (красный кроветворный росток замещается лейкоз- ной тканью). Диагностировать метшшастическую анемию, как правило, несложно, потому что она развивается, как правило, на фоне уже выраженных клинических проявлений основного заболевания. Диагноз уточняется с помощью пункции, в в большом количестве выявляются клетки (при гемобластозах) или атипичные клетки (при метастазах рака в костный мозг). Выделение в отдельную группу анемий спорно и признается не всеми гематологами. ДИЗЭРИТРОПОЭТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ Дизэритропоэтические анемии — группа анемий, характеризующихся нарушением деления эритрокариоцитов костного мозга и, следовательно, неэффективным эритропоэзом. Различают приобретенные и наследственные формы дизэритропо-этических анемий. Приобретенная дизэритропоэтическая анемия Л. И. Идельсон относит к приобретенной дизэритропоэтической анемии рефрактерную сидеробластную анемию. Этиология ее неизвестна. Предполагается, что в основе заболевания лежит соматическая мутация, нарушающая поступление железа в молекулу гемоглобина. Неэффективный эритропоэз приводит к увеличению содержания железа в костном мозге. Заболевание выявляется обычно в пожилом возрасте, развивается постепенно. Клиническая картина в целом соответствует ранее описанной железонасыщенной анемии. У больных развивается симптоматика анемического синдрома разной степени выраженности. Обычно анемия носит характер, содержание в периферической крови нормальное, иногда — повышенное, количество лейкоцитов — нормальное, у некоторых больных наблюдается выраженный сдвиг влево в лейкоцитарной формуле со значительным количеством палочкоядерных лейкоцитов, возможен моноцитоз. характеризуется гиперплазией красного кроветворного ростка, встречаются с 2-3 ядрами, иногда ядро изменено (в виде тутовой ягоды или трефового туза), обнаруживается много — эритрокариоцитов, нагруженных гранулами Диагностика болезней системы крови железа вокруг ядра. Железо располагается также в костном мозге и внеклеточно. Содержание железа и ферритина в крови увеличено. У многих больных определяется увеличенная селезенка. Наследственные дизэритропоэтические анемии Н. А. Алексеев (1998) характеризует наследственные дизэритропоэтические анемии следующим образом — это группа анемий с неэффективным значительным увеличением ростка костного мозга со специфической морфологией эритрокариоцитов, вторичным к проводимому лечению. В зависимости от морфологических изменений эритрокариоцитов выделяют три типа наследственных анемий (Wendt, 1967). Наследственная дизэритропоэтическая анемия I типа Болезнь наследуется аутосомно-рецессивно. Основными клинико-лабораторными признаками болезни являются: • низкая масса тела детей при рождении; • развитие анемического синдрома уже в первые дни после рождения, иногда — позже; • появление гепатоспленомегалии, гемохроматоза в последующие годы; • наличие в общем анализе периферической крови анизоцитоза, зернистости эритроцитов; содержание в крови нормальное или незначительно повышенное; • нормальная осмотическая стойкость эритроцитов; • нормальное содержание в сыворотке крови витаминаВ 2 и фолиевой кислоты; • повышение уровня сывороточного железа; • снижение длительности жизни эритроцитов (по данным теста с радиоактивным хромом 51Сг); • повышение периода кругооборота5,Fe плазмы, укорочение полуисчезновения из снижение утилизации железа эритрокариоцитами костного мозга (Hiraoka, 1983). Эти данные указывают на неэффективность эритропоэза; • особенностимиелограммы — гиперплазия красного ростка,эрит-робласты почти не изменены; морфологически нормоциты напоминают среди этих клеток встречаются клетки, имеющие 2 и более ядер; ядра соединяются мостиками; содержание повышено. Наследственная дизэритропоэтическая анемия II типа Заболевание наследуется аутосомно-рецессивно. Клинические особенности и общий анализ периферической крови при этой анемии сходны с проявлениями анемии I типа. Дизэритропоэтические анемии Табл. 30. Миелограмма при различных типах дизэритропоэтической анемии Дизэритропоэтическая анемия 1
Миелограмма имеет следующие особенности — гиперплазия красного кроветворного ростка, увеличение количества клеток Эритроидно-го ряда; мегалобластоидные клетки не встречаются; выявляются дву-ядерные и многоядерные эритрокариоциты; характерен кариорескис. В настоящее время предполагается, что в основе наследственной дизэритропоэтической анемии II типа лежит аномалия мембраны эритроцитов, в которой появляется аномальный гликопротеин. Кроме того, в эритроцитах обнаружен дефицит трансмембранного белка гликофо-рина (Mawby, 1983), что в свою очередь ведет к дефициту сиаловой кислоты и отрицательному поверхностному заряду эритроцитов. Указанные особенности обусловливают укорочение длительности жизни эритроцитов. |