Струков Патологическая анатомия. Литература для студентов медицинских институтов А. И. Струков В. В. Серов Патологическая анатомия Издание второе
 Скачать 16.97 Mb.
|
|
Рис. 233. Синовит. Образование лимфоидных фолликулов в тол- ще ворсин. 306  Рис. 234. Ревматоидный артрит. Грануляционная ткань (а) «на- ползает» на суставной хрящ (б). поверхность тусклая, в хряще видны узуры, тре- щины. В крупных суставах находят срастание сопри- касающихся поверхностей синовиальной оболочки. При микроскопиче- ском исследовании мес- тами виден фиброз сино- виальной оболочки, мес- тами — очаги фибриноида. Часть ворсин сохранена и разрастается, строма их пронизана лимфоцитами и плазматическими клетками. Местами в утолщенных ворсинах формируются очаговые лимфоидные скопле- ния в виде фолликулов с зародышевыми центрами (рис. 233). В плазмати- ческих клетках фолликулов выявляются иммуноглобулины и ревматоидный фактор. Среди ворсин встречаются поля грануляционной ткани, богатой сосу- дами и состоящей из нейтрофилов, плазматических клеток, лимфоцитов и ма- крофагов. Грануляционная ткань разрушает и замещает ворсинки, нарастает на поверхность хряща и проникает в его толщу через небольшие трещины (рис. 234). Гиалиновый хрящ под влиянием грануляций постепенно истончает- ся, расплавляется; костная поверхность эпифиза обнажается (рис. 235). Стенки сосудов синовиальной оболочки утолщены и гиалинизированы. Третья стадия ревматоидного синовита, которая развивается иногда через 20 — 30 лет от начала заболевания, характеризуется появлением фиброз- но-костного анкилоза. Наличие различных фаз созревания грануляцион- ной ткани в полости сустава (от свежих до рубцовых) и масс фибриноида сви- детельствует о том, что в любой стадии болезни, иногда даже при многолетнем ее течении, процесс сохраняет свою активность и неуклонно про- грессирует, что приводит к тяжелой инвалидизации больного.  Висцеральные проявления ревматоидного артрита обыч- но выражены незначительно. Они проявляются изменениями соединительной ткани и сосудов микроциркуляторного русла серозных оболочек, сердца, лег- ких, иммунокомпетентной системы и других органов. Довольно часты поли- серозит и поражения почек в виде г л о м е- рулонефрита, пие- лонефрита, амилои- д о з а. Реже встречают- ся ревматоидные уз- лы и участки склероза в миокарде и лег- ких. Рис. 235. Ревматоидный артрит. Суставная поверхность с остат- ками разрушенного хряща. 307 Изменения иммунокомпетентной системы характеризуются ги- перплазией лимфатических узлов, селезенки, костного мозга; выявляется плазмоклеточная трансформация лимфоидной ткани, причем имеет место прямая зависимость между выраженностью гиперплазии плазматических кле- ток и степенью активности воспалительного процесса. Осложнениями ревматоидного артрита являются подвывихи и вывихи мел- ких суставов, ограничение подвижности, фиброзные и костные анкилозы, остеопороз. Самое грозное и частое осложнение— амилоидоз. Смерть больных ревматоидным артритом наступает часто от почечной не- достаточности в связи с амилоидозом или от ряда сопутствующих заболева- ний — пневмонии, туберкулеза и др. БОЛЕЗНЬ БЕХТЕРЕВА Болезнь Бехтерева (синонимы: болезнь Штрюмпелля — Бехтере- ва—Мари, анкилозирующий спондилоартрит, ревматоидный спондилит) — хроническое ревматическое заболевание с поражением преимущественно суставно-связочного аппарата позвоночника, ведущим к его неподвижности; возможно вовлечение в процесс периферических суставов и внутренних органов. Этиология и патогенез. Определенное значение в развитии болезни при- дается инфекционно-аллергическому фактору, травме позвоночника и главное наследственности: болеют чаще мужчины, у которых в 80 — 100% случаев вы- является антиген гистосовместимости HLA — В27. Предполагают возможность аутоиммунизации, так как антиген гистосовместимости HLA — В27, встре- чающийся почти постоянно у больных анкилозирующим спондилоартритом, сцеплен с геном слабого иммунного ответа. Этим объясняют возможность не- полноценной и извращенной иммунной реакции при воздействии бакте- риальных и вирусных агентов, что определяет развитие хронического иммун- ного воспаления в позвоночнике с остеопластической трансформацией его тканей. Неполноценным и извращенным иммунным ответом объясняют так- же развитие хронического воспаления и склероза во внутренних органах. Патологическая анатомия. При анкилозирующем спондилоартрите возни- кают деструктивно-воспалительные изменения в тканях мелких суставов по- звоночника, которые мало отличаются от изменений при ревматоидном артрите. В результате длительно текущего воспаления разрушаются су- ставные хрящи, появляются анкилозы мелких суставов. Соединительная ткань, заполняющая полость суставов, подвергается метаплазии в костную, развиваются костные анкилозы суставов, подвижность их ограничивается. Та- кой же процесс с образованием кости развивается в межпозвоночных дисках, что ведет к полной неподвижности позвоночного столба. Нарушаются функ- ции сердца и легких, иногда развивается легочная гипертония. Поражаются и внутренние органы: в аорте, сердце, легких наблюдаются хроническое во- спаление и очаговый склероз; развивается амилоидоз с преимуще- ственным поражением почек. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА Системная красная волчанка (синонимы: болезнь Либмана— Сакса, lupus erythematodes disseminatus) — острое, но чаще хроническое си- стемное заболевание соединительной ткани и сосудов с поражением кожи, внутренних органов и выраженной аутоиммунизицией. Системная красная вол- чанка (СКВ) — болезнь молодых женщин, составляющих до 90% заболевших. Однако возможно заболевание у детей и пожилых женщин, редко у мужчин. 308  Рис. 236. Системная красная волчанка. Вирусопо- добные включения в эндотелии капилляра почеч- ного клубочка (электронно-микроскопическое ис- следование биоптата почки), х 15000. Этиология. В последнее время накап- ливается все больше фактов в пользу вирусной этиологии СКВ. В эндотелиаль- ных клетках (рис. 236), лимфоцитах и тромбоцитах крови больных СКВ при" электронно-микроскопическом исследова- нии обнаружены вирусоподобные вклю- чения. У больных СКВ и их родствен- ников выявлены лимфоцитотоксические антитела, являющиеся маркерами персис- тирующей вирусной инфекции, и анти- тела к двухспиральной (вирусной) РНК. Кроме того, при СКВ находят в вы- соких титрах циркулирующие антитела к вирусам крови, краснухи, парагриппа и другим РНК-содержащим вирусам из группы парамиксовирусов. Большое зна- чение имеет наследственное предрасполо- жение. В настоящее время этиология СКВ считается неустановленной. Патогенез. Развитие болезни связывают с нарушением регуляции гумо- рального и клеточного иммунитета, снижением Т-клеточного контроля за счет поражения Т-лимфоцитов вирусом. Клинико-лабораторные и иммуно- морфологические исследования показывают, что при СКВ имеет место сенси- билизация организма компонентами клеточных ядер (ДНК). В пусковом ме- ханизме иммунных нарушений играют роль не только вирусы, но и инсоляция, наследственные факторы. Гуморальные иммунные реакции свя- заны с наличием в плазме крови широкого спектра аутоантител, преимуще- ственно к нативной ДНК, образованием циркулирующих в крови иммунных комплексов, вызывающих в тканях воспаление и фибриноидный некроз (ги- перчувствительность немедленного типа). Патогенное действие клеточных иммунных реакций выражается в форме гиперчувствительности замедлен- ного типа, характеризующейся наличием в очагах поражения лимфомакро- фагальных инфильтратов. В последние годы отмечено, что СКВ под влиянием лечения принимает более медленное и доброкачественное тече- ние. Патологическая анатомия. Изменения при СКВ отличаются большим раз- нообразием. Заболевание носит выраженный генерализованный характер, от- сюда необычайный клинический и морфологический полиморфизм, создаю- щий большие трудности в диагностике СКВ. Изменения, которые обнаружи- вают при вскрытии умершего, не имеют каких-либо характерных признаков. Патологоанатомический диагноз обычно устанавливается по совокупности морфологических признаков, а также данных клинического обследования. Од- нако микроскопическая картина позволяет выяснить природу заболевания. Наиболее яркие изменения при СКВ развиваются в рыхлой соединитель- ной ткани (подкожной, околосуставной, межмышечной), в стенках сосудов микроциркуляторного русла, в сердце, почках и органах иммунокомпетентной системы. Разнообразные тканевые и клеточные изменения можно разбить на пять групп. 309   Рис. 237. Фибриноидный некроз мелкой артерии при системной красной волчанке. Рис. 238. Волчаночная клетка (показана стрелкой). К первой группе относятся острые некротические и дистрофические изменения соединительной ткани. Наблюдаются все стадии прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани, фибриноидные изменения и некроз стенок мелких кровеносных сосудов (рис. 237), особенно микроциркуляторно- го русла. Фибриноид при СКВ имеет свои особенности: в нем содержится большое количество распавшегося ядерного белка и глыбок хроматина, по- этому волчаночный фибриноид отличается базофилией. Вторая группа тканевых изменений при СКВ представлена под- острым межуточным воспалением всех органов, включая нервную систему, с вовлечением в процесс сосудов микроциркуляторного русла (капилляриты- артериолиты, венулиты). Среди клеток воспалительного инфильтрата пре- обладают лимфоциты, макрофаги, плазматические клетки. Воспалительный процесс разной интенсивности возникает и в серозных оболочках (полисеро- зит). Третью группу составляют изменения склеротического характера. Они развиваются в исходе изменений первой и второй групп. Склероз нередко сочетается со свежими проявлениями дезорганизации соединительной ткани и васкулитами, что свидетельствует об обострении заболевания. Четвертая группа тканевых изменений характеризуется морфологи- ческими проявлениями иммунопатологических процессов. В костном мозге, лимфатических узлах, селезенке, межуточной ткани органов, адвентиции крупных сосудов обнаруживаются очаговые скопления лимфоцитов и плазма- тических клеток, продуцирующих иммуноглобулины. Отмечается выраженная активность макрофагов и их повышенная фагоцитарная деятельность как про- явление иммунного ответа. В селезенке и лимфатических узлах наблюдаются белковые преципитаты, возникающие в результате диспротеиноза. К пятой группе изменений относится ядерная патология, наблюдае- мая в клетках всех органов и тканей, но главным образом в лимфатических узлах. Конфигурация ядер сохраняется, но они постепенно теряют ДНК и при окраске ядерными красителями становятся бледными. При гибели клетки ядро определяется в виде светлоокрашенного ядерными красителями тела, в дальнейшем оно распадается на глыбки. Такие ядра называются гема- токсилиновыми тельцами, которые считают специфичными для СКВ. В связи с появлением антиядерных антител (волчаночного факто- р а) наблюдается еще один иммунопатологический феномен, характерный для 310   Рис. 239. Периаргериальный «луковичный» склероз в селезенке при системной красной волчанке. Рис. 240. Почка при волчаночном нефрите. СКВ. Он состоит в том, что нейтрофилы и макрофаги фагоцитируют клетки с поврежденными ядрами и образуют так называемые волчаночные клетки (рис. 238). Обнаружение их в крови является одним из достоверных при- знаков СКВ. Эти клетки могут появляться в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, стенке сосудов. К характерным признакам СКВ отно- сится периартериальный «л уковичный» склероз в селезенке (рис. 239). Все пять групп тканевых и клеточных изменений при СКВ обычно обнару- живаются в разных сочетаниях. Однако выраженность их может быть разная в зависимости от остроты и длительности течения болезни. Висцеральные проявления системной красной волчанки различны. Сердце при СКВ поражается в '/з случаев; изменения могут наблюдаться во всех его слоях — эндокарде, миокарде, перикарде. У части больных развивается абактериальный бородавчатый эндокардит, названный по имени описавших его авторов эндокардитом Либмана и Сакса. Сосуды разного калибра подвергаются значительным изменениям, осо- бенно сосуды микроциркуляторного русла — отмечаются артериолиты, капилляриты и венулиты. В стенке аорты в связи с поражением ее микрососудов появляются вторичные изменения в виде эластолиза и мел- ких рубчиков в средней оболочке. В разных органах васкулиты вызывают вто- ричные изменения — дистрофию паренхиматозных элементов, некроз. Почки часто поражаются при СКВ. Возникает два варианта гломеру- лонефрита: один с характерными морфологическими признаками — вол- чаночный нефрит, другой — без этих признаков, имеющий обычную картину гломерулонефрита (см. с. 395). Почки при волчаночном нефрите уве- личены, пестрые, с участками кровоизлияний (рис. 240). При микроскопиче- 311   Рис. 241. Волчаночный нефрит. а — «проволочные петли»; б— электронограмма «проволочной петли». Отслаивание депозитами иммун- ных комплексов (Д) эндотелия, х 15000. ском исследовании волчаночный нефрит характеризуется наличием патологи- ческих изменений в ядрах (гематоксилиновые тельца), утолщением капиллярных мембран клубочков, принимающих вид «проволочных пе- тель», появлением гиалиновых тромбов и очагов фи бри - ноидного некроза с фиксацией в них иммунных комплексов (рис. 241). Такие комплексы, содержащие комплемент, обнаруживаются как при иммуно- гистохимическом, так и при электронно-микроскопическом исследовании (см. рис. 241). В эндотелиальных клетках капилляров клубочков выявляются суб- микроскопические включения, очень сходные по своей стуктуре с парамиксо- вирусами (см. рис. 236). В исходе волчаночного нефрита может возникать сморщивание почек с последующим развитием уремии. Суставы вовлекаются в патологический процесс, однако изменения не достигают большой степени и редко сопровождаются деформациями (в таких случаях заболевание приобретает большое сходство с ревматоидным артри- том). Гистологически в синовиальной оболочке выявляются очаги клеточной инфильтрации, состоящей из макрофагов и плазматических клеток, встре- чаются склерозированные ворсинки. В.стенках сосудов отмечается воспали- тельная инфильтрация (васкулиты). В околосуставной ткани наблюдаются участки мукоидного и фибриноидного набухания и поля склероза. На коже боковых поверхностей лица симметрично появляются.красные, слегка шелушащиеся участки, соединенные узкой красного цвета полосой на переносице (фигура бабочки). При обострении и прогрессировании бо- лезни появляются высыпания и на других участках тела. С течением времени пятна приобретают коричневатый оттенок. При гистологическом исследова- нии в собственно коже в острых случаях видны отек и капилляриты. В арте- риолах наблюдаются фибриноидные изменения вплоть до некроза. При зати- хании процесса в стенке сосудов и вокруг них появляются лимфоциты и макрофаги. Развиваются склероз, гиперкератоз, атрофия потовых и сальных желез, что ведет к облысению. 312  Рис. 242. Рубцовое поле в миокарде при системной склеродермии. В острой фазе заболевания отмечается ги- перплазия тимуса в связи с иммунными нарушениями; при затихании заболевания он подвергается атрофии. В остальных эндокрин- ных железах — развиваются склероз стромы и вторичная атрофия. Осложнения, наиболее опасные для жизни, связаны с поражением почек — развитием их недостаточности и уремии на почве волчаноч- ного нефрита. Иногда в связи с интенсивным лечением гормональными препаратами разви- ваются гнойные и септические процессы, «сте- роидный» туберкулез, а также эндокринные расстройства. Смерть больных наступает чаще всего от почечной недостаточности или инфекции (сеп- сис, туберкулез). |