Струков Патологическая анатомия. Литература для студентов медицинских институтов А. И. Струков В. В. Серов Патологическая анатомия Издание второе
 Скачать 16.97 Mb.
|
|
ГЛОМЕРУЛОПАТИИ ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТ Гломерулонефрит — заболевание инфекционно-аллергической или неустановленной природы, в основе которого лежит двустороннее диффузное или очаговое негнойное воспаление клубочкового аппарата почек (г л о м е - рулит) с характерными почечными и внепочечными симптомами. К по- чечным симптомам относятся олигурия, протеинурия, гематурия, цилиндру- рия, к внепочечным — артериальная гипертония, гипертрофия левого сердца, диспротеинемия, отеки, гиперазотемия и уремия. Сочетания этих симптомов при гломерулонефрите могут быть выражены по-разному, в связи с чем в клинике различают гематурическую, нефротическую (нефро- тический синдром), гипертоническую и смешанную формы гломерулонефрита. Этиология. В одних случаях развитие гломерулонефрита связано с инфек- цией (бактериальный гломерулонефрит), в других такая связь отсутствует (абактериальный гломерулонефрит). Среди возможных возбудителей гломерулонефрита главную роль играет В-гемолитический стрептококк (его нефритогенные типы). Мень- шее значение имеют стафилококк, пневмококк, плазмодий малярии, вирусы. В большинстве случаев бактериальный гломерулонефрит развивается после инфекционного заболевания, являясь выражением аллергической реакции ор- ганизма на инфект. Чаще — это ангина, скарлатина, острое респираторное за- болевание, реже — пневмония, рожа, дифтерия, менингококковая инфекция, затяжной септический эндокардит, малярия, сифилис. Гломерулонефрит может иметь наследственную природу. Для наследственного гло- мерулонефрита, или синдрома Альпорта, характерны: 1) доминантный тип насле- дования; 2) наиболее частое возникновение и тяжелое течение болезни у мальчиков; 3) хрониче- ское латентное течение нефрита геморрагического типа; 4) преимущественно продуктивный характер изменений клубочков (продуктивный интра-экстракапиллярный гломерулонефрит) с ис- ходом в гломерулосклероз и хроническую почечную недостаточность; 5) сочетание нефрита с глухотой. Патогенез. В патогенезе гломерулонефрита огромное значение имеет сен- сибилизация организма бактериальным или небактериальным антигеном с ло- кализацией проявлений гиперчувствительности в сосудистых клубочках почек. Особого внимания заслуживает роль охлаждения в развитии диффузного нефрита, поскольку нередко нефрит развивается после повторного или силь- ного однократного охлаждения («холодовая травма»). О роли охлаждения в развитии гломерулонефрита свидетельствует также сезонный характер забо- левания с учащением острых случаев в зимние и весенние месяцы. Вероятно, холод является разрешающим фактором при сенсибилизации организма. В тех случаях, когда развитие гломерулонефрита связано с антигенной сти- муляцией, образованием антител и иммунных комплексов, повреждающих по- чку, говорят об иммунологи чески обусловленном гломеру- лонефрите. В пользу иммунологического генеза гломерулонефрита свидетельствуют прежде всего кли- нические наблюдения и патологоанатомические данные; возникновение острого гломерулоне- фрита обычно на 1—3-й неделе после перенесенной инфекции, т. е. в период сенсибилизации, диффузный стереотипный характер изменений почек независимо от специфики инфекта, измене- ния клубочков, отражающие реакции гиперчувствительности немедленного (острый гломеруло- нефрит) или замедленного (хронический гломерулонефрит) типа. Доказательства в пользу аллергического механизма развития нефрита получены в экспери- менте с помощью гетерологичной антипочечной сыворотки (В. К. Линдеман, Мазуги), а также 395 гомологичной и аутологичной почечной ткани (Кавелти). Показана способность антипочечных антител избирательно фиксировать стрептококковый антиген в клубочках и антистрептокок- ковых антител связываться с почечным антигеном базальной мембраны капилляров клубочков. Это объясняется антигенной общностью нефритогенного стрептококка и базальной мембраны гломерулярного фильтра (перекрестно реагирующие антигены), как и общностью антипочечных и антистрептококковых антител (перекрестно реагирующие антитела). Установлено повреждаю- щее действие на гломерулярный фильтр иммунных комплексов; при этом циркулирующие им- мунные комплексы выявляются с помощью иммуногистохимического исследования в виде гра- нулярных комковатых или линейных отложений (депозитов). Иммунопатологический механизм развития характерных для гломерулонефрита изменений почек связан в подавляющем большинстве слу- чаев с действием иммунных комплексов (иммунокомплексный гломе- рулонефрит), редко — с действием антител (антительный гломерулоне- фрит). Иммунные комплексы могут содержать гетерологичный (бакте- риальный) антиген (гетерологичные иммунные комплексы). С такими комплексами связано развитие в клубочках почек иммунного воспале- ния, отражающего реакцию гиперчувствительности немедленного типа, что характерно для острого и подострого гломерулонефрита. В составе им- мунных комплексов может содержаться антиген собственных органов и тка- ней (аутологичные иммунные комплексы). В таких случаях в почечных клубочках возникают морфологические проявления гиперчувстви- тельности не столько немедленного, сколько замедленного типа. Выражением реакции гиперчувствительности замедленного типа становятся мезангиальные формы гломерулонефрита, так как в этой реакции в качестве макрофага, кон- тактирующего с иммунным лимфоцитом, выступает мезангиальная клетка. С аутологичными иммунными комплексами связано также развитие мембра- нозного гломерулонефрита. Антительный механизм ведет к развитию аутоиммунизации, так как он связан с антипочечными аутоантителами. Аутоиммунный гломеруло- нефрит чаще всего имеет морфологию экстракапиллярного пролиферативно- го, реже мезангиально-пролиферативного. Классическим примером антитель- ного механизма является гломерулонефрит при пневморенальном синдроме Гудпасчера, когда одновременно развиваются гломеруло- нефрит и пневмония с выраженным интерстициальным компонентом, что связывают с общностью противопочечных и противолегочных антител. На течение гломерулонефрита влияют многие нейрогуморальные факторы. Так, влияние па- расимпатической нервной системы резко обостряет нефрит, а симпатической — смягчает его те- чение. Кортизон и АКТГ тормозят возникновение и течение нефрита, а дезоксикортикостерон стимулирует его развитие. Таким образом, иммунные реакции, развивающиеся на базальной мембране капилляров клубочков и составляющие патогенетическую основу гломерулонефрита, не протекают автономно, а зависят от нервных и гуморальных влияний организма. Классификация. По топографии процесса различают интра- и эк- стракапиллярные формы. Интра капиллярный гломеру- лонефрит, для которого характерно развитие патологического процесса в сосудистом клубочке, может быть экссудативным или пролиферативным. Об интракапиллярном экссудативном гломерулонефрите говорят в том случае, когда мезангий и капиллярные петли клубочков ин- фильтрированы нейтрофилами, а об интракапиллярном пролифе- ративном (продуктивном) гломерулонефрите — когда отме- чается пролиферация эндотелиальных и особенно мезангиальных клеток, клубочки при этом увеличиваются в размерах, становятся «лапчатыми». Э к - стракапиллярный гломерулонефрит, при котором воспаление развивается не в сосудах, а в полости капсулы клубочка, также может быть экссудативным или пролиферативным. Экстракапиллярный экссу- дативный гломерулонефрит бывает серозным, фибринозным или 396 геморрагическим; для экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита характерна пролиферация клеток капсулы клубоч- ков (нефротелия и подоцитов) с образованием характерных полулуний. Морфологические изменения почек при гломерулонефрите касаются не только гломерулярного аппарата, хотя гломерулит и является ведущим в оценке процесса, но и других структурных элементов — канальцев, стромы, сосудов. В связи с этим выделяют гломерулонефрит с тубу- лярным, тубуло-интерстициальным или тубуло-интер- стициальн о-сосудистым компонентом. В зависимости от характера течения болезни различают: 1) острый гломерулонефрит; 2) подострый, быстро прогрессирующий, или злокаче- ственный гломерулонефрит; 3) хронический гломерулонефрит; 4) терми- нальный гломерулонефрит (вторично-сморщенные почки, хроническая почеч- ная недостаточность). Патологическая анатомия. Изменения при остром, подостром и хрониче- ском гломерулонефрите различны. Встречаются следующие морфологи- ческие типы гломерулонефрита, отражающие как остроту течения, так и клиническое своеобразие болезни (В. В. Серов): 1) постстрептокок- ковый—экссудативный, продуктивный, смешанный; 2) экс- тракапиллярный пролиферативный; 3) мембранозный; 4) мезангиальный; 5) фибропластический. Острый гломерулонефрит может протекать в течение 10 — 12 мес. В первые дни заболевания выражены гиперемия клубочков, к которой довольно быстро присоединяется инфильтрация мезангия и капиллярных пе- тель нейтрофилами. Она отражает реакцию лейкоцитов на гетерологичные, со- держащие комплемент, иммунные комплексы, которые выявляются в клубоч- ках при иммуногистохимическом и электронно-микроскопическом исследова- нии (рис. 296). В процесс вовлекаются все почечные клубочки. Вскоре появляется пролиферация эндотелиальных и мезангиальных клеток, а экссуда- тивная реакция убывает. При преобладании в клубочках лейкоцитов говорят обэкссудативной фазе, при сочетании пролиферации клеток клубочка с лейкоцитарной инфильтрацией — об экссудативно-пролифератив- н о й фазе, при преобладании пролиферации эндотелиоцитов и мезангиоци- тов — о пролиферативной фазе острого гломерулонефрита. Иногда в тяжелых случаях острый гломерулонефрит имеет морфологиче- ские изменения, характерные для некротического гломерулоне- фрит а, — фибриноидный некроз капилляров клубочка и приносящей арте- риолы наряду с тромбозом капилляров и инфильтрацией нейтрофильными лейкоцитами. Почки при остром гломерулонефрите несколько увеличенные, набухшие. Пирамиды темно-красные, кора серовато-коричневого цвета с мелким красным крапом на поверхности и разрезе или с сероватыми полупрозрачны- ми точками («пестрая почк а»). Однако в ряде случаев (смерть в первые дни болезни) почки при вскрытии могут казаться совершенно неизмененными и лишь гистологическое исследование выявляет диффузный гломерулонефрит. Изменения почек, характерные для острого гломерулонефрита, чаще пол- ностью обратимы. Однако в ряде случаев они сохраняются в течение ряда лет, тогда можно говорить о переходе острого гломерулонефрита в хрониче- ский. Для подострого гломерулонефрита, который называют также б ы - стро прогрессирующим, или злокачественным, характерны эк- стракапиллярные продуктивные изменения клубочков — экстракапил- лярный продуктивный гломерулонефрит. В результате проли- ферации эпителия капсулы (нефротелия) и подоцитов в полости капсулы 397  Рис. 296. Продуктивный интракапиллярный гломерулонефрит. а — гистологическая картина: пролиферация клеток эндотелия и мезангия, инфильтрация мезангия лейкоцитами; 6 — IgG иммунных комплексов на базальной мембране клубочков выявляются в виде гранулярных включений (депозитов); иммуногистохимический метод; в — электронограмма; в просвете капилляра (ПрКап) нейтрофильные лейкоциты (Л) и пролиферирующие эндотелиальные клетки (Эк); на эпителиальной стороне базальной мембраны (БМ) видны отложения иммунных комплексов. Д — депозиты, х 85 000. появляются полулунные образования («полулуния»), которые сдавливают клу- бочек (рис. 297). Капиллярные петли подвергаются некрозу, в просвете их образуются фибриновые тромбы. Массы фибрина обнаруживаются и в поло- сти капсулы, куда они поступают через разрывы (микроперфорации) капил- лярных мембран. Скопления фибрина в полости капсулы клубочков способ- ствуют превращению эпителиальных «полулуний» в фиброэпителиальные, а затем в фиброзные спайки или гиалиновые поля. Изменения клубочков соче- таются с выраженной дистрофией нефроцитов, отеком и инфильтрацией стромы почек. 398  Рис. 297. Экстракапиллярный про- дуктивный гломерулонефрит. «По- лулуние» из пролиферирующих кле- ток нефротелия и подоцитов. Почки при подостром гломерулонефрите увеличе- ны, дряблые, корковый слой широкий, набухший, желто- серый, тусклый, с красным крапом и хорошо отграни- чен от темно-красного моз- гового вещества почки («бо- льшая пестрая поч- ка» — рис. 298, см. на цветн. вкл.) либо красный и слива- ется с полнокровными пира- мидами («большая крас- ная п о ч к а»). Хронический гломерулонефрит нельзя рассматривать как финал острого. Это самостоятельное заболевание, протекающее латентно или с рецидивами, растягивающееся иногда на многие годы и заканчивающееся хронической почечной недостаточностью. Хронический гломерулонефрит мо- жет иметь следующие морфологические типы: мембранозный, мезан- гиальный, фибропластический.  Мембранозный гломерулонефрит (мембранозная н е - фропатия) характеризуется диффузным утолщением стенок капилляров клубочков при отсутствии или умеренной пролиферации клеток клубочков (мезангиоцитов). Утолщение стенок капилляров происходит за счет новообразования веще- ства базальной мембраны по- доцитами в ответ на отложе- ния в стенке капилляров суб- эпителиально иммунных ком- плексов. Под световым микро- скопом новообразованное ве- щество определяется в виде вы- ростов мембраны в сторону подоцитов между отложениями иммунных комплексов — так называемые «шипики» на база- льной мембране (рис. 299). Эти изменения базальной мем- Рис. 299. Мембранозный гломеруло- нефрит (мембранозная нефропатия). а — гистологическая картина: «шипики» на базальной мембране гломерулярных капил- ляров (показаны стрелками), полутонкий срез; б — электронограмма: субэпителиаль- ные отложения иммунных комплексов (ИК), отделенные друг от друга выростами ба- зальной мембраны (БМ) (показаны стрелка- ми); подоциты (Пд) лишены малых от- ростков — мембранозная трансформация, х 24000. 399  Рис. 300. Мезангио-пролиферативный гломерулонефрит. а — гистологическая картина: пролиферация мезангиальных клеток, расширение мезангия; полутонкий срез; 6 — электронограмма: гипертрофия мезангиоцитов (А/з), отложение иммунных комплексов {ИК) в мезан] ии. х 12 000. браны, выявляемые при электронно-микроскопическом исследовании, называют мембранозной трансформацией (см. рис. 299). Как правило, изменения клубочков сочетаются с выраженной дистрофией эпи- телия канальцев. Почки при мембранозном гломерулонефрите увеличены в размерах, бледно-розовые или желтые, поверхность их гладкая. Мезангиальный гломерулонефрит развивается в связи с про- лиферацией мезангиоцитов в ответ на отложения под эндотелием и в мезан- гии иммунных комплексов. При этом отмечается расширение мезангия сосу- дистого пучка клубочков и накопление в нем матрикса. При пролиферации мезангиоцитов их отростки выселяются на периферию капиллярных петель (интерпозиция мезангия), что ведет к «отслойке» эндотелия от мем- браны и под световым микроскопом определяется как утолщение, двухкон- турность или расщепление базальной мембраны капилляров. В зависимости от степени выраженности и характера изменений как мезангия, так и стенок капилляров клубочков различают варианты мезангиального г л о - мерулонефрита: мезангио-пролиферативный, мезангио-капиллярный и лобулярный. При мезангио-пролиферативном гломерулонефрите, клиниче- ское течение которого относительно доброкачественное, отмечается пролифе- рация мезангиоцитов и расширение мезангия без существенных изменений стенок капилляров клубочков (рис. 300). Для мезанги о-капиллярного гломерулонефрит а, отличающегося быстрым развитием хронической почечной недостаточности, характерны не только выраженная пролиферация мезангиоцитов, но и диффузное повреждение (утолщение и расщепление) мем- 400  Рис. 301. Фибропластический гломерулонефрит. Склероз, гиалиноз и спайки между капиллярными петлями, си- нехии в полости клубочковой капсулы. бран капилляров клубочков. При лобулярном гломерулонефрите, который близок к мезангио-капиллярному, в связи с пролиферацией мезан- гиоцитов и увеличением мезангиального матрикса в центре долек капил- лярные петли смещаются к периферии и сдавливаются, что определяет ран- ний гиалиноз сосудистых долек клубочков. Для мезангиального гломерулоне- фрита характерны изменения не только клубочков, но и канальцев (дистрофия, атрофия) и стромы (клеточная инфильтрация, склероз). Почки при мезангиальном гломерулонефрите плотные, бледные, с желтыми пятнами в корковом слое. Фибропластический (склерозирующий) гломерулонефрит представляет собой собирательную форму, при которой склероз и гиалиноз капиллярных петель и образование спаек в полости капсулы завершают изме- нения, свойственные другим морфологическим типам нефрита (рис. 301). В тех случаях, когда фибропластической трансформации подвергается боль- шинство клубочков, говорят о диффузном, а часть клубочков — об оча- говом фибропластическом гломерулонефрите. При фибро- пластическом гломерулонефрите, особенно диффузном, выражены дистро- фические и атрофические изменения канальцев, склероз стромы и сосудов почек. Для терминального гломерулонефрита характерно развитие вторичного (нефритического) сморщивания почек (вто- рично-сморщенные почки) (рис. 302, см. на цветн. вкл.). Размеры по- чек уменьшаются, они становятся плотными, поверхность их мелкозернистая (при равномерном сморщивании — гладкая). Зернистый характер поверхности почек объясняется тем, что участки склероза и атрофии (западения) чередуют- ся с участками гипертрофированных нефронов (выбухания). На разрезе слой почечной ткани тонкий, причем особенно истончено корковое вещество; ткань почек сухая, малокровная, серого цвета. При микроскопическом исследовании в запавших участках отмечаются атрофия клубочков и канальцев, замещение их соединительной тканью (см. рис. 302). Клубочки превращаются в рубчики (гломерулосклероз) или гиалиновые шарики (гломерулогиалиноз). В выбухающих участках клубочки сохранены, некоторые из них гипертрофированы. Капсула таких клубочков утолщена, капиллярные петли склерозированы, канальцы расши- рены, эпителий их утолщен. Артериолы склерозированы и гиалинизированы. В мелких и средних артериях наблюдаются фиброз и гиалиноз интимы, резко выражены склероз и гистиолимфоцитарная инфильтрация стромы. 401 При хроническом гломерулонефрите страдают не только почки. На почве артериальной гипертонии развиваются гипертрофия сердца, осо- бенно левого желудочка, и изменения сосудов, преиму- щественно артерий (эластофиброз, атеросклероз) и арте- риол (артериолосклероз) мозга, сердца, почек, сетчатки глаза и др. В связи с этим следует подчеркнуть, что изменения почек при хроническом гломерулонефрите связаны не только с гломерулитом и его эволюцией в гло- мерулосклероз, но и с нефрогенной артериальной гиперто- нией, артериолосклерозом. Становится понятным, что при вторич- ном сморщивании почек, наличии артериальной гипертонии, гипертрофии сердца и склероза сосудов дифференциальный диагноз между хроническим гломерулонефритом и почечной формой гипертонической болезни иногда представляет большие трудности. Осложнением острого гломерулонефрита может быть острая почеч- ная недостаточность. Частым осложнением хронического гломеруло- нефрита является азотемическая уремия. Возможны также сердеч- но-сосудистая недостаточность, кровоизлияние в мозг, которые становятся причиной смерти. Редко хронический гломерулонефрит заканчивается амилоидозом. Исход острого гломерулонефрита обычно благоприятный — выздоровле- ние, хронического — неблагоприятный. Хронический гломерулонефрит — са- мая частая причина хронической почечной недостаточности. Пересадка почек и хронический гемодиализ — единственно возможные способы продления жиз- ни больных в таких случаях. НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Нефротический синдром характеризуется высокой протеинурией, диспротеинемией, гипопротеинемией, гиперлипидемией (гиперхолестерине- ми ей) и отеками. Классификация. Различают: первичный, или идиопатический, нефротический синдром, который является самостоятельным забо- леванием, и вторичный нефротический синдром как выражение почечного заболевания, например гломерулонефрита, амилоидоза. Идиопати- ческий нефротический синдром у детей называют липоидным нефро- зом, или иди опатическим нефротическим синдромом де- тей, а у взрослых — мембранозным гломерулонефритом (мем- бранозной нефропатией). Липоидный нефроз (идиопатический нефротический синдром у детей, нефропатия с минимальными измене- ниями) встречается не только у детей, но и у взрослых. Этиология и патогенез. Причина, вызывающая развитие липоидного нефро- за, неизвестна; не исключено, что речь идет о наследственной ферментопатии подоцитов. Патогенез липоидного нефроза не отличается от нефротического синдрома любой этиологии. Возникающие вторично в связи с изменениями гломерулярного фильтра дистрофия и некробиоз эпителия канальцев стано- вятся ведущими и в значительной мере определяют все клинические проявле- ния, характерные для нефротического синдрома. Патологическая анатомия. Для липоидного нефроза характерны так назы- ваемые минимальные изменения гломерулярного фильтра, которые при электронно-микроскопическом исследовании выражаются потерей подоцитами их малых отростков («болезнь малых отростков подоцитов») (рис. 303). Базальная мембрана не изменена, реакция гломеру- лярных клеток отсутствует, иммунные комплексы в клубочках не выявляются. 402  |