Струков Патологическая анатомия. Литература для студентов медицинских институтов А. И. Струков В. В. Серов Патологическая анатомия Издание второе
 Скачать 16.97 Mb.
|
|
Рис. 310. Доброкачественная ди- сплазия молочной железы (проли- феративная мастопатия). зирующем (фибрози- рующем) аденозе веду- щим признаком является пролиферация миоэпителия. Возникают микроскопиче- ские фокусы, состоящие из скоплений удлиненных мио- эпителиальных клеток, среди которых видны эпителиаль- ные трубочки. Позже при- соединяется склероз и гиа- линоз ткани железы. К доброкачественным дисплазиям молочной железы относят также гинекомастию (от греч. gyne — женщина и mastos — грудь) — заболевание, характеризующееся увеличением у муж- чин грудных желез и появлением в них очагов уплотнения. Микроскопически обнаруживается ювенильное строение молочных желез, расширенные протоки с пролиферацией эпителия, обра- зующего сосочки. Иногда появляются солидные и криброзные структуры, типичные для проли- феративной мастопатии. У больных гинекомастией могут возникать признаки феминизации (женский тип оволосения на лобке, отсутствие бороды и усов, высокий тембр голоса и др.). На фоне доброкачественных дисплазий молочной железы нередко разви- вается рак. В связи с этим они рассматриваются как предраковые состояния. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Воспалительные процессы в половых органах чаще являются выражением основного заболевания, например туберкулеза, сифилиса, гонореи. Наиболь- шее значение имеет воспаление слизистой оболочки матки (эндометрит) и воспаление молочной железы (мастит). Эндометрит может быть острым и хроническим. I Острый (эндометрит нередко возникает после родов или аборта и вызывается различными микроорганизмами (стафилококки, стрептококки, анаэробные бактерии, кишечная палочка). Слизистая оболочка покрывается гнойным или гнилостным налетом серо-красного цвета. При переходе воспали- тельного процесса на сосуды миометрия и развитии гнойного метри- та и тромбофлебита возможно осложнение в виде маточного сепсиса. При хроническом эндометрите наблюдается картина хроническо- го катара слизистой оболочки матки со слизисто-гнойным или гнойным отде- ляемым, иногда очень обильным (бели — fluor albus). Слизистая оболочка пол- нокровна, инфильтрирована разнообразными клетками, среди которых пре- обладают лимфоидные, плазматические клетки, нейтрофилы. Эпителий желез в состоянии усиленной десквамации и пролиферации. При длительном тече- нии эндометрита отмечается атрофия желез, фиброз стромы слизистой обо- лочки, инфильтрация ее лимфоидными клетками (атрофический эндо- метрит). Если фиброзная ткань сдавливает выводные протоки желез, содержимое их сгущается, образуются кисты (кистозный эндоме- 418  Рис. 311. Рак матки. т р и т). Если слизистая оболочка в ре- зультате хронического воспаления под- вергается гиперплазии, говорят о г и п е р- трофическом эндометрите, при- чем дифференциальный диагноз его с же- лезистой гиперплазией слизистой оболоч- ки матки труден. Мастит, или воспаление молочной железы, может быть острым или хрони- ческим. Острый гнойный (флег- монозный) мастит чаще всего встре- чается у женщин в послеродовом перио- де и связан обычно со стафилококком. Хронический мастит в подавляю- щем большинстве случаев является по- следствием острого и имеет гнойный характер. ОПУХОЛИ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Опухоли половых органов и молочной железы чрезвычайно разнообразны. Это эпителиальные и мезенхимальные доброкачественные и злокачественные новообразования, многие из которых отличаются органной специфичностью. Рак матки среди злокачественных опухолей женских половых органов занимает второе место после рака молочной железы. Различают рак шейки и рак тела матки. Рак шейки матки встречается чаще, чем рак тела матки и других жен- ских половых органов. Установлено, что раку шейки матки предшествуют предраковые состояния, к числу которых относятся эндоцерви- к о з ы (псевдоэрозии, аденоматоз шейки матки, эндоцервицит, полипы канала шейки, дисплазии эпителия влагалищной порции). Различают рак влагалищ- ной порции шейки матки и рак цервикального канала. Рак влагалищной порции шейки матки обычно растет экзофитно, в полость влагалища, рано изъязвляется (рис. 311). Реже он растет в стенку шейки и окружающие ее тка- ни. Рак цервикального канала, как правило, имеет эндофитный рост. Он прорастает шейку, окружающую клетчатку и врастает в стенки мочевого пузыря и прямой кишки. При изъязвлении опухоли образуются влагалищно- пузырные или влагалищно-прямокишечные свищи (соустья). Рак шейки матки может быть неинвазивным (cancer in situ) и и н в а зивны м. По гистологической структуре различают рак, развивающийся из эпите- лия — плоскоклеточный рак, и возникающий из мюллерова эпите- лия— аденогенный, или железистый, рак. Каждый из них может иметь разную степень дифференцировки. Помимо плоскоклеточного и желе- зистого, выделяют также железист о-плоскоклеточный рак и э н - дометриоидную аденокарциному шейки матки. Метастазы при раке шейки матки возникают рано и распространяются прежде всего по лимфатическим путям в лимфатические узлы малого та- 419 за, паховые и забрюшинные; позднее наблюдаются и гематогенные мета- стазы. Рак тела матки наблюдается чаще у женщин старше 50 лет. В раз- витии рака тела матки большое значение придается нарушению гормональ- ного баланса (содержание эстрогенов), что обусловливает гиперпластические изменения эпителия слизистой оболочки матки, ведущие к злокачественному превращению. Возникновению рака предшествуют предраковые процессы, к которым относят гиперплазию и полипы эндо- метрия. Рак тела матки представляет собой экзофитные разрастания, имеющие вид цветной капусты или полипа на широком основании (экзофитный рост). В не- которых случаях опухоль занимает всю полость матки, подвергается распаду и изъязвляется. Эндофитный рост наблюдается редко. Развивается рак из по- верхностного цилиндрического эпителия или из эпителия желез и имеет строе- ние аденокарциномы, которая может быть высоко-, умеренно- или низ- кодифференцированной. Иногда находят недифференцированный рак тела матки. Метастазы при раке тела матки наблюдаются прежде всего в лимфати- ческих узлах малого таза, гематогенные метастазы встречаются редко. К органоспецифическим злокачественным опухолям матки относится х о - рионэпителио-ма (см. с. 215). Рак яичников занимает среди опухолей женских половых органов вто- рое место после рака шейки матки. Он может развиваться из нормальных компонентов яичника (покровный мезотелий, яйцеклетка и ее производные, гранулезные клетки), рудиментарных его образований (вольфое канал), а так- же эмбриональных остатков. Однако большинство раковых опухолей яични- ков развивается в результате озлокачествления доброкачественных эпите- лиальных серозных или муцинозных опухолей. Рак яичников имеет обычно вид бугристого узла различных размеров. Речь идет обычно о злокаче- ственных серозных (синонимы: аденокарцинома, папиллярная цистаде- нокарцинома, злокачественная аденофиброма) и злокачественных му- цинозных (синонимы: аденокарцинома, цистаденокарцинома, злокаче- ственная цистаденофиброма) опухолях. Метастазы опухоли бывают лимфо- и гематогенными, встречаются в лимфатических узлах, брюшине и во внутренних органах. Рак молочной железы занимает первое место среди всех злокаче- ственных новообразований у женщин. Заболеваемость женщин раком молоч- ной железы в СССР (на 100 тыс. жителей) составляет 27%, а смертность от рака этой локализации — 5,3%. В большинстве случаев рак молочной железы развивается на фоне предраковых изменений. Это прежде всего до- брокачественные дисплазии молочной железы и папил- ломы протоков. Рак молочной железы макроскопически представлен узловатой и диффуз,- ной формами, а также раком соска и соскового поля (болезнь Педжета мо- лочной железы). Для узловатого рака характерно наличие узла, имею- щего диаметр до нескольких сантиметров. В одних случаях узел плотный, пронизан белесоватыми прослойками ткани, проникающими а окружающую жировую клетчатку; в других -«- мягкий, сочный на разрезе, легко распадается. Диффузный рак охватывает железу на значительном протяжении, кон- туры опухоли обозначены плохо (рис. 312). Иногда рак прорастает кожу и образует на ее поверхности грибовидное распадающееся образование (ра- ковая язва). В некоторых случаях опухоль распространяется по поверх- ности молочной железы и вся железа становится покрытой сковывающим ее плотным панцирем (панцирный рак, см. рис, 312). 420  Рис. 312. Рак молочной железы. а — диффузный; 6 — панцирный. По гистологическому строению выделяют следующие типы рака молочной железы: 1) неинфильтрирующий: внутридольковый и внутрипротоковый; 2) инфильтрирующий; 3) особые. Неинфильтрирующий (неинвазивный) рак молочной железы может быть внутридольковый (дольковый рак in situ, см. рис. 147) и внутрипротоковым (протоковый рак in situ, см. рис. 148). Инфильтрирующий (инвазивный) рак характеризуется различ- ной степенью тканевого и клеточного атипизма, что позволило выделить три степени его злокачественности. К особым типам карциномы молочной железы относится бо- лезнь Педжета (см. с. 214). Распространение рака молочной железы связано с прорастанием ее мягких тканей: клетки опухоли проникают в межтканевые промежутки, лим- фатические и кровеносные сосуды, прорастают фасциальные прослойки и вне- дряются в прилежащие мышцы. Лимфогенные метастазы появляются в регионарных лимфатических узлах: подмышечных, передних грудных, под- ключичных, надключичных окологрудинных. Гематогенные мета- стазы обнаруживаются в костях, легких. печени почках. После удаления ра- ка молочной железы рецидивы могут возникать через 3 — 5 лет и позднее. Рак предстательной железы встречается примерно в 1 — 2% случаев по отношению к раковым опухолям других органов и наблюдается у мужчин пожилого возраста. В развитии рака предстательной железы иг- рают роль гормональные факторы, в частности нарушение выделения андро- генов. Нередко развитию рака предшествует гипертрофия предста- тельной железы. 421 Предстательная железа увеличена в размере, плотная, бугристая, на разре- зе состоит из переплетающихся тяжей фиброзной ткани, между которыми расположена раковая ткань серо-желтого цвета. Иногда рак распознается только при микроскопическом исследовании. Микроскопически рак предстательной железы чаще имеет строение а д е - нокарциномы, реже недифференцирова.нного рака. Рак предстательной железы может распространяться на соседние органы и особенно часто прорастает стенку мочевого пузыря, прямой кишки, се- менные пузырьки. Метастазы бывают как в лимфатических узлах малого таза, подвздошных и паховых, так и гематогенные — во внутренних органах, особенно часто в костях. Рак яичек встречается редко. Происхождение его и морфологическое строение крайне разнообразны. Помимо наиболее часто встречающейся с е - м и н о м ы, в яичках находят эмбриональный рак., тератобласто- м у. В редких случаях из тератоидных опухолей яичника развивается х о- рионэпителиома (хорионкарцинома). Рак яичка не достигает больших размеров, но дает лимфогенные и гематогенные мета- стазы в различные органы и ткани. Опухоли придатка, семенного канатика и оболочек яич- ка по сравнению с опухолями яичек еще более редки. Опухоли этой группы могут быть эпителиальными и неэпителиальными, доброкачественными и злокачественными. В придатке яичка преобладают эпителиальные опухоли, в семенном канатике и оболочках яичка — неэпителиальные. Среди опухолей этой группы встречаются аденоматоидная опухоль (мезотелио- ма придатка яичка), рак придатка, мезотелиома влагалищной оболочки, саркома (ювенильная рабдомиосаркома) семенного канатика и др. БОЛЕЗНИ БЕРЕМЕННОСТИ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА Возникающие при беременности нейрогуморальные изменения могут вести к нарушению ее нормального развития, что создает предпосылки для возник- новения патологии беременности. К патологии беременности относят: 1) эклампсию; 2) внематочную бере- менность; 3) самопроизвольный аборт; 4) преждевременные роды; 5) пузыр- ный занос. После родов или аборта развиваются плацентарный полип, хо- рионэпителиома, родовая инфекция матки. Эклампсия — один из видов токсикозов беременности, развивающихся во второй ее половине, в родах, а также в послеродовом периоде. Клинически эклампсия выражается недостаточностью функции почек и печени, тяжелыми приступами судорог с потерей сознания. Этиология и патогенез. Предполагают, что причиной эклампсии является аутоинтоксикация продуктами, выделяемыми тканями плода или последом; большое значение придается недостаточности функции почек, нарушениям эн- докринного баланса во время беременности (гиперфункция гипофиза, недоста- точность надпочечников и околощитовидных желез), диссеминированному внутрисосудистому свертыванию крови. Заслуживает внимания аллергическая теория эклампсии, согласно которой организм беременной женщины сенсиби- лизируется белковыми продуктами плода и последа. Ряд морфологических находок (повышение сосудистой проницаемости, фибриноидный некроз сосу- дов) свидетельствует в пользу этой теории. 422  Рис. 313. Внематочная трубная бере- менность. В просвете и стенке трубы разрастания ворсин хориона. Патологическая анатомия. При вскрытии находят желтуху, отеки, резко выраженные изменения пе- чени и почек. Печень увеличена, на поверхности ее встречаются многочисленные кровоизлияния, что придает ей пестрый вид. На разрезе она тусклая, глинистая, с многочисленными различной ве- личины очагами кровоизлияний ' и некроза. При микроскопическом исследовании, помимо кровоиз- ^, ж.., , лияний и очагов некроза, особен- но в периферических отделах до- лек, находят тромбы в мелких сосудах, белковую или жировую дистрофию гепатоцитов. Почки увеличены, дряблы, корковый слой их набухший, бледный, мозго- вой — резко полнокровный, цианотичный. Иногда возникают симметричные некрозы коркового вещества почек. При гистологическом исследовании нахо- дят дистрофию и некроз эпителия канальцев главных отделов нефрона, эмбо- лию клетками последа капилляров клубочков, фибриноидный некроз стенок сосудов, кровоизлияния в межуточной ткани, особенно пирамид. Помимо пече- ни и почек, множественные кровоизлияния встречаются в тканях головного мозга, легких, сердца, серозных оболочках. Смерть наступает от недостаточности печени или почек, а также от кро- воизлияний в жизненно важные органы. Внематочная беременность характеризуется развитием плода вне полости матки — в трубе (трубная беременность), в яичнике (яичниковая беременность) или вбрюшной полости (брюшинная беременность). Раз- витие внематочной беременности связывают с теми изменениями маточных труб, которые препятствуют продвижению по ним оплодотворенного яйца (хроническое воспаление, ведущее к сужению просвета и перегибам труб, вро- жденные аномалии, опухоль и т. д.). Трубная беременность, как правило, наблюдается в одной трубе. Если яйцо прикреплено и развивается в брюшном конце трубы, говорят об ампулярной трубной беременности, если в маточном конце трубы (область истмуса) — об интерстициальной трубной беременности. При росте плодное яйцо может разорвать трубу и внедриться между листками ши- рокой связки, тогда возникает внематочная интерлигаментарная беременность. Наиболее часто встречается трубная беременность; яич- никовая и брюшинная беременность редки. При трубной беременности в слизистой оболочке трубы, где прикрепляет- ся и развивается яйцо, развивается децидуальная реакция, которая ха- рактеризуется появлением как в слизистой оболочке, так и в стенке трубы крупных и светлых децидуальных клеток. В слизистой оболочке развивается также ворсинчатая оболочка плода, причем ворсины хориона проникают в мышечный слой и его сосуды, разрушая тканевые элементы трубы (рис. 313). Со временем разрыхленная стенка трубы не в состоянии противостоять увеличению плодного яйца, что определяет течение и исход трубной беремен- 423 ности. На II —III месяце трубной беременности возможно кровотечение в по- лость трубы и выделение плода в полость трубы (неполный трубный аборт). Погибший плод и его оболочки, пропитанные кровью, остаются в трубе (кровяной занос) или же выбрасываются через фимбриальный конец в брюшную полость (полный тру бный а б о р т). Возможны разрыв стенки трубы и кровотечение в брюшную полость, которое бывает иногда таким значительным, что может привести к гибели женщины. Если при разрыве трубы образуется небольшое отверстие, то оно может тампонироваться свертками крови («прикрытый р а з - р ы в»). В таких случаях возможны повторные кровотечения. При разрыве трубы погибший плод может оказаться в брюшной полости, где он частично рассасывается, организуется или пропитывается известью. Ред- ко при разрыве трубы и попадании плодного яйца в брюшную полость раз- вивается вторичная брюшная беременноет'ь. Однако обычно в та- ких случаях плод погибает и мумифицируется («бумажный пло д») или обызвествляется (литопедион). При внематочной беременности нередко производится операция удаления трубы с плодным яйцом. В таких случаях основанием для диагноза внематоч- ной беременности является обнаружение ворсин хорина и децидуальных кле- ток, не говоря уже об элементах плода. В слизистой оболочке матки, иногда и в противоположной трубе при внематочной беременности, наблюдается децидуальная реакция, размеры матки несколько увеличиваются. Самопроизвольный аборт, преждевременные роды пред- ставляют собой прерывание беременности, происходящее в разные сроки. Прерывание беременности и выделение плода из матки раньше 14 нед от момента зачатия обозначают как аборт (выкидыш), в сроки от 14 до
При аборте из матки исторгается все плодное яйцо (плод и оболочки), ко- торое может быть сохранным или поврежденным, со свертками крови. При преждевременных родах сначала происходит рождение плода, а затем оболо- чек с детским местом. При гистологическом исследовании обрывков плодного яйца, выделившихся самостоятельно или удаленных при абразии (выскаблива- нии полости матки), обнаруживаются оболочки плода, ворсины хориона и де- цидуальная ткань. Часто аборт происходит при гибели плода в результате неполного внедре- ния плодного яйца в слизистую оболочку матки, несостоятельности самой слизистой оболочки, при наличии кровоизлияний, опухоли и т. д. Искус- ственный аборт производится по медицинским показаниям, в медицин- ском учреждении и не представляет какой-либо опасности. Аборт, произве- денный в антисанитарных условиях, вне медицинского стационара, может явиться причиной инфекции матки, развития сепсиса; он может быть пред- метом судебного разбирательства (криминальный аборт). Пузырным заносом (mola hydatidosa), который чаще всего встре- чается у молодых женщин, называют плаценту с гидропическим и кистозным превращением ворсин хориона, что сопровождается пролиферацией эпителия и синцития ворсин, резким увеличением их количества и превращением в конгломерат кист, напоминающих гроздья винограда. Плод при этом погибает. Преобладание пролиферативных процессов в эпителии и синцитии ведет в ряде случаев к врастанию ворсин в глубокие слои матки, особенно в вены, и даже прорастанию всей стенки матки (деструирующий пузырный занос). При деструирующем пузырном заносе проявляется физиологическая 424 (ферментативная) активность трофобласта, свойственная всякой нормальной беременности (врастание ворсин в миометрий, в венозную систему матки с возможной плацентарной эмболией легких). Пузырный занос может ослож- ниться хорионэпителиомой (см. с. 215). Причина пузырного заноса неизвестна. Возможно, он возникает на почве нарушений гормональной функции яичников, в которых при пузырном заносе нередко наблюдаются фолликулярные кисты. Плацентарный полип образуется в слизистой оболочке матки на месте задержавшихся в ней частей последа после родов или аборта. Полип со- стоит из ворсин, свертков фибрина, децидуальной ткани, которые подвер- гаются организации. В матке появляется соединительнотканная площад- ка. Плацентарный полип мешает послеродовой инволюции матки, поддержи- вает воспаление в ее слизистой оболочке и является причиной крово- течений. Родовая инфекция матки — очень опасное осложнение послеродо- вого периода, причем наибольшее значение среди возбудителей имеют стреп- тококк, стафилококк и кишечная палочка. Инфицирование матки ведет к воспалению эндометрия, развивается гнойный эндометрит (endometritis purulenta). Эндометрит может наблю- даться до родов (endometritis sub partum), во время родов (endometritis intra partum) или после родов (endometritis post partum). Родовая инфекция возни- кает экзогенно (несоблюдение правил асептики) или эндогенно (эндометрит до родов, вспышка инфекции во время родов). Септический эндометрит в наиболее тяжелых случаях имеет диф- теритический гнойный или гнилостный характер. Внутренняя поверхность матки становится грязно-серой, покрывается гнойным налетом. В матке ин- фекция распространяется по ходу лимфатических сосудов и вен (лимфогенно и гематогенно). Наблюдаются лимфангиты, флебиты и тромбофлебиты. К эндометриту присоединяются метрит и периметрит, что ведет к перитони- ту. В результате этого матка превращается в огромный септический очаг, определяющий генерализацию инфекции, развитие сепсиса. БОЛЕЗНИ ЖЕЛЕЗ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ Функция эндокринных желез в значительной мере определяется влияниями нервной системы, поэтому гормональные и нервные регуляторные механизмы тесно связаны. Они представляют собой нейрогормональную регу- ляторную систему, обеспечивающую гомеостаз. Под влиянием как экзогенных, так и эндогенных факторов могут развиваться нарушения струк- туры и функции этой системы. Так возникают болезни желез внутренней се- креции, проявляющиеся гиперфункцией, гипофункцией или дис- функцией той или иной железы. Изменения функции железы сопрово- ждаются ее структурной перестройкой, которая выражается дистро- фическими, атрофическими, диспластическими (гипер- и гипопластическими) и склеротическими процессами, а также развитием опухолей. Поскольку эндокринные железы тесно связаны между собой, поражение одной железы всегда сопровождается структурно-функциональной перестрой- кой других желез. Особенно.четко эта взаимосвязь прослеживается между ги- пофизом и эндокринными железами, в отношении которых он осуществляет тропные гормональные влияния. Обычно страдает одна железа, однако воз- можно одновременное поражение многих эндокринных желез (п л ю р и - гландулярная недостаточность). 425 |