Струков Патологическая анатомия. Литература для студентов медицинских институтов А. И. Струков В. В. Серов Патологическая анатомия Издание второе
 Скачать 16.97 Mb.
|
|
Рис. 285. Вирусный гепатит. Иммунные комплексы, содержащие HBsAg (а), и включения HBcAg (й) в ядре гепатоцита (я). а, б- х 245000; в- х 20000 (по Новославски). Рис. 286. Острый вирусный гепатит (биопсия печени). Баллонная дистрофия гепатоцитов. Лимфогистиоцитарный инфильтрат в портальном тракте (вверху слева) и синусоидах. ливо выражены пролиферативная реакция барьерных звездчатых ретикулоэн- дотелиоцитов в ответ на повреждение их вирусом и гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных трактов. Гепатоциты интактны или подвергаются зернистой дистрофии. Однако при изучении их с помощью электронного ми- кроскопа определяются как антигены вируса (рис. 285), так и ультраструк- турные изменения, отражающие повышение белоксинтезирующей функции ге- патоцитов. Эти изменения проявляются гипертрофией и набуханием митохон- дрий, сближением мембран эндоплазматической сети, гипертрофией и гиперплазией рибосом, образованием рибосомных розеток. В желтушный период развиваются баллонная или ацидофильная дистрофия и коагуляционный некроз гепатоцитов преимущественно перифери- ческих отделов долек (рис. 286). Коагуляционный некроз может касаться ча- сти клетки. При некрозе гепатоцита или группы гепатоцитов образуются гиа- линоподобные тельца Каунсильмена, которые выталкиваются из трабекул в перисинусоидальное пространство. Повреждение гепатоцитов объясняет развитие холестаза. Коагуляционный некроз гепатоцитов и образо- вание телец Каунсильмена являются классическими признаками острого ви- русного гепатита. Весьма характерны при этом повреждение цитоплазматиче- ской мембраны гепатоцитов и выход клеточных органелл в перисинусоидаль- ное пространство и просвет синусоидов; повреждение мембран цитоплазмы, как и изменения ядра гепатоцитов, свидетельствующие о глубоких наруше- ниях их белоксинтезирующей функции, хорошо выявляется при электронно-ми- кроскопическом исследовании пунктатов печени в разгар заболевания. Лизис мембран гепатоцитов нередко наблюдается в зоне контакта гепатоцита с лим- 381  Рис. 287. Хронический вирусный гепатит (биопсия печени). а — активный (агрессивный) гепатит; клеточная инфильтрация портальной и внутридольковой склеро- зированной стромы печени, деструкция гепатоцитов; 6 — персистирующий гепатит; клеточная инфильтра- ция склерозированных портальных полей; пограничная пластинка сохранена; зернистая дистрофия гепатоцитов. фоцитом, что рассматривают как выражение цитопатического эффекта лим- фоцита (иммунного цитолиза). Повышенной ломкостью мембран гепатоцитов объясняют «ферментативный взрыв» при остром вирусном гепатите, повыше- ние в сыворотке крови активности аминотрансфераз, являющихся маркерами цитолиза. Усиливается гистиолимфоцитарная инфильтрация портальных трактов и синусоидов. С очаговым некрозом гепатоцитов связаны также по- явление макрофагальной реакции звездчатых ретикулоэндотелиоцитов (ма- крофагальные «поздние» узелки Бюхнера) и развитие иногда коллапса ретику- лярной стромы с последующим склерозом. Очень рано отмечается регенера- ция гепатоцитов, появляется много делящихся печеночных клеток. При безжелтушной форме вирусного гепатита изменения печени аналогичны встречающимся в преджелтушный период циклической желтуш- ной формы. Злокачественная, или молниеносная, форма вирусного гепа- тита характеризуется массивным некрозом печени, которая быстро уменьшается в размерах, капсула ее становится морщинистой, а ткань ярко- желтой (охряно-желтой). Микроскопическая картина прогрессирующего не- кроза печени отличается от токсической дистрофии печени лишь тем, что сна- чала преобладает не жировая, а белковая дистрофия гепатоцитов. Хроническая форма представлена активным (агрессивным) или пер- систирующим гепатитом. Для хронического активного (агрессивного) гепатита (рис. 287) характерна клеточная инфильтрация портальной, перипортальной и внутридольковой склерозированной стромы печени. Особенно характерно проникновение инфильтрата из лимфоцитов, макрофагов, гистиоцитов, плаз- матических клеток через пограничную пластинку в печеночную дольку. Пече- 382 ночные клетки повреждаются, развиваются дистрофия (гидропическая, бал- лонная) и некроз гепатоцитов (деструктивный гепатит). Отдельные, подвергшиеся некрозу гепатоциты окружены лимфоцитами и макрофагами. Появляются так называемые ступенчатые некрозы (piecemeal necro- sis), что служит выражением клеточной иммунной агрессии в отношении па- ренхиматозных элементов печени. Реже встречаются некрозы, «соединяющие» центральные вены с портальными трактами,— мостовые не- крозы. Деструкция гепатоцитов сочетается с очаговой или диффузной про- лиферацией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и клеток холангиол. При этом регенерация паренхимы печени оказывается несовершенной, развивают- ся склероз и перестройка ткани печени. Хронический персистирующий гепатит (см. рис. 287) харак- теризуется очаговой инфильтрацией лимфоцитами, гистиоцитами и плазмати- ческими клетками склерозированиых портальных полей. Значительно реже очаговые гистиолимфоцитарные скопления встречаются внутри долек, где от- мечаются гиперплазия звездчатых ретикулоэндотелиоцитов и очаги склероза ретикулярной стромы. Пограничная пластинка, как и структура печеночных долек, сохранена. Дистрофические изменения гепатоцитов выражены мини- мально (зернистая дистрофия) или умеренно (вакуольная, жировая дистро- фия); некроз гепатоцитов встречается редко. Хроническая форма вирусного гепатита длится многие годы и нередко за- канчивается развитием цирроза печени. Стадии прогрессирования хро- нического вирусного гепатита прослежены с помощью лапароскопии и по- вторных биопсий печени. Сначала печень выглядит большой и умеренно плотной, край ее заострен, поверхность гладкая, бело-серая («большая бе- лая печен ь»). Затем она уменьшается, на коричневом или бело-сером фо- не появляются красные участки, поверхность остается гладкой («большая пестрая печень»). В дальнейшем плотность печени увеличивается, на ее поверхности обнаруживаются мелкие красные узлы («большая узлова- тая печен ь»). Большая плотная узловатая печень представляет по суще- ству начало цирроза печени. При микроскопическом исследовании эволюция персистирующего или агрессивного хронического гепатита в цирроз склады- вается из нарастания некробиотических, склеротических и регенераторных процессов, ведущих к появлению узлов-регенератов и резкой структурной перестройке печени. При холестатической и холангиолитической форме пре- обладают явления холестаза. Они проявляются расширением желчных ка- пилляров и образованием «желчных тромбов» в их просветах, скоплением гранул желчных пигментов в гепатоцитах. Нередко холестаз сочетается с хо- лангиолитом, холангитом и перихолангитом. Склерозированные и деформи- рованные портальные тракты, как и склерозированная внутридольковая стро- ма, инфильтрированы лимфоцитами, гистиоцитами, нейтрофилами. Отчетли- во выражена пролиферация звездчатых ретикулоэндотелиоцитов. Отмечаются зернистая, но чаще жировая дистрофия гепатоцитов, а также признаки их регенерации. Внепеченочные изменения при вирусном гепатите проявляются желтухой и множественными кровоизлияниями в коже, серозных и слизистых оболочках, увеличением лимфатических узлов, осо- бенно брыжеечных, иселезенки за счет гиперплазии ретикулярных элемен- тов. При остром гепатите довольно часто возникает катаральное вос- паление слизистой оболочки верхних дыхательных путей и пищеваритель- ного тракта. В эпителии почечных канальцев, мышечных клетках сердца и нейронах ЦНС находят дистрофические изменения. При хроническом актив- ном гепатите развиваются системные поражения экзокринных желез 383 (слюнных, желудка, кишечника, поджелудочной железы) и сосудов (васку- литы, гломерулонефрит). Смерть при вирусном гепатите наступает от острой (злокачественная фор- ма) или хронической (хронический гепатит с исходом в цирроз) печеночной недостаточности. В ряде случаев развивается гепаторенальный синдром. Алкогольный гепатит Алкогольный гепатит — острое или хроническое заболевание пе- чени, связанное с алкогольной интоксикацией. Этиология и патогенез. Алкоголь (этанол) является гепатотоксическим ядом и при определенной концентрации вызывает некроз печеночных клеток. Цитотоксическое действие этанола выражено сильнее и легче совершается в ранее измененной печеночной ткани (жировой гепатоз, хронический гепатит, цирроз). Повторные атаки острого алкогольного гепатита могут вести к раз- витию хронического персистирующего гепатита, который при прекращении употребления алкоголя имеет доброкачественное течение. Однако если упо- требление алкоголя продолжается, то атаки острого алкогольного гепатита способствуют переходу хронического персистирующего гепатита в по- ртальный цирроз печени. В ряде случаев развивается хронический агрес- сивный алкогольный гепатит, который быстро заканчивается постнекротиче- ским циррозом печени. В прогрессировании алкогольного гепатита определен- ную роль играет угнетение этанолом регенераторных возможностей печени. Допускается участие и аутоиммунных механизмов, причем в роли аутоантиге- на, вероятно, выступает алкогольный гиалин. Патологическая анатомия. Изменения печени при остром и хроническом алкогольном гепатите различны. Острый алкогольный гепатит имеет хорошо очерченную ма- кроскопическую (лапароскопия) и микроскопическую (биопсия печени) харак- теристику. Печень выглядит плотной и бледной, с красноватыми участками и нередко с Рубцовыми западениями. Микроскопическая картина острого ал- когольного гепатита сводится к некрозу гепатоцитов, инфильтрации зон не- крозов и портальных трактов нейтрофилами, к появлению большого количе- ства алкогольного гиалина (телец Маллори) в цитоплазме гепатоцитов и экстрацеллюлярно (рис. 288). Алкогольный гиалин представляет собой фи- бриллярный белок, синтезируемый гепатоцитами под влиянием этанола (см. рис. 288), что ведет печеночные клетки к гибели. Острый алкогольный гепатит чаще возникает на фоне жирового гепатоза, хронического гепатита и цирроза. Однако он может развиться также в неиз- мененной печени. Повторные атаки острого алкогольного гепатита на фоне жи- рового гепатоза или хронического гепатита ведут к развитию цирроза печени. Острый алкогольный гепатит в цирротической печени нередко заканчивается токсической дистрофией с летальным исходом. Если острый алкогольный ге- патит развивается в неизмененной печени, то при отмене алкоголя и соответ- ствующей терапии структура печени может восстановиться или появляется фиброз стромы. Но при продолжении употребления алкоголя изменения в печени прогрессируют, ожирение гепатоцитов усиливается, фиброз стромы нарастает. Хронический алкогольный гепатит чаще проявляется в виде персистирующего, реже агрессивного. При хроническом персистирующем алкогольном гепа- тите (рис. 289) находят ожирение гепатоцитов, склероз и обильную гистио- лимфоцитарную инфильтрацию портальной стромы. Для хронического агрессивного алкогольного гепатита характерны белковая (ги- 384          Рис. 288. Острый алкогольный гепатит (биопсия печени). а — тельце Маллори (алкогольный гиалин), окруженное нейтрофилами; б — злектронограмма: скопления гранулярного алкогольного гиалина вблизи ядра (Я), х 15000. дропическая, баллонная) дистрофия и некроз гепатоцитов на периферии до- лек, строение которых нарушается. Кроме того, выражена диффузная гистио- лимфоцитарная инфильтрация широких и склерозированных портальных трактов, причем клетки инфильтрата проникают на периферию долек, окру- жая и повреждая гепатоциты. Исход алкогольного гепатита в цирроз — обычное явление. Возможно раз- витие и острой печеночной недостаточности.  Рис. 289. Хронический пер- систирующий алкогольный гепатит (биопсия печени). Ожирение гепатоцитов, скле- роз и лимфогистиоцитарная инфильтрация стромы пор- тальных трактов. 385 ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ Цирроз пе ч е н и — хроническое заболевание, характеризующееся нара- стающей печеночной недостаточностью в связи с рубцовым сморщиванием и структурной перестройкой печени. Термин "цирроз печени"(от греч. kirr- hos — рыжий) ввел Лаэннек (1819), имея в виду особенности морфологических изменений печени (плотная бугристая печень рыжего цвета). Классификация. Современные классификации цирроза печени учитывают этиологические, морфологические, морфогенетические и клинико-функцио- нальные критерии. Этиология. В зависимости от причины, ведущей к развитию цирроза, раз- личают: 1)инфекционный (вирусный гепатит, паразитарные заболевания печени); 2) токсический и токсик о-аллергический (алкоголь, промышленные и пищевые яды, лекарственные вещества, аллергия); 3) б и - лиарный (холангит, холестаз разной природы); 4) обменно-алимен- тарный (недостаточность белков, витаминов, липотропных факторов, цир- розы накопления при наследственных нарушениях обмена); 5) циркуля- торный (хронический венозный застой в печени). Основное клиническое значение в настоящее время имеют вирусный, алкогольный и билиарный циррозы печени. Вирусный цир- роз печени развивается обычно после гепатита типа В, а алкогольный, как правило, после атак алкогольного гепатита. В развитии первичного билиарно- го цирроза придают значение как аутоиммунной реакции в отношении эпите- лия внутрипеченочных желчных протоков, так и нарушению обмена желчных кислот; не исключается также связь с вирусным гепатитом (холангиолитиче- ская и холестатическая формы) и влиянием лекарственных средств. Среди обменно-алиментарных циррозов особую группу составляют цир- розы накопления, или тезаурисмозы, которые встречаются при гемохроматозе и гепатоцеребральной дистрофии (болезнь Вильсона — Коновалова). В основе тезаурисмозов лежат наследственные нару- шения обмена железа (гемохроматоз) или меди (гепатоцеребральная дистро- фия) с избыточным накоплением их в печени. Патологическая анатомия. Характерными изменениями печени при циррозе являются: 1) дистрофия и некроз гепатоцитов; 2) извращенная регенерация; 3) диффузный склероз; 4) структурная перестройка и деформация органа. Печень при циррозе плотная и бугристая, размеры ее чаще уменьшены, ре- же—увеличены. В зависимости от величины и характера узлов раз- личают следующие виды цирроза: 1) мелкоузловой; 2) крупноузловой; 3) сме- шанный (мелко-крупноузловой). При мелкоузловом циррозе узлы регенерации одинаковой вели- чины, обычно не более 1 см в диаметре. Они имеют, как правило, монолобу- лярное строение; септы в них узкие. Для крупноузлового цирроза характерны узлы регенерации разной величины, диаметр больших из них со- ставляет 5 см. Многие узлы мультилобулярные, с широкими септами. При смешанном циррозе сочетаются признаки мелко- и крупноузлового. Гистологически определяется резкое нарушение долькового строения пе- чени с интенсивным фиброзом и формированием узлов регенерации. Узлы ре- генерации состоят из пролиферирующих гепатоцитов и пронизаны соедини- тельнотканными прослойками (септами): Появляются так называемые ложные дольки, в которых обычная радиарная ориентация печеночных балок отсутствует, а сосуды расположены неправильно (центральная вена отсут- ствует, портальные триады обнаруживается непостоянно). По данным ми- кроскопического исследования, выделяют монолобулярный цирроз, если узлы-регенераты захватывают одну печенночную дольку, и мульти- 386  Рис. 290. Постнекротический цирроз печени. а — электрононг рамма: разраста- ние фибробластов (Фб) и кол-» лагеновых волокон (K.лB) между |