Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
 Скачать 7.37 Mb.
|
|
Подвисочная ямка располагается у основания черепа и отграничивается от находящейся выше и кнаружи от нее височной области подвисочным гребнем. Ее границы: верхняя — височная поверхность большого крыла клиновидной кости, внутренняя — латеральная пластинка крыловидного отростка клиновидной кости и крыловидно-глоточная часть мышечной оболочки глотки; передняя — бугор верхней челюсти; наружная — ветвь нижней челюсти. Кверху подвисочная ямка сообщается с височной областью, сзади и снаружи граничит с позадичелюстной областью, книзу и кнаружи сообщается с крыловидно-нижнечелюстным и с окологлоточным пространствами. Кнутри от подвисочной ямки находится сообщающаяся с ней крыловидно-небная ямка. Границами крыловидно-небной ямки являются: передняя — подвисочная поверхность тела верхней челюсти; задняя — верхнечелюстная и глазничная поверхность большого крыла клиновидной кости; нижняя — устье крыловидного канала; внутренняя — верхнечелюстная поверхность перпендикулярной пластинки небной кости. Крыловидно-небная ямка через нижнюю глазничную щель сообщается с глазницей, круглое отверстие — с полостью черепа. Эти пути определяют распространение инфекции по венозной системе, в том числе в костномозговую полость. Различают абсцесс подвисочной ямки, флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок1. При абсцессе подвисочной ямки гнойник располагается в большинстве случаев в клетчатке у подвисочной поверхности тела верхней челюсти и между латеральной и медиальной крыловидными мышцами. Характерны самопроизвольные боли, ограничение открывания рта. Клинически при этой локализации внешних изменений конфигурации лица нет. Иногда заметен небольшой воспалительный отек щечной и скуловой областей, распространяющийся на нижний отдел височной области. В результате близости крыловидных мышц ограничивается, иногда значительно, открывание рта. При осмотре преддверия рта (щеку несколько оттягивают кнаружи) обнаруживаются отечность и гиперемия слизистой оболочки верхнего свода переходной складки на уровне больших коренных зубов. При ощупывании удается установить инфильтрат в области верхнего свода, а нередко и на участке между верхней челюстью и средним краем ветви нижней челюсти. Однако при пальпации здесь часто определяется лишь болезненность на ограниченном участке. При флегмоне подвисочной ямки отмечаются усиление болей, иррадиация их в висок и глаз. Нередко боли усиливаются при глотании. При внешнем осмотре наблюдаются припухлость воспалительного характера в нижнем отделе височной и верхнем отделе околоушно-жевательной области в виде песочных часов, а также коллатеральный отек в подглазничной, щечной областях. Ткани мягкие, болезненные, кожа в складку собирается с трудом, цвет ее не изменен. Значительно выражена воспалительная контрактура жевательных мышц (III степени). В полости рта отмечаются такие же изменения, как при абсцессе, но иногда — лишь отек и гиперемия слизистой оболочки и болезненность по верхнему своду преддверия рта. Флегмона, развивающаяся в подвисочной и крыловидно-небной ямках, характеризуется значительными головными болями, болями в области верхней челюсти, иррадиирующими в глаз и висок. Появляется припухлость в щечной, нижнем отделе височной, верхнем отделе околоушно-жевательной областей, распространяющаяся на веки. При флегмоне подвисочной и крыловидно-небной ямок состояние больных тяжелое или средней тяжести, температура тела до 40°С, озноб. При пальпации припухших тканей отмечаются инфильтрация и болезненность в нижнем отделе височной области, иногда болезненность при надавливании на глазное яблоко на стороне локализации воспалительного процесса. Открывание рта ограничено. Слизистая оболочка верхнего свода преддверия рта гиперемирована и отечна, при пальпации в глубине тканей определяется болезненный инфильтрат, распространяющийся до переднего края венечного от- По Международной анатомической номенклатуре в состав подвисочной ямки входит крыловидно-небная ямка. Учитывая особенности проявлений гнойного процесса, выделяем абсцесс и флегмону подвисочной ямки и флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок. ростка. У отдельных больных начальные проявления флегмоны подвисочной и крыловидно-небной ямок могут остаться незамеченными. Заподозрить поражение подвисочной и крыловидно-небной ямок можно лишь при нарастающем ухудшении общего состояния больного, а также при увеличении отека и появлении инфильтрата в нижнем отделе височной области. Оперативное вмешательство по поводу абсцесса подвисочной ямки выполняют со стороны верхнего свода преддверия рта, делая разрез длиной 2—3 см, отступя кнаружи на 0,5 см позади скулоальвео-лярного гребня. После рассечения слизистой оболочки тупым путем при помощи желобоватого зонда или изогнутого кровоостанавливающего зажима проходят вверх и внутрь, обходя, таким образом, бугор верхней челюсти, вскрывают гнойник. Флегмону подвисочной ямки иногда вскрывают таким же разрезом с раздвиганием тканей тупым путем до латеральной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости. В других случаях флегмону подвисочной ямки или подвисочной и крыловидно-небной ямок вскрывают разрезом через кожу соответственно переднему краю височной мышцы. При этом, рассекая кожу и подкожную клетчатку, височную фасцию, раздвигают волокна височной мышцы, проникают до чешуйчатой части височной кости и, огибая подвисочный гребень изогнутым инструментом, входят в подвисочную ямку. При проведении разреза по ходу скуловой дуги резецируют ее участок и пересекают венечный отросток нижней челюсти, далее тупым путем проходят в подвисочную ямку. Флегмону подвисочной и крыловидно-небной ямок можно вскрывать наружным разрезом, проведенным в поднижнечелюстной области. Отделив прикрепление медиальной крыловидной мышцы от крыловидной бугристости ветви нижней челюсти, тупым путем проникают вверх, вперед и, раздвигая ткани между бугром верхней челюсти и ветвью нижней челюсти, вскрывают гнойник. Нередко результаты оперативного вмешательства — получение воспалительного экссудата, участков некротизированных тканей из подвисочной и крыловидно-небной ямок — являются основанием для окончательного диагноза флегмоны. Гнойный воспалительный процесс из подвисочной и крыловидно-небной ямок может распространяться на височную, околоушно-жевательную области, крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства. Флегмона подвисочной и крыловидно-небной ямок может также осложняться распространением инфекции на клетчатку глазницы, вены лица, последующим развитием тромбоза синусов твердой мозговой оболочки. Абсцесс и флегмона височной области возникают вторично при распространении одонтогенной инфекции из щечной и околоушно-жевательной областей, крыловидно-нижнечелюстного и окологлоточного пространств, а также из подвисочной ямки. Границами височной области являются: наружная — височная фасция, расщепляющаяся в нижнем отделе на поверхностную и глубокую пластинки, которые прикрепляются к верхнему краю скуловой дуги. В образовавшейся межфасциальной щели находится жировая клетчатка; внутренняя —г чешуйчатая часть височной кости; нижняя — подвисочный гребень большого крыла клиновидной кости; верхняя и задняя — край чешуйчатой части височной кости; передняя — скуловая и лобная кости. В височной области, в переднем и нижнем ее отделах, а также кнутри от височной мышцы находится значительное количество жировой клетчатки. Последняя сообщается с клетчаткой подвисочной и крыловидно-небной ямок. В переднем отделе к височной области прилежит жировое тело щеки. Клетчатка, расположенная между поверхностной пластинкой височной фасции и височной мышцей, спускается вниз и переходит на переднюю поверхность скуловой кости. Абсцессы височной области встречаются редко, флегмоны — чаще. В связи с тем что воспалительный процесс в височной области возникает вторично, жалобы больных на обычные для флегмоны боли, боли общего характера, связанные с интоксикацией, возрастают. Появляется припухлость над скуловой дугой и захватывающая височную ямку; коллатеральный отек распространяется на теменную и лобную области. Нередко можно наблюдать отечность скуловой области, верхнего и реже нижнего века. Нарастает ограничение открывания рта. При пальпации отмечается плотный, болезненный инфильтрат, рапространяющийся обычно из нижних или передних отделов височной области вверх. Кожа над ним спаяна, в складку не собирается, но в цвете изменена не всегда. Поверхностное расплавление тканей характеризуется появлением флюктуации; при гнойных процессах, развивающихся под височной мышцей или между пучками, наблюдается участок значительной болезненности, флюктуация возникает позднее. При абсцессах и флегмонах височной области в первую очередь проводят хирургические вмешательства, обеспечивающие свободный отток гноя из основного гнойного очага в клетчаточных пространствах головы и шеи. Флегмону височной области вскрывают со стороны кожных покровов височной области разрезом параллельно ходу ветвей поверхностной височной артерии, иногда делают несколько веерообразных разрезов, располагая их параллельно ходу артериальных стволов. При глубоком скоплении экссудата проводят широкий дугообразный разрез по ходу височной линии, пройдя тупым путем под височную мышцу. Его сочетают также с разрезом над скуловой другой. Флегмона височной области, особенно при поражении глубоко расположенной под мышцей клетчатки, может осложниться вторичным кортикальным остеомиелитом чешуйчатой части височной кости, а также проникновением инфекции в мозговые оболочки и мозг (менингит, менингоэнцефалит, абсцесс мозга), что делает прогноз при таких осложнениях серьезным для жизни больных. Абсцесс и флегмона скуловой области. Эти процессы развиваются при распространении гнойного экссудата из соседних областей лица — подглазничной и щечной. Границы скуловой области соответствуют расположению скуловой кости: верхняя — передненижний отдел височной области и подглазничный край глазницы; нижняя — передневерхний отдел щечной области; передняя — скуловерхнечелюстной шов; задняя — скуловисочный шов. Клетчатка скуловой области сообщается с клетчаткой височной области, расположенной в передненижнем отделе под поверхностной пластинкой височной фасции. Чаще здесь наблюдаются флегмоны, редко — абсцессы. Больные с абсцессом скуловой области жалуются на умеренные боли в пораженной области. В скуловой области имеется ограниченный воспалительный инфильтрат, который довольно быстро размягчается. Кожа над ним спаивается с подлежащими тканями, приобретает ярко-красный цвет. Больных с флегмоной беспокоят самопроизвольные боли в скуловой области, иррадиирующие в подглазничную и височную области. Они усугубляют болевые ощущения, связанные с первичными гнойными очагами в соседних областях. Воспалительная отечность выражена значительно, распространяется на подглазничную, височную, щечную и околоушно-жевательную области. При пальпации соответственно расположению скуловой кости определяется различной протяженности плотный инфильтрат. Открывание рта несколько ограничено в результате вовлечения в воспалительный процесс верхнего отдела жевательной мышцы. Нередко отмечается усиление болезненности при открывании рта. В преддверии рта, по верхнему своду на уровне больших коренных зубов обнаруживается отечная и гиперемированная слизистая оболочка. Постепенно инфильтрат размягчается, наступает истончение мягких тканей, гнойный экссудат выходит под кожу или может распространяться к наружному углу глазной щели, где происходит самопроизвольное вскрытие гнойного очага. Оперативное вмешательство при абсцессах и флегмонах скуловой области производят в месте наиболее выраженной флюктуации, делая разрез кожи параллельно ходу ветвей лицевого нерва. Гнойный процесс из скуловой области может распространиться на околоушно-жевательную область, при длительном течении абсцессов и флегмон развивается вторичный кортикальный остеомиелит. Абсцесс и флегмона языка. Гнойные воспалительные заболевания языка могут быть одонтогенной, стоматогенной, тонзиллогенной природы. Одонтогенный абсцесс или флегмона в межмышечных промежутках корня языка возникает при переходе гнойного процесса из области нижних передних зубов. Абсцессы спинки и тела языка развиваются в результате однократных или повторных повреждений слизистой оболочки при прикусывании, травме рыбьей костью, стоматологическими инструментами, острыми краями зубов, зубными протезами и др., а также при стоматите. В некоторых случаях воспалительный процесс в языке развивается на фоне острого тонзиллита. Распространение инфекции из подъязычной, реже из подподбородочной области, также ведет к развитию гнойного процесса. Язык представляет собой мышечный орган. В области спинки и тела языка мышечные пучки имеют продольное, поперечное и вертикальное переплетенные направления. Между ними нет значительных соединительнотканных прослоек. У корня языка в промежутках между правой и левой подбородочно-язычными, подъязычно-язычными и шилоязычными мышцами располагается рыхлая клетчатка. В области корня языка имеются и другие щелевидные промежутки, расположенные симметрично несколько кнаружи от предыдущих, где также имеются прослойки клетчатки. Изнутри они ограничены подбородочно-язычными, а снаружи — подъязычно-язычными мышцами. В этих межмышечных щелях среди рыхлой клетчатки справа и слева проходят язычные артерии, располагаются небольшие лимфатические узлы. Различают абсцессы спинки, тела, глубокой его части — корня языка и флегмону языка. Абсцесс спинки и тела языка локализуется в правой или левой его половине, в центре языка, в среднем отделе спинки языка. Больные жалуются на боли в языке, отдающие в ухо. Движения языка ограничены и болезненны, речь затруднена, глотание болезненно. Внешне изменений нет, пальпируются увеличенные болезненные лимфатические узлы в подподбородочном или в переднем отделе одного из поднижнечелюстных треугольников. Открывание рта свободное. Отмечается утолщение половины языка вследствие инфильтрации бокового его отдела, плотного, резко болезненного, покрытого ярко-красного цвета слизистой оболочкой. У отдельных больных воспалительный отек распространяется на нижнюю поверхность языка и подъязычную складку. Среди разлитого инфильтрата в толще языка можно отметить участок болезненности, в более поздних стадиях —очаг размягчения и флюктуации. Иногда происходит самопроизвольный прорыв гнойника, после чего воспалительные явления стихают. У некоторых больных процесс может распространиться на другую половину языка. Абсцесс корня языка развивается в соединительнотканных прослойках между парными мышцами языка, над челюстно-подъязыч-ной мышцей. Сравнительно реже абсцесс бывает в межмышечном промежутке, расположенном несколько сбоку от средней линии, в окружности проходящей здесь язычной артерии. Больные с абсцессом основания языка отмечают резкие боли в языке, невозможность глотания. Абсцесс корня языка обычно характеризуется нерезко выраженной припухлостью в средних отделах подподбородочной области. Кожа на этом участке не изменена, хорошо собирается в складку, определяется болезненность в области средней линии. Открывание рта свободное, но болезненное. Язык увеличен, подвижность его органичена, в связи с чем речь невнятная. Он равномерно отечный и плотный, по средней линии болезненный. Флегмона тела языка характеризуется распространением воспалительных явлений на клетчаточные прослойки между мышцами корня языка, вниз — к шву челюстно-подъязычных мышц и вверх — до переплетения мышц языка. У больных наблюдаются более интенсивные боли в языке, отдающие в ухо, глотание резко болезненно, речь невнятная, нередко затрудненное дыхание. Воспалительная припухлость из подподбородочного треугольника распространяется на передние отделы поднижнечелюстных треугольников. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, спаяны друг с другом. В глубине подподбородочной области пальпируется разлитой болезненный инфильтрат. Открывание рта ограничено, отмечается воспалительная контрактура жевательных мышц. Язык значительно увеличен, движения его ограничены и резко болезненны. Нередко увеличенный язык не помещается в полости рта, а выдается вперед, за зубной ряд, в стороны и выбухает вверх, что заставляет больных держать рот полуоткрытым. Язык обложен белесоватым налетом, из полости рта исходит неприятный гнилостный запах. Глотание обильной вязкой слюны резко затруднено, иногда невозможно. В некоторых случаях в связи с распространением отечности на подгортанник и черпаловидно-надгортанные складки появляются затруднение дыхания, осиплость голоса. Оперативное вмешательство по поводу абсцесса спинки и тела языка проводят продольным разрезом по краю или спинке языка через участок размягчения или болезненности. После рассечения слизистой оболочки тупым путем проходят между пучками мышц и опорожняют гнойник. Абсцесс или флегмону корня языка вскрывают разрезом длиной до 4 см в подподбородочном треугольнике по средней линии. Раздвинув края раны, рассекают по шву челюстно-подъязычную мышцу. Если гноя в этом участке нет, тупым путем проникают кверху между подбородочно-подъязычными и подбородочно-язычными мышцами или несколько латеральнее и кзади — между подбород-чно-язычной и подъязычно-язычной мышцами, где обнаруживают скопление экссудата. Из эстетических соображений проводят дугообразный разрез кпереди от подъязычной кости и параллельно краю нижней челюсти. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, переднее брюшко обеих двубрюшных мышц и по шву челюстно-подъязычнукэ мышцу, а затем тупым путем проникают в межмышечные промежутки корня языка. Гнойные воспалительные процессы в языке могут распространяться от спинки и тела языка в другие его отделы, в подъязычную область, на ткани дна полости рта, в крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, спускаться в область шеи. Одновременное поражение корня языка, окологлоточных пространств и дна полости рта может вести к стенозу дыхательных путей и асфиксии, что делает прогноз серьезным для жизни пациентов. |