Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
 Скачать 7.37 Mb.
|
|
РАСПРОСТРАНЕННЫЕ ФЛЕГМОНЫ ЛИЦА И ШЕИ Из области, прилегающей к нижней челюсти или к верхней челюсти, гнойный воспалительный процесс может распространяться в соседние ткани. Характерны прогрессирование инфекционно-воспалительного процесса и развитие гнойного воспаления в нескольких областях. Одновременное поражение 2—3, 3—4 и более областей и пространств определяют как распространенную флегмону. Как уже указывалось, заболевание протекает с гиперергической воспалительной реакцией и характеризуется нарастающей интоксикацией. Из областей, прилегающих к нижней челюсти, — поднижнечелюстного и подподбородочного треугольника, околоушно-жевательной области, нередко происходит распространение гнойного процесса в глубокие ткани и поражаются крыловидно-нижнечелюстное, подъязычное, окологлоточное пространства. В таких случаях имеющиеся симптомы флегмоны поднижнечелюстной области дополнятся появлением болей при глотании, увеличивается степень сведения челюстей. Воспалительный отек и разлитая глубокая инфильтрация распространяются в позадичелюстную область и под угол нижней челюсти. При вовлечении в процесс окологлоточного пространства появляется участок глубокой болезненности в верхнебоковом отделе шеи. Несмотря на трудности осмотра полости рта из-за воспалительной контрактуры II—III степени, отмечаются воспалительные изменения слизистой оболочки крыловидно-нижнечелюстной складки, переходящие на боковую стенку глотки. При флегмоне крыловидно-нижнечелюстного пространства наблюдаются выбухание боковой стенки глотки, смещение язычка мягкого неба (при поражении окологлоточного пространства). Поражение поднижнечелюстной области, крыловидно-нижнечелюстного, окологлоточного пространств может сочетаться с поражением позадинижнечелюстной области. Распространенная флегмона этих локализаций опасна для жизни больного, когда процесс может спускаться вглубь и вниз в заднее средостение. При распространении процесса из поднижнечелюстной области в крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное пространства следует ранее проведенный разрез расширить кзади, окаймляя угол нижней челюсти, затем, пройдя позадичелюстную область, раскрыть окологлоточное пространство и, отсекая прикрепление внутренней крыловидной мышцы, пройти вверх, опорожнив крыловидно-нижнечелюстное пространство. Из поднижнечелюстного треугольника воспалительные явления могут распространяться за пределы челюстно-подъязычной мышцы и поражать подъязычную область. В таких случаях, помимо болей при глотании, появляются затруднения движения языком, характерные симптомы флегмоны подъязычной области, определяемые при осмотре полости рта. Обычно оперативное вмешательство в поднижнечелюстном треугольнике дополняют пересечением челюстно-подъязычной мышцы в поперечном направлении протяженностью 1,5—2 см, раскрывая подъязычное пространство, или проводят раскрытие его внутриротовым доступом. Из поднижнечелюстного треугольника гнойная инфекция может распространяться на верхнебоковой отдел шеи, поражая влагалище сосудисто-нервного пучка. Нередко такой распространенный гнойный процесс сочетается с поражением позадичелюстной области и окологлоточного пространства. Клинически, кроме перечисленных симптомов, появляется воспалительная инфильтрация на шее по ходу грудиноключично-сосцевидной мышцы. При пальпации отмечается болезненность по переднему краю мышцы. Оперативный доступ раскрытия поднижнечелюстного треугольника дополняют разрезом кожи по переднему краю грудиноключично-сосцевидной мышцы, послойно рассекая ткани, — подкожно-жировую клетчатку, подкожную мышцу, собственную фасцию шеи. Отодвинув кзади гру-диноключично-сосцевидную мышцу, раскрывают ткани в окружности сосудисто-нервного пучка шеи на всем протяжении в зависимости от протяженности гнойного процесса. Распространение процесса на глубокие области бокового отдела шеи может вести к дальнейшему прогрессированию воспалительных явлений и развитию переднего медиастинита. При флегмоне поднижнечелюстного треугольника инфекция часто распространяется в подподбородочную область. Оперативный доступ для некротомии проводят, рассекая рану кпереди, раскрывая подподбородочную область. Флегмона дна полости рта. Флегмона дна полости рта представляет собой распространенное гнойное заболевание, когда в разных сочетаниях поражаются подъязычные, поднижнечелюстные области, подпод-бородочный треугольник. Флегмона дна полости рта может развиваться вследствие распространения инфекции в одних случаях из подъязычной или обеих этих областей, в других — из поднижнечелюстного, подподбородочного треугольников, корня языка. Границы дна полости рта: верхняя — слизистая оболочка полости рта; нижняя — кожа правой и левой поднижнечелюстных и подподбородочного треугольников; задняя — корень языка и мышцы, прикрепляющиеся к шиловидному отростку; передненаружная — внутренняя поверхность тела нижней челюсти. Дно полости рта имеет два этажа: верхний, расположенный над челюстно-подъязыч-ной мышцей, и нижний, находящийся под ней. При флегмоне дна полости рта больные жалуются на интенсивные боли, невозможность -глотания, ограничение открывания рта, затруднения дыхания и речи. Лицо одутловатое. Определяется плотный, разлитой инфильтрат в обоих поднижнечелюстных и подподбородочном треугольниках (рис. 64). В зависимости от вовлечения в процесс крыловидно-нижнечелюстных пространств ограничивается открывание рта, вместе с тем рот полуоткрыт. Язык увеличен в размерах вследствие инфильтрации, приподнят к небу, часто сух и покрыт грязно-коричневым налетом. Глотание болезненно, больные не могут проглотить слюну и она вытекает из полуоткрытого рта. Движения языка вызывают резкую боль. Подъязычные складки инфильтрированы, выбухают, иногда выше коронок зубов. Бахромчатые складки отечны и часто покрыты фибринозным налетом, видны отпечатки коронок зубов. В зависимости от различных сочетаний поражений областей над-и подчелюстно-подъязычной мышц наружные разрезы проводят со стороны кожи в поднижнечелюстных и подподбородочном треугольниках. Эффективно также рассечение кожи указанных областей воротниковым разрезом с последующим пересечением волокон че-люстно-подъязычной мышцы. Иногда наружные разрезы сочетают с разрезами в собственно полости рта — через слизистую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти, по подъязычным складкам. При флегмоне дна полости рта может наблюдаться распространение процесса на крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства, на другие передние и латеральные области шеи с вовлечением сосудисто-нервного влагалища, сосудисто-нервного пучка, средостения. Следует отметить своеобразное течение флегмон дна полости рта, в развитии которых участвуют анаэробные микробы, в том числе Clostr. perfringens, Act. hystolyticus, Act. aedematicus, Clostr. septicum, неспорогенные анаэробы. Прогрессирующее течение с развитием гангренозного или гнилостно-гангренозного воспаления тканей и последующим их некрозом принято обозначать как ангина Людвига (angina Ludwigi). При ангине Людвига поражаются все ткани, относящиеся ко дну полости рта, а также крыловидно-нижнечелюстное и окологлоточное пространства. Отмечается тенденция к дальнейшему распространению процесса на другие прилежащие области, в том числе на передние и боковые отделы шеи (рис. 65). Кроме жалоб, характерных для флегмон дна полости рта, обычно отмечают удушье, симптомы интоксикации: лихорадку, бессонницу, возбуждение, нередко бред. Характерно вынужденное положение больного сидя, полулежа с наклоненной вперед головой, которой он избегает двигать. Лицо больного бледное с землистым оттенком и нередко желтушного цвета. Разлитой плотный и болезненный инфильтрат, расположенный в обеих поднижнечелюстных, подподбородочной областях, распространяется вверх на околоушные и щечные области, вниз на шею. Кожа над инфильтратом спаяна, в первые дни заболевания в цвете не изменена. В дальнейшем она приобретает красный оттенок, иногда на ней видны синевато-багровые пятна или пузыри (рис. 66). При пальпации инфильтрат плотный, участков флюктуации не определяется, но часто отмечается крепитация. Рот больного полуоткрыт, из него вытекает густая вязкая слюна. Одновременно открывание рта ограничено и резко болезненно. Прием пищи и разговор затруднены, речь невнятная. Слизистая оболочка подъязычных складок резко приподнята, выбухает в виде валика, который выше коронок зуба. На поверхности слизистой оболочки виднеется фибринозный налет. Язык приподнят к небу, обложен, изо рта гнилостный запах. При хирургическом вмешательстве широко вскрывают наружными разрезами пораженные клетчаточные пространства: поднижне-челюстные, подподбородочный треугольники, подъязычные области, промежуток между подбородочно-язычными мышцами языка, а также вовлеченные в процесс окологлоточные и крыловидно-нижнечелюстные пространства. Целесообразно проведение воротникового или дугообразного разреза ниже края нижней челюсти и широкое вскрытие всех пораженных областей путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы. При вскрытии отмечаются характерные изменения в тканях: расположенная здесь клетчатка имеет серо-зеленый, темно-бурый до черного цвет; гноя нет, из тканей выделяется мутная кровянистая или коричневато-серая зловонная жидкость, иногда с пузырьками газа. Клетчатка, мышцы некротизированы, представляют собой сероватую зловонную массу (см. рис. 65). После операции благоприятное течение заболевания характеризуется снижением температуры тела, улучшением общего состояния больного. Из операционных ран начинает выделяться гной, отторгаются омертвевшие ткани, если они не были удалены при операции, и постепенно появляются грануляции. Дальнейшее заживление ран протекает обычно без осложнений. В других случаях — при гнилостно-некротической флегмоне воспалительные явления склонны к прогрес-сированию. Чаще развиваются медиастиниты, но может быть восходящее распространение инфекции. Воспалительное заболевание может осложняться сепсисом, при котором опасны для жизни больных септический шок и острая дыхательная недостаточность. Прогноз при флегмоне дна полости рта, особенно гнилостно-некротической, с осложнениями, серьезен для жизни больных. Распространенные флегмоны областей, прилегающих к верхней челюсти, развиваются при прогрессировании гнойной инфекции. Из областей, прилегающих к верхней челюсти — щечной, подглазничной или подвисочной, крыловидно-небной ямки инфекция может распространяться в соседние ткани. В таких случаях распространенные флегмоны характеризуются симптомами гнойного процесса этих анатомических локализаций в разных сочетаниях. Чаще процесс распространяется в височную область, клетчатку глазницы, а также поверхностные или глубокие области, прилегающие к нижней челюсти. При распространении процесса из подглазничной области в щечную, из щечной в околоушно-жевательную требуется вскрытие гнойных очагов как внутриротовым, так и наружным доступом. Одновременное поражение подвисочной и крыловидно-небной ямок нередко ведет к распространению инфекции в височную область. При этом воспалительная припухлость распространяется на всю височную область, увеличивается степень контрактуры челюстей. В таких случаях необходимо внутриротовое раскрытие очагов воспаления дополнить наружным доступом в височной области — радиальными разрезами или окаймляющим височную мышцу разрезом. Следует пройти ткани между фасциальными прослойками и мышечными пучками и вскрыть этим доступом подвисочную ямку. Контраопер-туры позволяют создать достаточно широкий отток из воспалительных очагов и удалить некротизированные ткани. Распространенная флегмона подвисочной, крыловидно-небной ямок, височной области может осложняться вследствие прогрессирования воспалительных явлений абсцессом мозга, гнойным менингоэнцефалитом. При длительном заболевании развивается вторичный кортикальный остеомиелит чешуи височной кости. Достаточно редко процесс из подвисочной, крыловидно-небной ямки, височной области спускается вниз в крыловидно-нижнечелюстное, окологлоточное пространства, околоушно-жевательную область. В таких случаях описанные методики вскрытия дополняют поднижнечелюстным подходом для опорожнения областей по наружной и внутренней поверхности ветви нижней челюсти, окологлоточного пространства. Наиболее грозным осложнением флегмоны как подвисочной и крыловидно-небной ямок, так и подглазничной области является распространение инфекционно-воспалительного процесса в глазницу. Абсцесс и флегмона глазницы. Гнойный воспалительный процесс развивается в клетчатке глазницы при распространении одонтогенных гнойных заболеваний из областей, прилегающих к верхней или реже — нижней челюсти. При флегмонах подглазничной области и подвисочной и крыловидно-небной ямок, реже при остром остеомиелите верхней челюсти, остром воспалении верхнечелюстной пазухи, наблюдается переход гнойного процесса в глазницу. Воспалительный процесс в глазнице может возникать также в результате гнойного тромбофлебита, распространяющегося из подглазничной области по угловой вене, из областей, прилегающих к нижней челюсти, через крыловидное венозное сплетение и глазные вены. Границы глазницы соответствуют ее стенкам. Клетчатка располагается достаточно равномерно в окружности глазного яблока. В ди-стальном отделе глазницы имеется скопление клетчатки, сообщающейся через нижнюю глазничную щель с клетчаткой крыловидно-небной ямки. Абсцесс в глазнице сопровождается усилением болей пульсирующего характера в области глазного яблока, головными болями и жалобами, связанными с нарушением зрения. При абсцессе глазницы появляется воспалительная припухлость в области век. Цвет кожи может быть не изменен, иногда кожа век синюшного цвета вследствие застойных явлений. При пальпации веки не инфильтрированы, мягкие, безболезненные. Слизистая оболочка конъюнктивы гипере-мирована, отечна, нередко синюшного цвета. Давление на глазное яблоко болезненно, отмечаются экзофтальм, нарушение зрения (появление мушек перед глазами, двоение в глазах). Жалобы при флегмоне глазницы носят интенсивный характер: пульсирующие боли в области глазницы с иррадиацией в висок, лоб, подглазничную область, резкие головные боли. Подвижность глазного яблока ограничивается, чаще в одну сторону. Воспалительные явления нарастают, увеличивается инфильтрация век, конъюнктива отекает и выбухает между полусомкнутыми веками (хемоз), появляется диплопия с последующим прогрессирующим снижением зрения (рис. 67). При исследовании глазного дна наблюдается расширение венул сетчатки, отмечаются выраженные нарушения зрения. Развитие тромбоза пещеристого синуса твердой мозговой оболочки характеризуется увеличением коллатерального отека век, развитием этих явлений в области век другой глазницы, ухудшением общего состояния и нарастанием признаков интоксикации. При воспалительных заболеваниях в области глазницы проводят безотлагательное оперативное вмешательство. Гнойный очаг в зависимости от локализации вскрывают разрезом в области нижнего или верхнего века на уровне входа в глазницу, проходят тупым путем по костной стенке и проникают до жирового тела. Возможен оперативный подход в глазницу через врехнечелюстную пазуху путем трепанации нижней стенки глазницы. Этот доступ дает возможность пройти в нижние, боковые и дистальные отделы глазницы и целесообразен при первичном поражении верхнечелюстной пазухи. Некоторые авторы рекомендуют в случаях, осложнившихся панофтальмитом, производить экзентерацию глазницы (удаление ее содержимого). Это позволяет обеспечить хороший отток гнойного экссудата и предупредить развитие гнойного менингита. Иногда проводят оба разреза — наружным и через верхнечелюстную пазуху доступами в глазницу, создавая лучший отток экссудата. Прогноз при флегмоне глазницы весьма серьезен. Флегмона глазницы может осложняться дальнейшим распространением инфекции в мозговые оболочки, синусы твердой мозговой оболочки, головной мозг. Частыми осложнениями являются атрофия зрительного нерва и слепота. ОСЛОЖНЕНИЯ АБСЦЕССОВ И ФЛЕГМОН ЛИЦА И ШЕИ1 Абсцессы, флегмоны лица и шеи могут осложняться вторичным кортикальным остеомиелитом. В случае распространения процесса возможны такие серьезные осложнения, как медиастинит, тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки, менингит, менин-гоэнцефалит, абсцесс мозга, сепсис. Вторичный кортикальный остеомиелит костей лица развивается при локализации гнойного процесса в поднижнечелюстной, околоушно-жевательной, подглазничной, скуловой, височной областях. При гнойном расплавлении околочелюстных тканей гибнет омываемый гноем поверхностный участок кости. Клиническая картина характеризуется отсутствием регресса воспалительных явлений, гноетечением из раны, повторными обострениями процесса. На рентгенограмме видны тонкие пластиночные секвестры по нижнему краю тела, наружной поверхности ветви нижней челюсти, верхнеглазничному краю верхней челюсти, наружной поверхности тела скуловой и чешуе височной костей. При лабораторном исследовании крови обнаруживаются умеренный лейкоцитоз, иногда лейкопения, лимфоцитоз, увеличение СОЭ. 1 Аналогичные осложнения наблюдаются при одонтогенном остеомиелите, фурункулах, карбункулах, актиномикозе, роже, сибирской язве, гнойном и других формах паротита — см. гл. VI, VIII, IX, X. Диагноз. Диагностика осуществляется на основании клинической картины, рентгенологических и лабораторных данных- Вторичный кортикальный остеомиелит костей лица дифференцируют от одонтогенного остеомиелита, актиномикоза, туберкулеза этой же локализации. |