Учебник. MS Word 2003 (.doc). Учебник. MS Word 2003 (. Литература для студентов медицинских вузов учебная литература для студентов медицинских вузов
 Скачать 7.37 Mb.
|
|
Операция с использованием плоских имплантатов заключается в следующем. Делают разрез по альвеолярной дуге через слизистую оболочку и надкостницу. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут по обе стороны альвеолярной части нижней челюсти и альвеолярного отростка верхней челюсти. При помощи боров и дриллей создают пространство в кости в виде тоннеля — костное ложе для имплантата. При работе в кости с помощью бормашины обязательно охлаждение кости стерильным изотоническим раствором хлорида натрия. После необходимых подгонок в костное ложе вводят имплантат и легким постукиванием плотно фиксируют его в кости в нужном положении. Для последующей интеграции важна плотная стабильная фиксация имплантата. Иногда с этой целью кортикальную пластинку снимают только у шейки и одного плеча тела, а ложе формируют в спонгиозном веществе на всю длину имплантата. Вводя последний в тоннель, второе плечо тела легким постукиванием фиксируют в кости. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, иссекают или «выщипывают» специальным инструментом слизистую оболочку для нормального стояния над альвеолярной части. Накладываются швы, которые снимают на 7—8-й день. В зависимости от выраженности реактивных воспалительных явлений заготовленную каппу надевают на головку имплантата через 10—14 дней после хирургического вмешательства. Окончательную фиксацию протеза производят через 4—6 нед после операции. При этом следует обратить внимание на необходимость твердой фиксации протеза. Это является необходимым условием для репаративных процессов в кости. Многие авторы относят к недостаткам плоских имплантатов необходимость создания костного ложа в кости, вследствие которого образуется ее дефект. Кроме того, они считают, что плоские имплантаты имеют непрямое соприкосновение с костью и ведут к фиб-роинтеграции. Последняя при жевательной нагрузке нарушает стабильность имплантата, а возникающая подвижность его еще больше, чем у цилиндрического. Эта причина ведет к меньшей долговечности имплантата и ортопедической конструкции в целом. Вместе с тем Л. Линков и Ч. Вайс, имеющие 30—35-летний опыт работы с плоскими имплантатами, отмечают высокую эффективность и стабильность их. Ч. Вайс предложил для лучшей интеграции обработку внутрикостной поверхности имплантата в виде призм и установил плотное сращение его с костью. Плоские имплантаты ставят одиночно (хотя это оспаривается рядом авторов), при дистальном отсутствии зубов и других дефектах зубного ряда, их используют в качестве опоры вместе с непораженными зубами. Цилиндрические имплантаты бывают разной формы — винтовые, сплошные, полые, конусовидные, имеющие на поверхности желобки, нарезки, отверстия, покрытия. Имплантат состоит из корневой части, шейки и надальвеолярной части. Они чаще бывают разборными, и в зависимости от методики операции могут использоваться дополнительные части — запорный винт, головка, заглушка, культя-амортизатор, соединительный винт. Диаметр имплантата — от 3,5 до 5,5 мм, а высота 7—20 мм. Преимущественно используют двухэтапные цилиндрические имплантаты. Цилиндрические имплантаты ставят одиночно при дефекте одного зуба, группой — при потере нескольких зубов, используют в качестве опор для съемных конструкций протезов (рис. 200, в). Установлено, что цилиндрические имплантаты дают плотное сращение с костью (остеоинтеграцию) и способны служить опорой для ортопедических конструкций длительное время. Одни авторы считают возможным использовать их вместе с естественными зубами, другие предлагают использовать их только в виде опоры для изолированного протеза. Только имплантаты круглой формы — JMZ, Миргазизова, имеющие амортизационную систему между внутриальвеолярной и надальвеолярной частью, можно применять с включением естественных зубов в ортопедическую конструкцию протеза. Основой для всех имплантатов цилиндрической формы является система «Бронемарк». На ее принципе разработаны многочисленные другие виды имплантатов. Наиболее распространенными из них являются системы «Бо-нефит», «Стери-ОСС», «Кор-Вент» (Спектра-система), «Анкилоз», «Импла», «Астра» и др. На основе отечественных цилиндрических имплантатов разработана пористая конструкция с амортизатором и без него, разборный (для двухфазной процедуры) и неразборный (для однофазной процедуры) варианты, а также формы с эффектом памяти (М. 3. Миргазизов, В. Э. Гюнтер, В. И. Итин). Каждая система имплантатов имеет набор оригинальных инструментов для введения имплантата в кость и фиксации в его кости, что делает очень дорогим использование на практике различных систем. Это отражается в определенной тенденционной оценке достоинств и недостатков различных видов имплантатов. Операция с использованием цилиндрических имплантатов. Проводят разрез и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута или иссечение небольшого участка десны альвеолярного гребня, в нужном' месте для введения имплантата. Обычно используют 4 последовательно вводящихся инструмента для создания костного ложа, а затем вкручивания или введения имплантата. При работе этими инструментами в кости требуется охлаждение изото- Рис. 201. Поднадкостничный имплантат. ническим раствором хлорида натрия. В отдельных случаях после просверливания отверстий в кортикальной пластинке кости работают вручную при помощи долот разных размеров и молотка. В одних случаях слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами над имплантатом, в других — выступающая часть имплантата закрывается заглушкой, специальным винтом, головкой. Через 3—4 мес на нижней челюсти и через 4—6 мес на верхней проводится второй этап имплантации. В одних случаях обнажают зашитый верхний отдел имплантата и ввинчивают опорную головку, подготавливают ортопедическую конструкцию зубного протеза и временно — на 2—3 нед фиксируют на головках временный протез — каппу, а затем фиксируют постоянный протез (рис. 200, г). В других случаях надальвеолярную часть имплантата в виде заглушки меняют на винт, амортизатор-культю и далее проводят лечение с временной и постоянной фиксацией ортопедической конструкции (рис. 200, д). Большинство специалистов применяют первый способ — двухэтапный, так как наличие надальвеолярной части цилиндрического имплантата может создать больше проблем: нагноение, резорбцию кости, образование кармана и врастание эпителия. Поднадкостничные имплантаты представляют собой конструкцию, которая опирается на альвеолярный отросток или альвеолярную часть и тело челюстей (рис. 201). Поднадкостничные имплантаты применяют при значительной атрофии кости, когда нельзя создать полноценное жевание съемными конструкциями протезов. Различают частичные и полные субпериостальные имплантаты. Имплантат 662 состоит из головки, шейки и опорной части, представляющей вестибулярную и оральную ветви опорных плечей, а также стабилизирующих и фиксирующих элементов. Имплантат, опираясь на значительный участок поверхности кости, постепенно соединяется с ней плотной фиброзной тканью, исходящей от периоста. Транс-десневые штифты проходят от альвеолярной конструкции имплантата через десну и являются опорой съемного протеза, фиксируемого винтами, кнопочными элементами, крючками. Операция при использовании поднадкостнич-ных имплантатов. Хирургическая техника для установления поднадкостничного имплантата довольно проста и состоит из ске-летирования альвеолярного отростка и тела челюсти. Следует иметь в виду анатомические особенности челюсти и прикрепление к ней, чаще нижней, мышц. Они могут создавать препятствия для фиксации имплантата. Поэтому подбородочно-язычная мышца, такие анатомические образования, как подбородочный бугорок и другие, должны быть отслоены, сглажены для адекватной фиксации конструкции имплантата. Снятый после этого слепок и изготовленная модель позволяют определить форму имплантата. Артикуляционные модели и протез или снятый слепок с зубов-антагонистов оценивают врачом-ортопедом и определяются конструкция имплантата, число и расположение опорных головок, а также все особенности зубного протеза. В одних случаях рану временно зашивают, а через 4—6—8 ч снова обнажают, фиксируют конструкцию имплантата, слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место и фиксируют швами. Обращают внимание на положение слизистой оболочки по отношению к штифтам и удаляют ее избыток вокруг них. Надевается временный протез или каппа, которые заменяются через 6—8 нед на постоянный. В других случаях рану после снятия слепка зашивают на 1—1,5 мес и после изготовления поднадкостничного имплантата ее вновь расшивают, обнажают костную ткань, фиксируют металлическую конструкцию и по тем же правилам ушивают, а на штифтах фиксируют временный протез и далее — через 2 мес постоянный. Последний не должен соприкасаться со слизистой оболочкой. Во всех послеоперационных периодах больному рекомендуют принимать в течение 10—14 дней жидкую пищу — стол № 2 «челюстной». В нашей стране наибольшую трудность представляет изготовление металлической конструкции при помощи высокого литья (на огнеупорных моделях из КХС или титанового сплава) и последующее ортопедическое лечение. В настоящее время за рубежом продолжают усовершенствование поднадкостничных имплантатов: во-первых, используют покрытие конструкции биоактивными материалами, во-вторых, создают модели путем компьютерной томографии для изготовления слепка с кости до оперативного обнажения челюсти. Поднадкостнич-ные имплантаты преимущественно применяют на нижней челюсти. Другие виды имплантатов. Применяют по тем же показаниям, что и эндооссальные, субпериостальные имплантаты. Предложены чрескостные, внутрислизистые, рамочные и другие конструкции. Заслуживает большого внимания использование при значительной атрофии нижней челюсти рамочного имплантата [Tatum Н., 1990]. Конструкция состоит из центральной внутрикостной части, вводимой в виде рамки в подбородочный отдел нижней челюсти. Концы внеко-стной части, отходя от центральной «рамки», идут над альвеолярной частью челюсти и крепятся внутрикостно в области ветвей. Осложнения после имплантации определяются характером взаимодействия конструкции имплантата с окружающими тканями. Необходима биосовместимость их, в противном случае не происходит остеоинтеграции имплантата и окружающей кости. При неправильной и травматичной технике введения имплантата, неправильном ортопедическом лечении, развитии воспалительных явлений возможно отторжение имплантата. Большое значение в развитии таких осложнений имеют перегрев тканей, в том числе костной, плохая гигиена полости рта и надальвеолярной части имплантата, недогрузка или перегрузка имплантата. Неточности клинической и рентгенологической диагностики, технические ошибки при имплантации могут вести к прободению верхнечелюстной пазухи, носовой полости, к повреждению нижнего альвеолярного нерва, вестибулярной или оральной стенки альвеолярного отростка. Исход. При правильной оценке общего статуса организма, клинико-рентгенологической обоснованности имплантации, правильном выборе конструкции имплантата, оптимальной технике операции и ортопедической реабилитации исход операции бывает благоприятным и срок функционирования имплантата достигает 10—15 лет (по данным зарубежных авторов, 10—20 лет). Средний срок функционирования имплантата — 5—8 лет. Методы пластики при зубной имплантации. При операции зубной имплантации возможны непредвиденные ситуации, отлом передней или задней кортикальной кости — нехватка или дефект ее. В таких случаях используют аутокость или биоматериалы — гид-роксилаппатит, трикальций-фосфат, гидроксиопол. Возможно устранение такого недостатка, как нехватка кости у участка имплантата, соприкасающегося со слизистой оболочкой. С этой целью используют специальные рассасывающиеся матрицы. Отмечено, что биоматериалы не только способствуют остеоинтеграции, но и предотвращают воспалительные явления. Н. Tatum (1992) предложил оригинальные методы поднятия дна верхнечелюстной пазухи для последующей зубной имплантации. Это показано при значительной атрофии альвеолярных отростков верхней челюсти и близком расположении дна верхнечелюстной пазухи к тонкой прослойке кости верхней челюсти или даже прилежание только к слизистой оболочке и надкостнице. Пространство под поднятым нижним отделом слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи заполняется гидроксилаппатитом. Через 5—6 мес в интегрированную уже костную ткань, достаточную по высоте и ширине, вводят имплантаты с последующим протезированием через 6 мес после операции. 664 Для имплантации применяют различные методы пластики (местными тканями, свободными кожными лоскутами и др.) с поднад-костничным введением биоматериала — гидроксилаппатита в виде гранул или матриц, синтетических материалов. Последние не только увеличивают ее высоту и толщину, но и усиливают процессы, создающие большую плотность кости. Для увеличения высоты альвеолярного отростка верхней челюсти и поднятия синуса используют методы пластики расщепленной костью альвеолярного отростка на сосудистой ножке, свободную пересадку кости, взятой с подбородочного отдела нижней челюсти, подсадку нерассасывающихся гидроксилаппатитных гранул, смешанных с аутогенной губчатой костью. Через 4—6 мес в хорошо сформированную кость вводят титановые имплантаты. С этой целью применяют также пересадку аутогенного костного трансплантата, взятого с бугра верхней челюсти. Через 6 мес в реконструированный передний отдел верхней челюсти вводят имплантаты типа «Боне-фит», которые в течение многих лет хорошо функционировали в ортопедических конструкциях. Для этих целей успешно используют костную пластику аутокостью гребешка большой берцовой кости. При зубной имплантации приходится прибегать к выделению нижнечелюстного нерва для улучшения условий фиксации имплантата и профилактики травмирования сосудисто-нервного пучка. Другие виды имплантации в челюстно-лицевой хирургии. В челюстно-лицевой хирургии при травме используются имплантацион-ные конструкции. По сути дела все аллотрансплантационные металлические, биокомпозитные и другие конструкции, применяемые при остеосинтезе, являются имплантатами. Виды имплантатов, применяемых для остеосинтеза: металлические рамки, мини-пластины, укрепляемые винтами; титановые конструкции, вводимые накостно, а также спицы, стержни, проволока, штифты из металла, нити из синтетических и других материалов, металлические скобы с формой памяти. Применяемые внутрикостно для скрепления отломков различные имплантаты нередко сочетают элементы для внутрикостной и накостной фиксации. В последние годы при остеосинтезе наибольшее распространение получили имплантаты в виде мини-пластин, укрепляемых винтами (рис 202), Конструкции сделаны из титанового сплава. Кроме этого, для скрепления отломков используются пластины на основе углерода. Имплантационные конструкции применяются при восстановительных операциях в челюстно-лицевой области — при пластике нижней челюсти с использованием отдельных фрагментов нижней челюсти, в том числе суставного отростка [Ипполитов В. П., Сем-кин В. А., 1995]. Последнее с успехом применяется при хирургическом лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава. Для восстановления утраченных отделов, особенно тотальных дефектов нижней челюсти, с успехом применяется сетка из титанового сплава [Неробеев А. И., 1994]. Последней придаются размер и форма дефекта нижней челюсти, и она заполняется как измельченной аутокостью, так и биоматериалом. Этот метод находит при  менение при удалении новообразований нижней челюсти с одномоментной пластикой. При помощи имплантатов-винтов прикрепляют искусственные протезы отдельных частей лица (носа, уха, глаза, век и др.). Имеется некоторое отставание в применении этих методов в нашей стране из-за отсутствия искусствоведческой материальной базы и соответствующих специалистов — художников, технологий эстетически удовлетворяющих материалов. Вместе с тем протезирование лица на имплантатах перспективно, особенно при лечении онкологических больных. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА ПОЛОСТИ РТА К ПРОТЕЗИРОВАНИЮ При различных операциях в полости рта следует проводить профилактику осложнений, которые могут создать трудности в последующем ортопедическом лечении. Потеря зубов, как частичная, так и полная, ведет к определенным проблемам ортопедической реабилитации. При наличии неровностей альвеолярного отростка, его атрофии, наличии экзостозов, изменений слизистой оболочки, покрывающей костную ткань верхней и нижней челюстей, часто требуется перед протезированием хирургическое лечение. Задачей его является создание надежной опорной структуры из костных и мягких тканей для последующего изготовления и оптимального функционирования зубных протезов. Врач-ортопед должен оценить условия для протезирования и направить для хирургического лечения тех пациентов, у которых имеются патологические изменения, не позволяющие полноценно обеспечить изготовление зубных протезов. Важны психологические факторы, а именно: понимание больным необходимости хирургических вмешательств; адекватности жалоб его; что он ожидает от хирургического и ортопедического лечения в функциональном и эстетическом плане. Особое внимание надо обращать на психологическую мотивацию пациента в отношении адаптирования к временным и постоянным зубным протезам. Хирург-стоматолог должен при планировании лечения учитывать степень риска, в том числе при наличии у пациента общих системных заболеваний. Клиническое обследование должно быть дополнено рентгенологическими исследованиями, в том числе панорамными снимками и оценкой моделей челюстей. Первым мероприятием для подготовки полости рта к последующему протезированию является соблюдение всех правил работы на альвеолярном отростке верхней челюсти, альвеолярной части нижней челюсти при удалении зубов и операциях. Следует обращать внимание на контуры альвеолярных дуг и при удалении зубов максимально сохранять и не травмировать костную и мягкую ткань. |