Лобнотеменнозатылочная область 9

• Название: Лобнотеменнозатылочная область 9
• Дата: 24.02.2022
• Размер: 7.69 Mb.
• Имя файла: topka_ekz_2022.docx
• Тип: Документы; #371851
• страница: 17 из 36

ГРУДЬ

Топография молочной железы, послойное строение, топографо-анатомическое обоснование операций на молочной железе. Л.М. МОЛОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

М олочная железа расположена между 3 и 6 (7) ребром, между краем грудины и передней подмышечной линией.

Ткань молочной железы распространяется до подмышечной области, где располагается в виде так называемого подмышечного выроста Спенса.

Верхняя половина молочной железы располагается в подключичной области.

Кровоснабжение: внутренняя и латеральная грудные артерии.

Иннервация: передние и заднебоковые кожные ветви 2-5 межреберных нервов, надключичные ветви из шейного сплетения.

Условно молочную железу делят на 4 квадранта: верхний, нижний, латеральный, медиальный (в других источниках: верхне- и нижненаружные, верхне- и нижневнутренние)

О т верхнего квадранта лимфа оттекает в:

• 
  Подмышечные
  
• 
  Надключичные
  
• 
  Подключичные От нижнего:
  
• 
  Подмышечные
  
• 
  Окологрудинные
  
• 
  Лимфоузлы брюшной полости
  
• 
  От латерального:
  
• 
  Подмышечные От медиального:
  
• 
  Окологрудинные
  

Подключичные

25. Пути метастазирования опухолей молочной железы, операции при раке молочной железы. Л.М.

При раке молочной железы метастазирование происходит по молочным ходам железы, лимфатическим щелям, капиллярам и кровеносным сосудам. В зависимости от путей метастазы распространяются в разные ткани и органы.

Метастазирование при раке молочной железы:

1. 
   Регионарное (лимфогенное в лимфатические узлы):
   

•Подмышечные.

•Подлопаточные.

•Подключичные.

•Надключичные.

•Парастернальные.

2. 
   Отдаленное (лимфогематогенное):
   

•Контрлатеральные подмышечные лимфатические узлы.

•Контрлатеральные надключичные лимфатические узлы.

•Мягкие ткани, кожу.

•Печень.

•Легкие.

•Кости: тела позвонков, тазовые, бедренные и др.

•Плевру.

•Яичники.

•Головной мозг и другие органы.

Лимфогенное метастазирование рака может происходить в разных направлениях:

1. пекторальный путь (60-70 %) - к парамаммарным лимфатическим узлам и далее к подмышечным;

2. подключичный путь (20-30 %) - к подключичным лимфатическим узлам;

3) парастернальный путь (10 %) - к парастернальным узлам;

4) перекрестный путь (5 %) - в подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в другую молочную железу;

5) позадигрудинный путь (2 %) - к медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернальные;

6) транспекторальный путь (редко) - к центральным (верхним) подмышечным лимфатическим узлам;

7) лимфоотток по лимфатическим путям Герота (встречается редко) - к эпигастральным лимфатическим узлам и узлам брюшной полости;

8) внутрикожный путь (редко) - по брюшной стенке к паховым лимфатическим узлам.

Наиболее часто при РМЖ отдаленные метастазы гематогенным путем поражают кости, легкие, печень, кожу. Метастазы рака в легкие бывают в виде одиночных или множественных узлов.

Диагностика рака молочной железы.

1. 
   Осмотр
   
2. 
   Пальпация
   

3. 
   Методы визуализации.
   

Стандартом лучевой диагностики является комбинация маммографии и ультрасонографии(доплерография (ЦДК и энергетический доплер), соноэластография). Чувствительность методики соответствует 92 – 96%, при специфичности в 90 – 97%.

Характерными признаками инфильтративного рака на маммограммах будут:

•тень уплотнения с тяжистым неровным контуром;

•сгруппированные, разнокалиберные микрокальцинаты;

•атипическая перестройка на отдельном участке ткани молочной железы(рис.11,12);

Ультразвуковая визуализация с использованием методики доплера, как исследование в реальном времени, привносит дополниельную информацию, особенно при дифференциации характера маленьких образований.К характеристикам злокачесвенности, определяемым на сонограммах относят:

•гипоэхогенное образование с нечетким, неровным контуром, часто неоднородной структуры;

•преобладание горизонтального размера над вертикальным, неправильность формы;

•локальные зоны гиперваскуляризации;

•изменение скорости кровотока в грудных артериях и индекса резистентности;

В 2007 году появились данные, свидетельствующие о значимой роли магнитно-резонансной томографии в диагностике рака in situ. При сравнении процента выявляемости протокового рака in situ преимущество МРТ перед существовавшими методиками было очевидным (92% против 56% при маммографии). Однако, несколько обстоятельств ограничивает эти заманчивые перспективы. Во-первых, отличительными чертами МРТ является высокая чувствительность (до 91%), но не специфичность (не более 83%).Во-вторых, достаточно высокая стоимость исследования и отсутствие единых стандартов его выполнения лимитируют широкое использование исследования.

Современные показания к магнитно-резонансной маммографии сводятся к следующему:

•уточняющая диагностика при ранних формах рака и преинвазивной болезни;

•обследование женщин с маммопластикой;

•обследование женщин с генетическим риском рака молочной железы;

•контроль эффективности неоадъювантной терапии;

•уточнение взаимоотношений первичной опухоли и окружающих анатомических структур;

Во всех случаях, помимо клинико-лабораторных результатов, необходимо получить цитологическое или гистологическое подтверждение диагноза: «Рак молочной железы».

Показаниями к биопсии служат:

•Все сомнительные очаги размерами >0.5см;

•Киста > 2cм;

•Киста <2см, при сомнительной УЗ-картине;

Лечение первичного рака молочной железы.

Рак молочной железы - одна из немногих опухолей, чувствительная ко всем существующим в современной онкологии видам терапии (лучевой, химиотерапии, эндокринной терапии). Во всех случаях алгоритм или план лечебных мероприятий складывается на основании оценки степени распространенности опухолевого процесса (стадии заболевания), а также на оценке ее биологических характеристик.

1. 
   Хирургическое лечение рака молочной железы.
   

Хирургический этап – обязательный компонент лечебной программы рака молочной железы. Это – основной и инициальный вариант лечения больных Tis-2 N0-1 M0 стадий. При местнораспространенном процессе операция выполняется после индукционной терапии, включающей: химиотерапию; лучевую терапию; химио-лучевое лечение или эндокринотерапию в самостоятельном варианте, либо в комбинации с цитостатиками.

К современным стандартам хирургического лечения рака молочной железы относят: радикальную мастэктомию с сохранением обеих грудных мышц (модифицированная радикальная мастэктомия типа Маддена) и туморэктомию с лимфодиссекцией (в России более принят термин «радикальная резекция»)(рис.14,15).

А) Радикальная мастэктомияс сохранением грудных мышц

В объемудаляемыхтканейв едином блоке включается:

•молочнаяжелезавместес фасциейбольшойгрудноймышцы;

•лимфодиссекцияI –III уровней;

•обегрудныемышцысохраняются!

Б) Радикальная резекция

В объем удаляемых тканей входит:

●сектор ткани молочной железы с фасцией большой грудной мышцы, включающий опухолевый узел, с морфологическими рентгенологическимконтролемкраеврезекции;

●лимфодиссекция I –III уровней.

Рис.15 Радикальная резекция молочной железы.