Лобнотеменнозатылочная область 9
 Скачать 7.69 Mb.
|
Топография сосудисто-нервного пучка шеи (проекционная линия, синтопия, рефлексогенные зоны, отличия наружной и внутренней сонных артерий).Основной сосудисто-нервный пучок шеи окружен фасциальным влагалищем, vaginacarotica, образованным париетальным листком 4-й фасции. Основной СНП шеи состоит из внутренней яремной вены, общей сонной артерии, глубоких лимфатических шейных узлов и блуждающего нерва. Внутренняя яремная вена расположена внутри vaginacaroticum наиболее латерально, под передним краем футляра ГКСМ. Вокруг стенок внутренней яремной вены на всем ее протяжении расположены глубокие лимфатические шейные узлы. Из них наиболее важен яремно-двубрюшный узе, лежащий на пересечении яремной вены с задним брюшком двубрюшной мышцы. В него оттекает лимфа от задней трети языка. Из отводящих сосудов глубоких шейных лимфатических узлов формируется лимфатический яремный ствол, лежащий позади внутренней яремной вены. Общая сонная артериялежит медиальнее внутренней яремной вены. Она проецируется по биссектрисе угла между m. sternocleidomastoideus и m. omohyoideus. Для проецирования ствола общей сонной артерии используется также вертикальная линия, проведенная вниз от угла нижней челюсти. N. vagus располагается в составе СНП между яремной веной и общей сонной артерией. Сонный треугольник ограничен снизу снаружи – m. sternocleidomastoideus, снизу снутри – верхним брюшком m. omohyoideus, сверху – задним брюшком m. digastricus. Сосуды, нерв и глубокие лимфатические узлы основного сосудисто-нервного пучка шеи проходят в общем фасциальном влагалище – vaginacaroticum. Поверх vaginacaroticum спускается нисходящая ветвь подъязычного нерва (radixsuperioransacervicalis), образующая с нижним корнем (из шейного сплетения) ansacervicalis. N. vagusпрослеживается сверху до его пучкового (нижнего) узла. Кзади и кнутри от нижнего узла на уровне II – III шейных позвонков располагается верхний узел шейного отдела симпатического ствола. Нижний узел блуждающего нерва располагается в одном клетчаточном пространстве с верхним узлом симпатического ствола. Эта особенность используется при выполнении ваго-симпатической блокады по Вишневскому. От нижнего узла отходит n. laryngeussuperior, который делится на наружную и внутреннюю ветви. В сонном треугольнике a. carotis выходит из под m. sternocleidomastoideus и может быть прижата к сонному бугорку на уровне перстневидного хряща. Бифуркация общей сонной артерии происходит на уровне верхнего края щитовидного хряща в 54 % случаев, на уровне подъязычной кости в 29 % случаев, реже на уровне угла нижней челюсти. В области бифуркации общей сонной артерии находится так называемая рефлексогенная или синокаротидная зона. Она состоит из sinuscaroticus, glomuscaroticus и нервного сплетения (ветви IX, X пар черепно-мозговых нервов и ветвей симпатического ствола). Sinuscaroticus представляет собой выбухание наружней стенки бифуркации сонной артерии.Glomuscaroticus – это эпителиальное тельце размером с рисовое зернышко на задней стенке бифуркации. Во время операции по перевязке наружной сонной артерии и ее ветвей важно уметь отличить ее от внутренней сонной артерии. Внутренняя сонная артерия ветвей на шее не отдает. Наружная сонная артерия имеет ветви. Спередиотнееотходят – a. thyroidea superior, a. laryngea superior, a. lingualis, a. facialis. Сзади – a. occipitalis, a. sternocleidomastoidea, a. auricularis posterior, a. pharyngeaascendens. Поверхностнорасполагаются r. colli n. facialisи n. transversuscolli. На сонной артерии лежит поверхностная ветвь шейной петли. Иногда v. jugularisanterior образует анастомозы с наружной яремной и позадичелюстной венами. Топографическая анатомия щитовидной железы. Кровоснабжение, топография возвратных нервов.Щитовидная железа, glandula thyreoidea. состоит из правой и левой долей, lobus dexter et lobus sinister, и перешейка isthmus glandulae thyreoideae. Помимо этого, в */з случаев наблюдается пирамидальная долька, lobus pyramidalis, которая в виде конусовидного отростка поднимается на боковую пластинку щитовидного хряща. Перешеек щитовидной железы располагается на уровне двух верхних трахеальных хрящей; обе доли направлены назад и охватывают трахею с боков подковообразно. С помощью довольно плотной соединительнотканной клетчатки перешеек щитовидной железы фиксирован к трахеальным кольцам. Необходимо помнить, что благодаря такому интимному прилеганию перешейка к трахее здесь наблюдается единая система кровоснабжения перешейка и хрящей трахеи. При проведении операции верхней трахеотомии у ребенка имеется опасность нарушения кровоснабжения верхних трахеальных колец при стягивании перешейка книзу вследствие повреждения связывающих эти органы сосудов. По этой причине у детей предпочтительно делать нижнюю трахеотомию, оставляя перешеек интактным. Щитовидная железа покрыта двумя капсулами: наружной капсулой, capsula externa, из плотной соединительной ткани и внутренней фиброзной собственной капсулой, capsula interna. Последняя посылает внутрь железы плотные перегородки и по этой причине не может сниматься с железы. Обе капсулы очень рыхло между собой связаны. В щелевидном пространстве между ними залегают сосуды и нервы, идущие к железе, а также паращитовидные железы. Благодаря рыхлому соединению двух капсул вылущение железы при операции не представляет затруднений. Боковые доли щитовидной железы прилежат с той и другой стороны к пищеводно-трахеальным желобкам, sulci oesophagotracheales dexter et sinister, в которых располагаются возвратные нервы. Здесь вылущение опухоли щитовидной железы требует особой осторожности, так как нередким тяжелым осложнением во время операции является повреждение возвратных нервов с развитием у больного афонии.  Рис. 72. Синтопия щитовидной железы. 1 – щитовидная железа; 2 – platysma myoides; 3 – m. sternocleidomastoideus; 4 – a. carotis communis; 5 – позвоночник; 6 – v. jugularis interna; 7 – m. omohyoideus; 8 – пищевод; 9 – n. recurrens. В наружных отделах боковые доли щитовидной железы прилежат к главному сосудисто-нервному пучку той и другой стороны Нижние концы боковых долей простираются вниз до уровня 5–6-го трахеальных колец; верхние достигают середины cartilage thyreoidea. Непосредственно на железе располагается m. sternothyreoideus, а эту мышцу покрывают еще две: m. sternohyoideus m. omohyoideus. Лишь по средней линии перешеек не закрыт мышцами. Позади к боковым долям, как сказано, прилежат сосудисто-нервные пучки. При этом a. carotis communis касается непосредственно железы, оставляя на ней соответствующий отпечаток – продольную бороздку. Еще медиальнее боковые доли касаются в верхнем отделе глотки, а ниже – боковой стенки пищевода. Наружная капсула щитовидной железы сращена с соседними частями средней фасции шеи и с влагалищем сосудисто-нервного пучка. Будучи фиксированной перешейком к трахее, железа следует за всеми ее движениями в процессе дыхания. Вариации развития щитовидной железы проявляются нередко в отсутствии перешейка. В этих случаях орган является парным. Иногда встречаются и добавочные щитовидные железы glandulae thyreoidea accessoriae. Кровоснабжение железы происходит от: 1. A. thyreoidea -superior – верхняя щитовидная артерия – парная, отходит от наружной сонной, артерии и вступает в задний отдел верхнего полюса боковой доли железы; снабжает кровью преимущественно передний отдел органа.  Рис. 73. Кровоснабжениещитовиднойжелезы. 1 – a. thyreoidea inferior; 2 – n. recurrens; 3 – a. thyreoidea superior; 4 – n. phrenicus; 5 – plexus brachialis. 2. A. thyreoidea inferior – нижняя щитовидная артерия – отходит от truncus thyreocervicalis и вступает в заднюю поверхность нижнего полюса железы; снабжает кровью главным образом задний отдел органа (рис. 73). 3. A. thyreoidea ima – непарная щитовидная артерия – является ветвью дуги аорты непосредственно, встречается в 10% случаев, поднимается кверху и выступает в нижний край перешейка щитовидной железы Венозный отток осуществляется по одноименным венам, w. thyreoideae superiores et inferiores, в систему яремных вен. Из перешейка кровь направляется вниз по v. thyreoidea ima – непарной вене щитовидной железы, которая внизу в пределах spatium interaponeuroticum suprasternale et supraclaviculare образует венозное непарное сплетение, plexus venosus impar. Лимфоотток от железы направлен частью по системе поверхностных лимфатических сосудов, vasa lymphatica superficialia к поверхностным шейным лимфатическим узлам, 1-di cervicales superficiales по ходу грудино-ключично-сосковой мышцы, а главным образом в систему надключичных лимфатических узлов 1-di supraclaviculares и в предтрахейные лимфатические узлы 1-di praetracheales. Отсюда лимфа направляется в следующий барьер – глубокие нижние шейные лимфатические узлы, 1-di cervicales profundi inferiores. Нервы железы происходят из симпатического и блуждающего нервов. Они достигают железы в составе сплетений, сопровождающих верхнюю и нижнюю щитовидные артерии. |