Без имени 1. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 136.14 Kb.
|
|
Ситуационная клиническая задача. Больной выполняется операция субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву. При мобилизации доли щитовидной железы хирург полностью отделил ее заднюю поверхность от трахеи. Почти сразу же у больной наступило нарушение дыхания, появилась осиплость голоса. Дайте анатомическое обоснование развившегося осложнения. Правильное решение. Более чем вероятно, что нарушение дыхания и осиплость голоса связаны с повреждением нижних гортанных (возвратных) нервов при мобилизации долей щитовидной железы. «Вывихивание» железы начинается с правой доли с верхнего или нижнего полюсов. Затем по зонду или под контролем пальца пересекается перешеек щитовидной железы. "Ладьевидное" иссечение щитовидной железы сопровождается наложением большого количества кровеостанавливающих зажимов типа "москит". Именно такая техника позволяет оставить не удаленной только узкую пластинку ткани щитовидной железы (не более 1 - 3 граммов) именно в той области, которая считается "опасной зоной", так как к этому оставленному участку железы прилежат нижние щитовидные артерии, возвратные нервы и паращитовидные железы. Ситуационная клиническая задача. В реанимационное отделение переведен ребенок 1,5 лет с острым отеком слизистой гортани, развившимся после инъекции антибиотиков по поводу пневмонии. Консервативные мероприятия успеха не имеют. Дайте анатомическое обоснование данного осложнения. Какой будет тактика хирурга с учетом возрастных анатомических особенностей строения шеи ребенка? Правильное решение. Аллергический отек гортани является одним из показаний для проведения трахеостомии при безуспешности консервативных мероприятий. При выполнении трахеостомии у детей необходимо учитывать целый ряд топографо-анатомических особенностей: шея у детей относительно короткая и широкая; гортань расположена высоко и обладает значительной подвижностью; в нижнем отделе к трахее прилежит вилочковая железа; трахея на поперечном срезе имеет эллипсоидную форму, хрящи ее мягкие, тонкие и обладают малой упругостью; щитовидная железа большого размера и расположена относительно высоко; висцеральный листок внутришейной фасции развит сильно и прочно фиксирует перешеек к трахее на большой площади. С учетом возраста ребенка и топографо-анатомических особенностей показана нижняя трахеостомия. Ситуационная клиническая задача. У больного с хроническим мастоидитом справа появилась припухлость, боли, покраснение в области правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Дайте анатомическое объяснение развившегося осложнения. Какой оперативный доступ следует выбрать при хирургическом лечении этого осложнения? Правильное решение. Футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы образован за счет расщепления II шейной фасции. Флегмоны, распространяющиеся в пределах этого футляра, имеют следующие характеристики: образовавшаяся припухлость в точности повторяет форму влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы; развитие флегмоны сопровождается ригидностью мышцы, проявляющейся кривошеей; вследствие сдавления питающих грудино-ключично-сосцевидную мышцу сосудистых ножек возможен быстрый переход процесса в некротическую фазу; наиболее часто проникновение инфекции в футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы происходит из конечной клетки сосцевидного отростка при Бецольдовской форме гнойного мастоидита. Флегмоны влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают контрапертурными разрезами по переднему или заднему краям мышцы с последующим дренированием. Ситуационная клиническая задача. У ребенка, перенесшего флегмонозную ангину, в подчелюстной области появились припухлость, краснота, боли. При пальпации определяется флюктуация. Дайте анатомическое объяснение развившегося осложнения. Какой будет тактика хирурга? Правильное решение. Футляр поднижнечелюстной железы образован расщепленим II шейной фасции. Один листок этой фасции прикрепляется к нижнему краю нижней челюсти, другой - к челюстно-подъязычной линии. Глубокая пластинка очень тонка. Это предопределяет возможность прорыва гноя из парафарингиальной клетчатки в ложе поднижнечелюстной железы, особенно в месте, в котором фасция, покрывающая сухожилие двубрюшной мышцы, представлена только рыхлой соединительной тканью. При флегмоне поднижнечелюстной железы разрез ведется по краю нижней челюсти на 3 - 4 см ниже. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и I шейной фасции проникновение вглубь футляра железы осуществляется тупым способом. Ситуационная клиническая задача. У больного диагностирован рак шейного отдела пищевода. Имеются симптомы дисфагии. Больной отмечает появившуюся несколько дней назад гиперемия левой половины лица, затруднение глотания, нарастающую осиплость голоса. Дайте анатомическое объяснение описанным симптомам. Каково прогностическое значение появление этих симптомов? Правильное решение. К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюса долей щитовидной железы, причем левая доля достигает иногда задней поверхности пищевода. Кроме того в нижне-шейном отделе пищевод отклоняется влево от срединной сагиттальной плоскости. Кнаружи от пищевода располагаются общие сонные артерии. Явления дисфагии, гиперемию левой половины лица и появившуюся осиплость голоса более чем вероятно можно объяснить сдавлением опухолью пищевода, сосудов и сдавлением левого возвратного гортанного нерва, находящегося в пределах "опасной зоны" щитовидной железы. Ситуационная клиническая задача. Больному после улучшения хирург удалил трахеостомическую канюлю и наложил швы на мягкие ткани в области свищевого отверстия. Через некоторое время состояние больного резко ухудшилось, в области шеи появилась разлитая припухлость, стали нарастать признаки удушья. Назовите возможную причину развития этого состояния. Какой должна быть тактика дежурного врача? Правильное решение. По всей видимости после удаления трахеостомической канюли хирургом была допущена погрешность при ушивании мягких тканей в области свищевого отверстия. Эта погрешность заключается в негерметичном ушиваниии раны. Необходимо экстренная ревизия раны и повторное герметичное ее ушивание. Ситуационная клиническая задача. В отделение челюстно-лицевой хирургии доставлен больной с тяжелой челюстно-лицевой травмой. В области нижней челюсти в правой половине лица имеется размозженная рана, которая сильно кровоточит; Какой сосуд надо перевязать, чтобы уменьшить кровотечение? Каковы особенности его топографии на шее и отличительные признаки? Правильное решение. Тяжелая челюстно-лицевая травма, наличие размозженной и обильно кровоточащей раны является показанием к перевязке наружной сонной артерии. Наружная сонная артерия от внутренней сонной может быть дифференцирована по следующим признакам: по положению - наружная сонная артерия располагается кнутри, внутренняя сонная артерия - кнаружи; по наличию отходящих ветвей - от наружной сонной артерии отходят верхняя щитовидная, язычная, лицевая, затылочные, задняя ушная, восходящая глоточная). Внутренняя сонная артерия на внечерепном участке ветвей не дает. - по определению пульсации поверхностной височной или лицевой артерии после временного пережатия одной из сонных артерий выше места бифуркации. Если пережата наружная сонная артерия, пульсация указанных сосудов исчезнет, если внутренняя сонная пульсация сосудов сохраняется. При сохранении у хирурга сомнений в определении наружной и внутренней сонной артерий следует воспользоваться этим приемом. Ситуационная клиническая задача. В детское хирургическое отделение доставлен ребенок 3 лет с жалобами на кашель, затруднение при дыхании, обильное слюнотечение, затруднение при глотании, рвоту. Ребенок беспокоен. Мать ребенка отмечает, что это состояние развилось внезапно во время кормления ребенка картофельным пюре с кусочками отварной речной рыбы. Что, скорее всего, послужило причиной развития этого состояния? Какой будет тактика хирурга? Правильное решение. Вероятнее всего у ребенка инородное тело в пищеводе (рыбная косточка). Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в начале пищевода, второе – на уровне бифуркации трахеи и третье – вместе перехода через диафрагму. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков, который проецируется на уровне яремной вырезки грудины (50% случаев), и где наиболее часто в пищеводе задерживаются инородные тела. Этому также способствует далее расположенный правый боковой изгиб пищевода. Ребенку показано удаление инородного тела с помощью эзофагоскопа. В случае невозможности эндоскопического удаления инородного тела из пищевода показано оперативное вмешательство. Исходя из топографо-анатомических особенностей расположения шейного отдела пищевода, хирургический доступ к нему, как правило, осуществляется слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезом от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. При доступе следует помнить о топографии левой нижней щитовидной артерии, идущей горизонтально к передне-боковой стенки пищевода, и о нижнем гортанном возвратном нерве, расположенном вертикально в пищеводно-трахеальной борозде. Нерв необходимо сохранить. Артерия, при необходимости, может быть перевязана и пересечена. Пищевод имеет темно-красную окраску, мышечные волокна ориентированы продольно и циркулярно. Ушивать рану пищевода нужно в поперечном направлении. Ситуационная клиническая задача. У больного с глубокой флегмоной шеи после удаления тампона из раны появилось сильное кровотечение пульсирующей струёй. Хирург закрыл рану пальцем. Больной взят в операционную, рана расшита, при ревизии обнаружена аррозия общей сонной артерии. Какой будет тактика хирурга? По каким сосудам будет осуществляться коллатеральный путь кровообращения, если хирург остановится на перевязке сосуда? Правильное решение. Аррозия сосуда является одним из показаний к перевязке его на протяжении. По всей видимости хирург остановится на перевязке общей сонной артерии. Расстройство мозгового кровообращения будет зависеть главным образом от недостаточности коллатералей в системе Виллизиева круга и их компенсаторных возможностей. Кровообращение мозга на стороне перевязки общей сонной артерии будет осуществляться по позвоночной артерии, задней мозговой артерии, задним соединительным ветвям и на противоположной стороне по передним и средним мозговым артериям (система внутренней сонной артерии) и задней мозговой артерии (система подключичной артерии). Следует помнить, что перевязка общей сонной артерии по данным ВОВ и локальных конфликтов последних лет в 30 % случаев приводит к смерти от размягчения мозга. Ситуационная клиническая задача. Больная после неудачной пункции подключичной вены отмечает боли в месте пункции, иррадиирущие в область плеча, предплечья и кисти, гиперестезию и слабость в руке. Дайте анатомическое обоснование данному осложнению. Правильное решение. Более чем вероятно, что после неудачной пункции подключичной вены был поврежден один из стволов плечевого сплетения. Сосудисто-нервный пучок - подключичная артерия, подключичная вена и плечевое сплетение проецируются в пределах лопаточно-ключичного треугольника. Подключичная артерия и плечевое сплетение проходят в этом треугольнике через межлестничный промежуток между передней и средней лестничными мышцами, подключичная вена лежит в предлестничном промежутке. Ситуационная клиническая задача. У больного во время операции нижней трахеотомии, при создании оперативного доступа началось сильное кровотечение темной кровью. Что является источником кровотечения? Какова тактика хирурга? Правильное решение. Хирург при выполнении оперативного доступа при нижней трахеостомии в надгрудинном межапоневротическом пространстве должен выделить венозную яремную дугу и ее притоки, отодвинуть их вверх или вниз, а при необходимости перевязать и пересечь. Скорее всего при выделении венозной яремной дуги хирург повредил этот сосуд. На это указывает сильное кровотечение темной кровью. Необходимо перевязать центральный и периферический концы поврежденной яремной венозной дуги и продолжить операцию. Ситуационная клиническая задача. При выделении язычных сосудов в поднижнечелюстном треугольнике, студент определил треугольник Н. И. Пирогова, в котором четко видна только язычная вена. Попытки отыскать язычную артерию успеха не принесли. Опишите топографию треугольника Н. И. Пирогова и укажите возможные варианты расположения язычной артерии. Опишите предложенный вариант расположения язычной артерии. Правильное решение. Перевязка язычной артерии выполняется для остановки кровотечения при ранениях языка или как превентивный этап при радикальных операциях по поводу злокачественных опухолей челюстно-лицевой области. Язычная артерия расположена в поднижнечелюстном треугольнике надподъязычной области шеи. Доступ к язычной артерии осуществляется в пределах треугольника Пирогова, который образован подъязычным нервом, промежуточным сухожилием двубрюшной мышцы и задним краем челюстно-подъязычной мышцы. Треугольник Пирогова используется в качестве ориентира для дальнейших действий при отведении поднижнечелюстной железы. Треугольник Пирогова находят после разъединения тупым способом задней стенки фасциального футляра поднижнечелюстной железы. При низком расположении подъязычного нерва площадь треугольника Пирогова приходится расширять искусственно, оттягивая двубрюшную мышцу книзу, а подьязычный нерв кверху. Далее тупым способом, разъединив в пределах треугольника Пирогова волокна подъязычно-язычной мышцы, выделяют и перевязывают язычную артерию, подводя иглу Дешана сверху вниз со стороны подъязычного нерва. Следует помнить, что подъязычно-язычная мышца очень тонка, легко травмируется, при неосторожных манипуляциях можно повредить стенку глотки. Ситуационная клиническая задача. Во время препаровки на практическом занятии по топографии шеи студент утверждал, что в сонном треугольнике находятся пять фасций. Является ли верным утверждение студента? Сколько фасций в пределах сонного треугольника шеи? Какие фасции в области шеи выделяются по концепции В.Н. Шевкуненко? Какие фасции в области шеи выделяются согласно Римской анатомической номенклатуре? Правильное решение. Утверждение ошибочно. В пределах сонного треугольника определяются только четыре фасции: поверхностная фасция шеи, поверхностный листок собственной фасции шеи, внутришейная фасция и предпозвоночная фасция. Глубокий листок собственной фасции шеи - 3 фасция по В.Н. Шевкуненко в пределах сонного треугольника отсутствует. Наружными границами этой фасции являются лопаточно-подъязычные мышцы, верхние края которых являются одновременно и границами сонных треугольников. Согласно Римской анатомической номенклатуре (1998) в области шеи выделяет три фасции: поверхностная фасция, претрахеальная фасция, предпозвоночная фасция. Ситуационная клиническая задача. Во время операции хирург пересек наружную яремную вену. Пытаясь остановить кровотечение, он захватил кровоостанавливающим зажимом периферический конец вены. Правильно ли выполнена остановка кровотечения? Правильное решение. Остановка кровотечения из поврежденной наружной яремной вены проводится хирургом не правильно. Следует помнить, что магистральные вены шеи тесно связаны с фасциями и при повреждении не спадаются - отсюда высокая вероятность развития воздушной эмболии. При повреждении венозных сосудов на шее сначала захватывается кровеостанавливающим зажимом и перевязывается центральный конец поврежденной вены. Ситуационная клиническая задача. Для перевязки наружной сонной артерии хирург обнажил ее участок от бифуркации общей сонной артерии до начала верхней щитовидной артерии и произвел перевязку сосуда на протяжении. Правильно ли выбрано хирургом место перевязки наружной сонной артерии? Чего следует опасаться при перевязке на протяжении наружной сонной артерии? Опишите пути развития коллатерального кровообращения при перевязке наружной сонной артерии. Правильное решение. Место перевязки наружной сонной артерии хирургом выбрано не правильно. Во-первых, в зоне бифуркации общей сонной артерии находится синокаротидная рефлексогенная зона, играющая важную роль в регуляции общего и мозгового кровообращения. Во-вторых, при перевязке наружной сонной артерии в выбранном хирургом месте остается очень высокой угроза образования внутрисосудистого "тромба-наездника" в ее культе, отрыва его и закупорка внутренней сонной артерии. В-третьих, в силу большой вариабельности не следует использовать в качестве ориентира для перевязки наружной сонной артерии уровень отхождения верхней щитовидной артерии. Место перевязки наружной сонной артерии должно находиться в начальном отделе сосуда на расстоянии не менее 1,5 - 2,0 см от бифуркации. Перевязка проводится по общим правилам наложения лигатур и пересечения артерии. Ситуационная клиническая задача. Во время выполнения вагосимпатической блокады по Вишневскому А.В. у больного появилась гиперемия лица. Достаточно ли этого симптома для оценки правильности проведенной блокады? Какие симптомы еще могут подтверждать правильность проведения вагосимпатической блокады? Правильное решение. Для оценки правильности выполнения и эффективности ваго-симпатической блокады гиперемии лица не достаточно. О блокаде симпатического ствола на шее свидетельствует синдром Клода Бернара - Горнера, клиническими проявлениями которого будут птоз (опущение верхнего века), миоз (сужение зрачка), энофтальм (западение глазного яблока). Следует, однако, помнить, что синдром Клода Бернара - Горнера может свидетельствовать и о некоторых патологических процессах, локализующихся в области шеи. Ситуационная клиническая задача. К хирургу обратился больной с жалобами на пульсирующую припухлость в области шеи, ухудшение зрения. У переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, несколько выше ключицы, пальпируется пульсирующее опухолевидное образование. Над ним выслушивается систолический шум. Кожа лица на стороне локализации опухоли гиперемирована. Отмечено сужение зрачков и глазной щели, западение глазного яблока. О каком заболевании, вероятнее всего, подумает хирург? Какая связь между этим заболеванием и синдромом Клода Бернара - Горнера? |