Без имени 1. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 136.14 Kb.
|
|
Правильное решение. Учитывая анамнез и клинику, у больной можно заподозрить внематочную беременность. С диагностической целью для подтверждения внутреннего кровотечения следует произвести пункцию брюшной полости (маточно-прямокишечное углубление) через задний свод влагалища. При пункции в шприце будет гемолизированная кровь. Ситуационная клиническая задача. Во время выполнения операции по поводу гнойного парапроктита при ревизии гнойной полости обнаружено, что ее дно образует мышца поднимающая задний проход. В каком этаже малого таза локализуется гнойный процесс? Как называется это скопление рыхлой жировой клетчатки? Правильное решение. Между мышцей поднимающей задний проход и брюшиной расположен подбрюшинный этаж малого таза, где находятся внебрюшинные отделы прямой кишки, окруженные рыхлой жировой клетчаткой, называемой пельвеоректальной. Ситуационная клиническая задача. У больной с боковым гнойным параметритом над крылом подвздошной кости появился инфильтрат, лучше всего пальпируемый после подтягивания бедра к животу. О каком заболевании можно подумать? О развитии какого осложнения, вероятнее всего, идет речь? Каковы возможные пути его распространения? В чем будет заключаться хирургическое лечение? Правильное решение. У больной пельвиоцеллюлит. Воспалительный процесс может распространяться на околопочечную и предбрюшинную клетчатку. Если гнойник своевременно не вскрыть, происходит прорыв гноя в соседние органы - во влагалище, в прямую кишку, мочевой пузырь, в область пупартовой связки, реже — через седалищное отверстие, очень редко — в область пупка. В отдельных случаях гной может прорваться в брюшную полость и вызвать диффузный перитонит. В редких случаях гнойник разрушает кости и сочленения таза, вызывая остеомиелит. Ситуационная клиническая задача. У мужчины, пострадавшего в автомобильной катастрофе, на рентгенограммах таза обнаружен перелом лобковых костей. Есть клинические признаки разрыва мочевого пузыря. В каких клетчаточных пространствах возможно образование мочевых затеков у таких больных? Правильное решение. Мочевой пузырь в наполненном состоянии покрыт брюшиной мезоперитониально, в опорожненном - ретроперитонеально. Мочевые затеки могут развиваться в предпузырном клетчаточном пространстве, а также в предбрюшинной клетчатке передне-боковой брюшной стенки, так как при травмах может нарушаться и целостность предпузырной фасции. Ситуационная клиническая задача. Во время экстирпации матки хирург неосторожно повредил мочеточник. Каким образом это могло произойти? Есть ли топографо-анатомические предпосылки вероятности повреждения мочеточника при операциях на яичнике? Правильное решение. Тазовый отдел мочеточника дважды пересекает маточную артерию - проходя сначала по боковой стенке таза, мочеточник располагается на передней поверхности внутренней подвздошной артерии, чаще в том месте, где от нее отходит a. uterina; при этом мочеточник пересекает маточную артерию, располагаясь поверхностнее ее. Затем мочеточник проникает в толщу широкой маточной связки, ближе к ее основанию. Далее он направляется к шейке матки и на пути к ней пересекает маточную артерию, располагаясь глубже нее. Затем он проходит на небольшом протяжении по передней стенке влагалища и впадает косо (кнутри) в мочевой пузырь. Таким образом, при хирургических операциях, сопровождающихся перевязкой маточной артерии, существует реальная возможность повреждения мочеточника. Ситуационная клиническая задача. Известны два метода дренирования предпузырного клетчаточного пространства: по Буяльскому - Мак Уортеру - через разрез в области бедра и через обнажение передне-боковой стенки полости таза. Какой из этих методов в топографо-анатомическом плане более безопасен? Правильное решение. Более безопасен способ дренирования через передне-боковую брюшную стенку живота, так как при дренировании в области бедра существует опасность повреждения сосудисто-нервного пучка в области запирательного отверстия. Ситуационная клиническая задача. Дренирование предпузырного клетчаточного пространства осуществляют двумя разрезами: по передней брюшной стенке и промежности. Какой метод дренирования когда применяется? Правильное решение. Если гнойник располагается в переднемедиальном отделе пространства, используют поперечный или нижний срединный разрез брюшной стенки над лобком. При поражении заднебоковых отделов в области запирательного канала, возможно, использование внебрюшинного доступа по Пирогову. Ситуационная клиническая задача. У больного через 12 часов после надлобковой пункции мочевого пузыря появились признаки раздражения брюшины. О развитии какого осложнения у больного можно подумать? Проведите его топографо-анатомическое объяснение. Правильное решение. Симптомы раздражения брюшины указывают на ее повреждение в момент пункции. Пункцию мочевого пузыря необходимо проводить при наполненном мочевом пузыре. Брюшина, переходящая с передне-боковой брюшной стенки на мочевой пузырь, при наполнении мочевого пузыря смещается кверху, благодаря чему не повреждается. Ситуационная клиническая задача. Грудной ребенок, 6 месяцев, во время мочеиспускания проявляет беспокойство, плачет. Со слов родителей, во время мочеиспускания препуциальный мешок раздувается скапливающейся мочой, которая с трудом выделяется из точечного отверстия препуциального мешка. Попытки вывести головку из препуциального мешка успеха не принесли. Что, по вашему мнению, развилось у ребенка? При сохранении подобного состояния и безуспешности консервативного лечения, какая операция показана ребенку в возрасте 2-3 лет? Правильное решение. У ребенка фимоз. До 2 лет таким детям показано неоперативное лечение физиологического фимоза, заключающееся в консервативном открытии головки полового члена. Кольцо крайней плоти растягивают брамшами анатомического пинцета и, оттянув наружный листок кзади, обнажают отверстие уретры. Между головкой полового члена и препуциальным мешком вводят пуговчатый зонд и разделяют сращения, постепенно тупо продвигаясь кзади до коронарной борозды, выводят головку наружу. Марлевыми тампонами удаляют скопления смегмы. После полного обнажения головку обильно смазывают вазелиновым маслом и прикрывают крайней плотью. Эту процедуру повторяют несколько раз в течение недели до полного излечения. У детей старше 2 лет подобное лечение эффекта не дает. Наилучшие результаты дает операция кругового сечения крайней плоти. Ситуационная клиническая задача. Мальчик, 2 лет, жалуется на боли и жжение в области полового члена. При осмотре в области полового члена резкий отек и гиперемия. Из отверстия препуциального мешка постоянно выделяется гной. Ребенку трудно мочиться. О наличие какого заболевания можно подумать? При безуспешности консервативного лечения после снятия воспалительных явлений какая хирургическая операция показана ребенку? Правильное решение. У ребенка острая задержка мочи, вызванная баланопоститом. Необходимо выпустить мочу мягким катетером. Острый баланопостит требует консервативного лечения в виде туалета полового члена и местных ванночек с дезинфицирующим веществом (риванол, фурацилин). Сразу же после ликвидации острых явлений ребенку необходимо произвести операцию для хирургической ликвидации фимоза. Ситуационная клиническая задача. Мальчик, 3 лет, жалуется на боли в области полового члена. Ребенку трудно мочиться. При осмотре ребенок беспокоен, плачет. Головка полового члена находится вне препуциального мешка, отечна, гиперемирована. Попытки вправить ребенку головку в препуциальный мешок безуспешны. Что у ребенка? Какие действия должен предпринять детский хирург? Какие осложнения они должные предотвратить? Правильное решение. У ребенка парафимоз – ущемление головки полового члена в суженном отверстии крайней плоти. Является частым осложнением фимоза и связано с насильственным выведением головки полового члена наружу. Парафимоз является срочным показанием к вправлению головки из-за угрожающего некроза и острой задержки мочи. При небольшой давности ущемления можно попытаться вправить головку некровавым методом. При безуспешности консервативного вправления головки следует прибегнуть к рассечению ущемляющего кольца крайней плоти. Ситуационная клиническая задача. Спинномозговую пункцию у взрослых осуществляют между остистыми отростками III—IV или IV—V поясничных позвонков. Иглу, снабженную мандреном, при пункции направляют строго в срединной сагиттальной плоскости. В момент прокола твердой мозговой оболочки у врача создается своеобразное ощущение «проваливания» иглы. После этого иглу продвигают вперед еще на 1—2 мм и извлекают мандрен. При правильно выполненной пункции из просвета иглы вытекает ликвор. Какие слои последовательно проходит конец иглы при выполнении спинномозговой пункции? Правильное решение. Конец иглы последовательно проходит через кожу, подкожную жировую клетчатку, надостистые и межостистые связки, желтую связку, твердую и паутинную оболочки спинного мозга. Ситуационная клиническая задача. При несоблюдении правил проведения спинномозговой пункции возможны ошибки и связанные с ними осложнения. Перечислите возможные ошибки и осложнения. Укажите причины их возникновения и приемы, направленные на их устранение. Правильное решение. Наличие крови в вытекающей спинномозговой жидкости может свидетельствовать о повреждении мелких сосудов твердой мозговой оболочки или субарахноидальном кровоизлиянии. Появление при пункции в просвете иглы чистой крови свидетельствует о том, что игла попала в венозное сплетение позвоночного канала. В таких случаях иглу надо извлечь и сделать прокол в другом месте или прекратить пункцию. Быстрое истечение спинномозговой жидкости может привести к резкому снижению давления в подпаутинном пространстве спинного мозга. Не соблюдение правил асептики и антисептики может привести к инфицированию спинномозгового канала. Ситуационная клиническая задача. Больному произведена люмбальная пункция. После извлечения мандрена из просвета пункционной иглы появилась кровь. Какое осложнение возникло у больного? Каковы дальнейшие действия хирурга? Правильное решение. Пункционная игла попала в крупный сосуд. Необходимо иглу извлечь и сделать повторный прокол на один позвонок выше или ниже. Ситуационная клиническая задача. Определение уровня расположения остистых отростков позвонков весьма затруднительно у людей повышенного питания. В этих случаях приходится воспользоваться определенными ориентирами. Какие анатомические образования используются для этих целей? Назовите ориентиры для определения уровня расположения остистого отростка VII грудного и IV поясничного позвонков. Правильное решение. Горизонтальная линия, проведенная через углы лопаток соответствует расположению остистого отростка VII грудного позвонка, а горизонтальная линия, проведенная по верхнему краю подвздошных костей, соответствует промежутку между остистыми отростками IV - V поясничных позвонков. Ситуационная клиническая задача. В зависимости от места операции выбирают уровень спинномозговой анестезии. Назовите уровень введения анестезирующего раствора в субарахноидальное пространство спинного мозга при операциях на нижних конечностях и гинекологических вмешательствах. Правильное решение. Игла длиной 8 – 10 см вводится с двумя провалами между IV - V поясничными позвонками в субарахноидальное пространство спинного мозга. Раствор 5% новокаина в количестве 3 мл вводится в спинномозговой канал медленно. Ситуационная клиническая задача. При выполнении субокципитальной пункции вкол иглы производят точно посередине расстояния между наружным затылочным бугром и остистым отростком II шейного позвонка. Иглу вводят строго по средней линии до тех пор, пока ее конец не коснется нижнего отдела чешуи затылочной кости, затем иглу слегка извлекают и, несколько поднимая вверх наружный конец иглы, направляют ее передний конец к большой цистерне головного мозга. Какие слои последовательно проходит конец иглы при выполнении субокципитальной пункции? Перечислите возможные ошибки и осложнения при проведении данной пункции. Правильное решение. Конец иглы проходит кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию, атлантозатылочную мембрану, твердую и паутинную оболочки спинного мозга. Возможные ошибки: смещение иглы при насаживании ее на канюлю шприца и появление в шприце крови. При нарушении техники пункции повышается вероятность травмирования мозжечка или продолговатого мозга, ранения задней нижней мозжечковой артерии. Ситуационная клиническая задача. Поражение бокового канатика спинного мозга дает книзу от уровня повреждения центральный паралич на своей стороне и утрату болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Поражение, каких проводящих путей бокового канатика приводит к данным неврологическим расстройствам? Правильное решение. При поражении бокового кортико-спинального пути развивается центральный паралич на своей стороне ниже уровня поражения. Утрата болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне наблюдается при поражении бокового спинно-таламического пути на противоположной стороне ниже уровня поражения. Ситуационная клиническая задача. Изменение изгибов позвоночника в сагиттальной плоскости приводит к нарушению осанки. Как называются физиологические и патологические изгибы позвоночника? Правильное решение. Кривизна в шейном и поясничном отделе направленная кпереди – лордоз; в грудном и крестцово-копчиковом отделе направленная кзади – кифоз; патологические искривления во фронтальной плоскости – сколиоз. Ситуационная клиническая задача. Чем можно объяснить развитие у больного воздушной эмболии при выполнении операции ламинэктомии, когда при удалении дужек на правой стороне позвоночника в пределах от III до V грудных позвонков были повреждены вены позвоночного канала, располагающиеся в области межпозвоночных отверстий? Правильное решение. Это обусловлено тем, что на уровне грудных позвонков с правой стороны межреберные вены вливаются в конечный отдел непарной вены, в котором отмечается отрицательное давление, что и может при ранении вен на этом уровне привести к развитию воздушной эмболии. Ситуационная клиническая задача. После ламинэктомии и вскрытия оболочек спинного мозга удалена киста. Послойно ушиты мышцы, фасции, кожа. В чём ошибка хирурга? Какое осложнение возникнет по окончании операции? Правильное решение. Хирург должен был сначала ушить твердую мозговую оболочку с использованием непрерывного обвивного шва или частых узловых швов тонким шелком. Это необходимо было сделать для предупреждения истечения спинномозговой жидкости и образованию ликворных свищей. Только после этого рана послойно зашивается (мышцы, фасции, кожа). Ситуационная клиническая задача. При выполнении перидуральной анестезии вкол пункционной иглы производят между остистыми отростками позвонков и продвигают ее строго в сагиттальной плоскости до перидурального пространства спинного мозга. Перечислите слои, которые последовательно проходит конец иглы при выполнении пункции перидурального пространства спинного мозга. Правильное решение. При выполнении перидуральной анестезии игла проходит кожу с подкожной жировой клетчаткой, надостную и межостную связки, желтую связку, наружный листок твердой мозговой оболочки. После проникновения иглы через наружный листок твердой мозговой оболочки физиологический раствор свободно проходит в перидуральное пространство. Ситуационная клиническая задача. При проекции сегментов спинного мозга на позвонки приходится учитывать несоответствие длины спинного мозга и позвоночного столба. Так, у взрослого человека поясничные сегменты располагаются на уровне Th X-XI и частично Th XII, а крестцовые сегменты – Th XII – L I. Определите проекцию шейных, верхнегрудных и нижнегрудных сегментов спинного мозга. Правильное решение. При определении проекции сегментов спинного мозга следует учитывать, что первые четыре шейные позвонка соответствуют одноименным спинномозговым сегментам. Начиная с пятого шейного позвонка и в верхне-грудном отделе (с первого грудного позвонка по четвертый) спинномозговые сегменты располагаются на один позвонок выше соответствующего по счету позвонка, в средне-грудном отделе (пятого грудного позвонка по восьмой) – на два позвонка, в нижне-грудном отделе (с девятого грудного позвонка по двенадцатый) – на три позвонка выше. Ситуационная клиническая задача. Что такое сакральная анестезия? Правильное решение. Введение анестетика через выходное отверстие крестцового канала в эпидуральное пространство крестцового канала с целью блокады крестцово-копчиковых сплетений. Ситуационная клиническая задача. Что такое перидуральная анестезия? Куда вводится анастетик? Правильное решение. Ведение анестетика в эпидуральное пространство между наружным и внутренним листками твердой мозговой оболочки. Ситуационная клиническая задача. Обратилась больная 22 лет, кормящая грудью. Беспокоят боли в области верхнего наружного квадранта левой молочной железы, температура тела 39° С. При осмотре молочная железа увеличена, кожа гиперемирована, блестяща, прощупывается инфильтрат, в центре которого определяется флюктуация, из соска при надавливании выделяется гной. Какое заболевание у больной? Тактика хирурга. Правильное решение. У больной интрамаммарный абсцесс молочной железы. Больной показано вскрытие гнойника. Вскрытие осуществляется под общим наркозом радиальным разрезом (не доводя его до ареолы соска) с обязательным наложением контраппертуры на внешней поверхности железы. Полость дренируется силиконовой трубкой. Ситуационная клиническая задача. Молодая кормящая грудью женщина, 21 года, диагностирован мастит с интрамаммарным расположением гнойника молочной железы. Под общим обезболиванием хирург вскрыл его радиальным разрезом длиной 6 см. Разрез не доходит до ареолы соска на 1,5 – 2 см. Пальцем, введенным в полость гнойника, разделил тяжи и перемычки, все некротизированные ткани удалены. Достаточно ли этих действий хирурга для создания оптимальных условий для опорожнения гнойника? Какие топографо-анатомические особенности строения молочной железы должны определять тактику хирурга? |