Без имени 1. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 136.14 Kb.
|
|
Правильное решение. У больного закрытый пневмоторакс, повреждение париетальной и висцеральной плевры, наличие подкожной эмфиземы. Для устранения причины нарастающей эмфиземы больному показана пункция и дренирование плевральной полости во II межреберье по среднеключичной линии. Ситуационная клиническая задача. Пункция плевральной полости выполняется в VII - VIII межреберьях по задней подмышечной линии непосредственно по верхнему краю нижележащего ребра. Дайте топографо-анатомическое обоснование указанного места плевральной пункции, исходя из топографии грудной стенки, плевры и легких. Правильное решение. VII - VIII межреберье по задней подмышечной или лопаточной линии является проекцией заднего реберно-диафрагмального синуса, где наиболее часто скапливается жидкость. По нижнему краю проходят межреберные артерия, вена и нерв, поэтому пункция плевральной полости осуществляется по верхнему краю нижележащего ребра. Ситуационная клиническая задача. После неправильно произведенной диагностической пункции правой плевральной полости в IX межреберье в шприце оказалась темная кровь. В чем состояла ошибка при выполнении пункции плевральной полости? Опишите путь иглы при этом осложнении. Как избежать развития подобного осложнения? Правильное решение. Ошибка при проведении пункции плевральной полости заключается в том, что она выполнена низко в проекции реберно-диафрагмального синуса. Игла прошла реберно-диафрагмальный синус, диафрагму и вошла в печень. Типичными точками для проведения плевральной пункции являются места в VII - VIII межреберьях по задней подмышечной или лопаточной линиям. Ситуационная клиническая задача. После введения воздуха в клетчатку забрюшинного пространства отмечено проникновение его в клетчатку заднего средостения. Укажите анатомический путь проникновения воздуха в заднее средостение при введении его в забрюшинное пространство. Правильное решение. Забрюшинная клетчатка связана с околоплевральной клетчаткой и клетчаткой заднего средостения через щелевидные пространства между мышечными пучками диафрагмы по ходу восходящих поясничных вен и в области щелей Бохдалека, а также по ходу пищевода и аорты. Ситуационная клиническая задача. Больному с туберкулезом верхушечного сегмента верхней доли правого легкого выполнена правосторонняя пульмонэктомия. Оправдан ли радикализм операции, выполненной хирургом? Правильное решение. Радикализм в данном случае не оправдан. При туберкулезе легких приняты экономные резекции. Больному показана атипичная резекция верхней доли правого легкого или сегментэктомия. Ситуационная клиническая задача. В клинической картине пневмонии, локализующейся в задненижних отделах легких, могут наблюдаться болезненность и мышечное напряжение передней брюшной стенки. Дайте топографо-анатомическое обоснование механизма развития этого симптома. Правильное решение. Топографо-анатомически болезненность и напряжение мышц передне-боковой брюшной стенки при базальных пневмониях связано с вовлечением в патологический процесс диафрагмальной плевры, иннервируемой шестью нижними парами межреберных нервов. Ситуационная клиническая задача. У больного с прикорневым раком правого легкого развились симптомы венозного застоя в пределах сосудов головы, шеи и верхних конечностей. На сдавливание или прорастание опухолью какого кровеносного сосуда указывают эти симптомы? Показана ли операция этому больному? Правильное решение. Симптомы венозного застоя в пределах головы, шеи и верхних конечностей указывают на прорастание опухолью верхней полой вены. Больному в связи с прорастанием магистрального сосуда в средостении хирургическая операция не показана. Ситуационная клиническая задача. У ребенка 4 лет во время игры инородное тело попало в дыхательные пути. Воспитатель детского садика отмечает внезапный приступ сильного судорожного кашля, кратковременную остановку дыхания, цианоз, слезотечение. О нахождении инородного тела в какой части дыхательных путей можно подумать? Правильное решение. Инородное тело находится в трахеи. Вероятнее всего в верхних отделах трахеи. При локализации в подскладочном пространстве трахеи инородные тела вызывают осиплость голоса или афонию. Ведущее место в диагностике инородных тел дыхательных путей занимает эндоскопическое исследование. Прямая ларингоскопия позволяет осмотреть не только гортань. Но и верхний отдел трахеи. В случае необходимости детального осмотра дистальной части трахеи вводят тубус бронхоскопа и дальнейшее исследование проводят с его помощью. Эндоскопическое исследование проводят под общей анестезией с применением мышечных релаксантов. Ситуационная клиническая задача. В кровоснабжении легкого участвуют легочные и бронхиальные артерии. В чем состоят анатомические и функциональные различия между этими двумя видами артериальных сосудов? Правильное решение. В кровоснабжении легкого участвуют системы легочных и бронхиальных артерий. Первые осуществляют, в основном, дыхательную функцию, вторые - функцию питания легочной ткани. Бронхиальные артерии в количестве от двух до четырех являются ветвями грудной части аорты и образуют сеть, вытянутую по поверхности бронхов. Легочной ствол обеспечивает транспорт венозной крови для последующей оксигенации. Он начинается от артериального конуса правого желудочка на уровне II межреберья или III ребра слева. Ситуационная клиническая задача. В современной пульмонологии используется прижизненное селективное ангиографическое исследование бронхиальных артерий. От какого кровеносного сосуда начинаются бронхиальные артерии, и каким путем может быть подведен зонд к началу этих сосудов? Правильное решение. Бронхиальные артерии начинаются непосредственно от грудной части аорты. Рентгеноконтрастный зонд подводится к началу этих артерий от бедренной артерии под контролем рентгеноскопии. Ситуационная клиническая задача. Хирург выполняет операцию пневмонэктомию из переднебоковой торакотомии. В каком порядке хирург обязан выделить и последовательно обработать элементы корня легкого? Правильное решение. Из передне-бокового доступа при выполнении пневмонэктомии хирург выделяет и обрабатывает элементы корня легкого в следующем порядке: артерия, вена, бронх. Ситуационная клиническая задача. Хирург выполняет операцию пневмонэктомию из заднебоковой торакотомии. В каком порядке хирург обязан выделить и последовательно обработать элементы корня легкого? Правильное решение. Из задне-бокового доступа при выполнении пневмонэктомии хирург выделяет и обрабатывает элементы корня легкого в следующем порядке: бронх, артерия, вена. Ситуационная клиническая задача. У больного с тромбофлебитом вен нижних конечностей внезапно развились симптомы эмболии сосудов легкого. Укажите причины эмболии и проследите анатомический путь проникновения эмбола в сосуды легкого. Правильное решение. Причиной эмболии сосудов легкого является тромбоз вен нижних конечностей при тромбофлебите. Из поверхностных и глубоких вен нижних конечностей тромбы поступают в бедренную вену, затем через внутреннюю и наружную подвздошные вены в общую подвздошную вену. Из общей подвздошной вены тромбы поступают через нижнюю полую вену в правые отделы сердца и отсюда в легочные сосуды. Ситуационная клиническая задача. Основными видами оперативных доступов к легкому при его сегментарной резекции являются переднебоковая и заднебоковая торакотомии, выбор которых определяется расположением сегмента. Укажите раздельно сегменты, удаление которых целесообразно выполнить из переднебокового и заднебокового доступов. Правильное решение. Из задне-бокового доступа целесообразно удалять задние сегменты, к которым относятся S2, S6, S10, из передне-бокового доступа - передние сегменты S3, S4, S5, S7, S8R, S9R. Ситуационная клиническая задача. Основными путями метастазирования рака легкого являются лимфатические сосуды. Назовите группы лимфатических узлов, которые могут поражаться ближайшими метастазами рака легкого. Правильное решение. При раке легкого поражаются следующие группы лимфоузлов средостения: корня легкого, перибронхиальные, верхние и нижние трахеобронхиальные, паратрахеальные, подключичные, надключичные, лимфоузлы, расположенные по ходу сосудисто-нервного пучка на шее, задние шейные. Ситуационная клиническая задача. Для определения проекционной точки для пункции полости перикарда по способу Ларрея врачу не удалось прощупать мечевидный отросток. Каким образом можно определить точку Ларрея для пункции полости перикарда? Какие проекционные точки для пункции перикарда, кроме точки Ларрея, могут быть использованы еще? Правильное решение. При пункции полости перикарда по способу Ларрея иглу вводят слева у основания мечевидного отростка в углу между грудиной и реберной дугой. При трудностях в пальпации мечевидного отростка ориентиром может служить угол пересечения реберной дуги слева и грудины. Кроме точки Ларрея можно воспользоваться точкой Марфана, расположенной под мечевидным отростком строго по средней линии. Ситуационная клиническая задача. При проведении пункции перикарда по способу Ларрея в положении больного лежа удалось эвакуировать лишь небольшое количество экссудата. При переводе больного в положение «полусидя» шприц стал быстро наполняться жидкостью. В каких отделах перикарда чаще всего скапливается жидкость? Как называются эти отделы? Возможно ли перемещение жидкости в зависимости от изменения положения тела больного? Правильное решение. При положении больного лежа жидкость растекается в полости перикарда и скапливается в пазухах перикардиальной сумки (косой, передне-нижней). При способе Ларрея пунктируется передне-нижний синус, поэтому целесообразно перевести больного в положение «полусидя», чтобы вся жидкость переместилась вниз. Ситуационная клиническая задача. При проведении пункции полости перикарда и удаления экссудата отмечено прекращение поступления жидкости в шприц. Чем можно объяснить данное осложнение и как его устранить? Правильное решение. Жидкость перестала поступать в шприц при пункции перикарда при попадании в мышцу сердца или расположения иглы вне полости перикарда. При попадании иглы в мышцу сердца игла начинает совершать колебательные движения в такт сердечным сокращениям. В этом случае иглу следует подтянуть. При расположении иглы вне полости перикарда иглу следует продвинуть вглубь. Ситуационная клиническая задача. Во время пункции полости перикарда при проведении иглы через диафрагму и нижнюю стенку перикарда игла начала колебаться в такт сокращения сердца. Жидкость в шприц не поступает. Укажите причину данного осложнения и способы ее устранения. Правильное решение. Игла при проведении пункции полости перикарда попала в мышцу сердца. Иглу необходимо подтянуть. Одной из вероятных причин попадания иглы в мышцу сердца является проведение пункции по способу Ларрея в положении больного лежа на спине. Ситуационная клиническая задача. У больного после операции по поводу ранения сердца появились признаки сердечной недостаточности, на рентгенограмме грудной клетки тень сердца расширена. Какое осложнение можно предполагать, какова лечебная тактика? В чем ошибка хирурга? Правильное решение. У больного после операции по поводу ранения сердца возник "альтернативный" экссудативный перикардит. При зашивании перикарда хирург должен был наложить редкие швы на перикардиальную сорочку, на нижней поверхности перикарда оставляют "окно" ниже диафрагмального нерва для оттока экссудата. Ситуационная клиническая задача. У больного на электрокардиограмме диагностирован инфаркт передней стенки левого желудочка сердца. Дайте анатомическое обоснование возможного уровня нарушения кровотока по коронарным сосудам сердца. Правильное решение. У больного с инфарктом передней стенки левого желудочка нарушен кровоток в бассейне левой венечной артерии или ее конечных ветвей - передней межжелудочковой и левой огибающей артериям. Ситуационная клиническая задача. У больного, поступившего в хирургическое отделение больницы, диагностирован передний гнойный медиастинит. Какие осложнения возможны при этом заболевании? Правильное решение. При переднем медиастините гнойный процесс может расплавить париетальную плевру и перикард, вызывая эмпиему плевры или гнойный перикардит, реже разрушает мягкие ткани межреберных промежутков с прорывом гноя наружу. Ситуационная клиническая задача. Больному в торакальном отделении больницы произведена операция по поводу заболевания вилочковой железы. На 15 день после операции у больного появилась одутловатость в области лица и шеи, затрудненное дыхание, возникла тупая боль за грудиной. При пальпации над вырезкой грудины определяется болезненность. Какое осложнение возникло у больного в послеоперационном периоде? Какова дальнейшая хирургическая тактика? Правильное решение. Послеоперационный период у больного осложнился передним острым медиастинитом. Больному необходимо выполнить переднюю верхнюю медиастинотомию, ревизию и при необходимости дренировать клетчатку переднего средостения. Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной с проникающим ранением грудной клетки. При объективном исследовании выявлено ножевое ранение размером 2,5х1,0 см в IV межреберье слева по парастернальной линии. Больной жалуется на сжимающие боли за грудиной, несколько заторможен, бледный, пульс 115 ударов в минуту, артериальное давление 85/60 мм рт. ст., дыхание — 42 в минуту. Аускультативно справа везикулярное дыхание, слева дыхание не прослушивается, тоны сердца приглушены, ритмичны. О ранении каких органов можно думать? Какие слои прошел ранящий предмет при повреждении грудной клетки? Правильное решение. У больного имеется проникающее ранение грудной клетки, пневмоторакс, повреждение легкого и сердца, внутреннее кровотечение. Ранящий предмет прошел следующие слои грудной стенки и органы грудной полости: кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, мышечные слои, внутригрудную фасцию, предплевральную клетчатку, париетальную плевру, легкое, перикард, сердце. Ситуационная клиническая задача. В торакальное отделение больницы поступил больной с огнестрельным ранением грудной клетки. Жалобы на тупые, сжимающие боли за грудиной. Объективно: кожные покровы бледные, в V межреберье по левой окологрудинной линии имеется входное отверстие размерами 1,3х1,3 см, пульс 117 ударов в минуту, артериальное давление 85/75 мм Hg столба, дыхание — 20 в минуту. Аускультативно: справа и слева прослушивается везикулярное дыхание, тоны сердца глухие, ритмичные, слева в IV—VI межреберьях от окологрудинной до среднеключичной линии обнаружено притупление перкуторного звука. О повреждении каких органов грудной полости можно думать? Правильное решение. У больного с ранением в "опасную зону" имеется приникающее огнестрельное ранение грудной клетки с повреждением перикарда и сердца, внутреннее кровотечение в перикардиальную сорочку, тампонада сердца. Ситуационная клиническая задача. При перкуссии сердца определяются границы относительной и абсолютной тупости сердца. Какие особенности топографии сердца обуславливают наличие относительной и абсолютной тупости? Правильное решение. Относительная тупость сердца является проекцией контуров на поверхность грудной клетки и соответствует истинным границам сердца. Абсолютная тупость сердца соответствует участку грудино-реберной поверхности сердца не прикрытой плевральными мешками. Ситуационная клиническая задача. При выполнении внутрисердечных операций после подключения аппарата искусственного кровообращения пережимается одновременно восходящая часть аорты и легочный ствол. Какие особенности топографии перикарда позволяют выполнить этот прием достаточно просто и эффективно? Правильное решение. В местах перехода одной части серозной оболочки перикарда в другую образуются пазухи. Одной из таких пазух перикарда является поперечная пазуха. Спереди она ограничена "артериальной складкой" - частью перикарда, окружающего начальные отделы легочного ствола и восходящей части грудной аорты; сзади - правым и левым предсердиями, ушками сердца и верхней полой веной; сверху - правой легочной артерией; снизу - складкой между левым желудочком и предсердиями. Поперечная пазуха хорошо выявляется, если легочной ствол и аорту сместить кпереди, а верхнюю полую вену - кзади. При подключении трубок аппарата искусственного кровообращения через поперечную пазуху можно провести эластическую трубку - турникет. Ситуационная клиническая задача. Больной с митральным стенозом сердца обратился к врачу с жалобами на затрудненное прохождение пищи по пищеводу. Укажите наиболее вероятную причину и дайте топографо-анатомическое обоснование этого симптома. Правильное решение. У больных с митральным стенозом выявляется характерное для этого порока увеличение левого предсердия. Левое предсердие формирует диафрагмальную поверхность сердца. При значительном увеличении левого предсердия вполне вероятно возможность сдавления пищевода и затруднения при прохождении по нему пищи. Ситуационная клиническая задача. В больницу доставлен больной с острыми, внезапно возникшими болями в эпигастральной области. Определяется резкое напряжение мышц брюшной стенки в эпигастрии. Хирургом заподозрена прободная язва желудка. Однако при электрокардиографическом исследовании выявлен инфаркт миокарда. Инфаркты какой локализации могут давать подобную симптоматику? Правильное решение. Инфаркты миокарда, локализующиеся на задней (диафрагмальной) стенке, могут симулировать клинику прободной язвы желудка. Ситуационная клиническая задача. У детей инородные тела пищевода могут быть локализованы в любом его отделе, но более частыми являются три уровня пищевода. Назовите эти уровни и объясните причину более частой задержки инородных тел в одном из этих мест пищевода. Каким методам удаления инородных тел из пищевода в настоящее время отдают предпочтение? |