Без имени 1. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 136.14 Kb.
|
|
Ситуационная клиническая задача. Пострадавшего в автомобильной катастрофе мужчину с черепно-мозговыми повреждениями привезли в хирургическое отделение. В какие сроки следует делать первичную хирургическую обработку поврежденных участков черепа у пострадавшего? Правильное решение. В возможно ранние сроки после ранения если нет тяжелого расстройства дыхания и глотания, выраженной ригидности мышц конечностей. Ситуационная клиническая задача. При первичной хирургической обработке черепно-мозговых повреждений, при оскольчатых и раздробленных переломах осторожно удаляют свободно лежащие костные осколки костей свода черепа. Дефект кости с помощью кусачек расширяют до нужных размеров, края его выравнивают. Следует удалять фрагменты кости, связанные с надкостницей или не следует? Правильное решение. Фрагменты кости, связанные с надкостницей удалять не следует. Ситуационная клиническая задача. При проведении трепанации черепа перед тем как проводить соединение отверстий проволочной пилой хирургу необходимо рассечь надкостницу. Какой по форме разрез надкостницы предпочтительно выполнить хирургу, учитывая, что наклон проволочной пилы должен быть наружу. Правильное решение. Дугообразным разрезом наружу. Ситуационная клиническая задача. Молодой начинающий хирург при проведении экстренной трепанации свода черепа, используя трепан-коловорот для того чтобы просверлить отверстия использовал вначале копьевидную фрезу, затем сменил ее на конусовидную и закончил образование отверстия шаровидной фрезой. Правильно ли хирург применял последовательность фрез? Правильное решение. Правильно. Ситуационная клиническая задача. Молодой начинающий хирург при проведении экстренной трепанации свода черепа одно из отверстий свода черепа выполнил по срединной линии. Правильно ли сделал хирург? Правильное решение. При образовании отверстия вблизи срединной линии нужно отступить в сторону от проекции стреловидного шва не менее чем на 1—2 см, чтобы не повредить верхний сагиттальный синус или пахионовы грануляции. Ситуационная клиническая задача. Молодой начинающий хирург при проведении экстренной трепанации свода черепа помнил, что участки кости между отверстиями пропиливают проволочной пилой Оливеркрона. Применение ее предпочтительнее, так как она образует наиболее узкую щель в кости. С целью предупреждения ранения мягких тканей пилу проводят, поместив на специальный проводник, который проталкивают между костью и твердой мозговой оболочкой из одного отверстия в другое. Присоединив к обоим концам пилы ручки, пропиливают кость изнутри кнаружи, скашивая поверхность, пропила под углом 45°. Но хирург забыл: – В какую сторону необходимо скашивать пилу - в сторону косной пластинки; или наружу от косной пластинки? Правильное решение. Наружу от косной пластинки. Ситуационная клиническая задача. При трепанации черепа, проводимого резекционным способом, костные фрагменты, извлеченные из участка свода черепа укладываются на место в конце операции или они после извлечения выбрасываются? Правильное решение. Выбрасываются. Ситуационная клиническая задача. При трепанации черепа, проводимого костно-пластическим способом, костные фрагменты, извлеченные из участка свода черепа укладываются на место в конце операции или они после извлечения выбрасываются? Правильное решение. Укладываются на место. Ситуационная клиническая задача. У больного с тромбофлебитом сигмовидного синуса отмечается расстройство вкуса в задней трети языка, потеря чувствительности в верхней половине глотки, нарушение глотания, попадание жидкой пищи в нос, охриплость голоса, брадикардия, судорожные сокращения грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Назовите причину появления этих симптомов. Дайте анатомо-функциональное объяснение каждого из этих симптомов. Правильное решение. Вероятнее всего, что общей причиной появления этих симптомов является сдавление тромбом сигмовидного синуса места выхода IX, X, XI пар черепных нервов в области яремного отверстия. При поражении языкоглоточного нерва (IX пара) наблюдаются расстройства в задней трети языка (гипогевзия или агевзия), потеря чувствительности в верхней половине глотки. При поражении периферического нейрона блуждающего нерва (X пара) нарушается глотание вследствие паралича мышц глотки и пищевода. Отмечается попадание жидкой пищи в нос в результате паралича небных мышц, главное действие которых в норме сводится к разобщению носовой полости от полости рта и зева. Паралич мышц гортани вызывает изменение фонации - голос становится хриплым. При раздражении блуждающего нерва наблюдается замедление пульса (брадикардия). Судорожное сокращение грудино-ключично-сосцевидной и трапецевидной мышц говорит о раздражении XI пары черепных нервов. Ситуационная клиническая задача. Для удаления гноя из жирового тела щеки хирург сделал разрез по переднему краю жевательной мышцы. Правильно ли выполнен хирургический доступ? С какими анатомическими структурами должен встретиться хирург? Правильное решение. При выполнении разрезов в области лица необходимо учитывать два момента: первый - косметический эффект, второй - проекция ветвей лицевого нерва. При проведении разреза по переднему краю жевательной мышцы можно повредить ветви лицевого нерва, что приведет к параличу мимической мускулатуры, повреждению протока околоушной слюнной железы и поперечной артерии лица. Более предпочтительными представляются способы вскрытия абсцессов в области расположения комка Биша из преддверия полости рта. Ситуационная клиническая задача. У больного с фурункулом верхней губы поставлен диагноз тромбоза пещеристого венозного синуса. Укажите путь распространения инфекции в пещеристый синус. Какие анатомические особенности строения вен лица способствуют распространению инфекции? Правильное решение. При фурункуле верхней губы в результате развития тромбофлебита ток крови по лицевой вене (в норме кровь оттекает по лицевой вене по направлению к внутренней яремной вене) приобретает ретроградное направление. Возникший обратный ход крови по лицевой вене, угловой вене и многочисленным венозным анастомозам позволяет инфекции достаточно легко проникнуть в пещеристую пазуху, вызвав ее тромбоз. Следует учитывать, что распространению инфекции способствует тонкие стенки венозных сосудов лица и отсутствие в них клапанов. Ситуационная клиническая задача. У больного гнойный паротит. Какими разрезами можно вскрыть гнойный паротит? Какой разрез предпочтителен в косметическом плане? Правильное решение. При проведении разрезов на лице необходимо в обязательном порядке учитывать ход ветвей лицевого нерва, а также косметический эффект. Для дренирования гнойных паротитов возможно использование радиальных разрезов по ходу ветвей лицевого нерва. Учитывая косметическую сторону, более предпочтительными являются разрезы по заднему краю восходящей ветви нижней челюсти. Ситуационная клиническая задача. Во время вскрытия лобной пазухи по Риттер-Янсену у мальчика 14 лет хирург через небольшое трепанационное отверстие в лобной пазухе удалил гной и измененную слизистую и зашил наглухо рану мягких тканей. Все ли условия выполнены хирургом для обеспечения выздоровления и предотвращения рецидива? Правильное решение. Лобная пазуха сообщается со средним носовым ходом, однако, отек слизистой препятствует оттоку экссудата в полость носа. Поэтому при радикальных операциях на лобной пазухе соустье с полостью носа рекомендуется расширить. Вероятнее всего, что хирург этого не сделал и, следовательно, не создал оптимальных условий для дренирования лобной пазухи, что не могло не отразиться на состоянии больного. Ситуационная клиническая задача. Выполняя операцию вскрытия верхнечелюстной пазухи по Колдуэлл-Люку, хирург через отверстие в передней стенке верхнечелюстной пазухи, удалил из полости гной и измененную слизистую оболочку. Слизистая оболочка преддверия рта ушита кетгутом. Какая ошибка допущена хирургом? Что нужно сделать для ее исправления? Правильное решение. Верхнечелюстная пазуха сообщается с нижним носовым ходом. После проведенной операции условия дренирования пазухи остались такими же, как и до операции. Для исправления ошибки хирургу надлежит создать широкое сообщение верхнечелюстной пазухи с нижним носовым ходом. Ситуационная клиническая задача. При гнойном паротите возможен прорыв гноя в соседние области через «слабые места» фасциального ложа околоушной железы. Назовите основные анатомические пути прорыва гноя в соседние области. Правильное решение. Одним из "слабых мест" фасциального ложа околоушной слюнной железы является ее верхне-задний участок, расположенный вблизи наружного слухового прохода, на границе костной и хрящевой его частей. В этом месте через т.н. санториневы щели проходят многочисленные лимфатические сосуды. При воспалении наблюдается прорыв гноя именно в этом месте, что и вызыват гноетечение из наружного слухового прохода. Вторым "слабым местом" является сам глоточный отросток околоушной слюнной железы, лишенный фасциального покрытия, причем глоточный отросток практические достигает переднего отдела окологлоточного пространства. Ситуационная клиническая задача. У больного после переохлаждения развился паралич мимических мышц левой половины лица со следующими симптомами на стороне поражения: сглаживание лобных складок, расширение глазной щели, дряблость щеки, опущение угла рта, невозможность плотного смыкания губ. Поражение какого нерва и каких его ветвей обусловило появление таких симптомов? Паралич каких мимических мышц обусловил появление каждого из указанных симптомов? Правильное решение. Скорее всего поражен лицевой нерв и его верхние ветви (височная, скуловая, щечная). Сглаживание лобных складок наблюдается при параличе лобной мышцы, расширение глазной щели - при параличе круговой мышцы глаза, дряблость щеки - при параличе щечной мышцы в окружности носа и рта. Невозможность плотного смыкания губ можно объяснить параличом круговой мышцы рта, а опущение угла рта - от сокращения мышц, опускающих угол рта, нижнюю губу и мышцы смеха, которые иннервируются краевой ветвью нижней челюсти. Ситуационная клиническая задача. В послеоперационном периоде после вскрытии ячеек сосцевидного отростка у больного появилась асимметрия лица, потеря вкусовых ощущений в пределах передних 2/3 языка, нарушение слюноотделения на стороне вмешательства. Назовите причину развившегося осложнения? Правильное решение. Манипуляции хирурга с использованием стамески Воячека за пределами проекции передней границы трепанационного треугольника Шипо скорее всего и привели к повреждению лицевого нерва в его костном канале. Ситуационная клиническая задача. В стоматологии при выполнении инфраорбитальной анестезии анестетик вводится в подглазничный канал через подглазничное отверстие. Возникло осложнение – диплопия. Что произошло? Почему возникло осложнение? Правильное решение. Произошло проникновение анестетика в глазницу и блокирование мышц глазного яблока. Ситуационная клиническая задача. Каким нервом обеспечивается чувствительная иннервация на лице? Правильное решение. N. trigeminus - V пара. Ситуационная клиническая задача. Ветви какого нерва проводящего болевые импульсы из зоны вмешательства необходимо обезболивать при проводниковой анестезии? Правильное решение. N. trigeminus - V пара. Ситуационная клиническая задача. Вывих челюсти сопровождается смещением головки височно-нижнечелюстного сустава по сравнению с ее нормальным расположением. Данный недуг задействует только нижнюю челюсть, так как ее верхняя часть всегда неподвижна и никогда не меняет свое положение. В каком направлении может смещаться головка нижней челюсти? Правильное решение. Вперед или назад. Ситуационная клиническая задача. После автомобильной травмы лицевой части головы пострадавшего привезли в травмпункт и хирург при осмотре выявил болезненность движения нижней челюсти и кровоподтеки из ушных раковин. Какой предварительный диагноз может быть поставлен? Правильное решение. Задний вывих височно-нижнечелюстного сустава с разрушением стенки наружного слухового прохода. Ситуационная клиническая задача. При переднем одностороннем вывихе височно-нижнечелюстного сустава (смещение сустава только на одной из сторон) происходит смещение подбородка. В какую сторону он смещается? Правильное решение. В здоровую сторону. Ситуационная клиническая задача. Как можно охарактеризовать привычный вывих нижней челюсти? Правильное решение. Вывих височно-нижнечелюстного сустава неоднократно повторяющийся. Ситуационная клиническая задача. Кровотечение обычно сопровождает закрытые переломы средней трети лица. Иногда, при диффузном повреждении основания мозга, источником кровотечения являются разрывы в системе сонных артерий или венозных синусов ТМО. Диффузное кровотечение обычно сопровождает переломы верхней челюсти по Ле Фор. В подавляющем большинстве случаев кровотечение прекращается спонтанно. В редких случаях для его остановки требуется проводить специальные мероприятия. О каком кровотечении необходимо думать в первую очередь? Правильное решение. Из носа и носоглотки. Оно может быть в большинстве случаев легко остановлено проведением переднезадней тампонады носа, если источник кровотечения находится в носу или носоглотке. Ситуационная клиническая задача. Жировые ткани в щеках названы комками (комочками) Биша по имени французского анатома, впервые описавшего их характеристики и свойства. В организме они выполняют две основные функции: облегчают младенцам процесс сосания (поэтому практически у всех детей такие пухлые щечки), и обеспечивают плавное скольжение жевательных и щечных мышц во время еды, а также защищают их от возможных наружных травм. С возрастом необходимость в комочках отпадает, они постепенно уменьшаются в размере, точнее – не происходит их роста на фоне развития других тканей. Детская припухлость спадает со щек, появляются ямочки, четче выделяются скулы. Жировые отложения под кожей щек могут доставлять людям исключительно эстетические неудобства, с медицинской точки зрения они не являются патологией, независимо от размера и формы. Как правило, удаляют, уменьшают или перемещают их в случае, если у пациента: имеются явные жировые излишки на щеках; изначально круглая форма лица, усиленная жировыми отложениями; с возрастом опустились щеки; и углубились носогубные складки; или появились иные эстетически обоснованные предпосылки к уменьшению объема скул и щек. С помощью иссечения комочков можно заметно скорректировать нижнюю часть лица, визуально его омолодить и разгладить. Как проводится удаление комков Биша? Правильное решение. Операция может проводиться как под местным наркозом, так и под общей анестезией. Выбор метода обезболивания остается на усмотрение врача. Хирург выполняет небольшой (1-2 см) надрез на внутренней поверхности щек, через который получает доступ к жировым излишкам. Сколько именно их удалять – определяется в зависимости от пожеланий пациента и особенностей формы лица. Ситуационная клиническая задача. На первом месте среди осложнений фурункула лица можно назвать тромбофлебит вен и тромбозы синусов. Чаще всего возникает тромбофлебит угловой вены, передней или задней ветвей лицевой вены, редко — общей лицевой, глазных вен. Наиболее опасен тромбоз синусов твердой мозговой оболочки, из которых чаще всего поражается кавернозный синус. Проникновение инфекции в синус приводит к его полному или частичному тромбозу. Тромбоз синусов, если не предприняты своевременные меры или они не дали результатов, приводит к менингоэнцефалиту. Какие особенности лечения фурункула необходимо соблюдать, чтобы избежать распространение инфекции? Правильное решение. Лечение фурункулов и карбункулов головы и их осложнений основано на использовании терапевтического комплексного воздействия на местный патологический процесс, на общее состояние организма. Для этого в основном применяют консервативные методы и только при некоторых осложнениях прибегают к операции в специализированном стационаре. Ситуационная клиническая задача. У больного после гнойного воспаления в височной кости внутреннего и среднего уха возникли нарушения на лице - глаз не закрывается, глазная щель остается открытой, угол рта на больной стороне опущен. Что произошло, чем осложнилось первичное заболевание? Правильное решение. Возник паралич или парез лицевого нерва, который проходит по каналу в толще височной кости по соседству с внутренним и средним ухом. Ситуационная клиническая задача. В косметической хирургии после операций на лице иногда возникают осложнения, когда лицевая вена и ее притоки тромбируются или сдавливаются отечной жидкостью или экссудатом. Нарушение венозного оттока вниз приводит к формированию ретроградного пути венозного оттока. Ретроградное направление движения крови вверх может способствовать продвижению септического эмбола до пещеристой пазухи, что приводит к развитию флебита пазухи, синустромбоза, менингита, или пиемии. Каковы пути продвижения инфекции? Правильное решение. Лицевая вена - крыловидное сплетение - инфраорбитальная вена - венозное сплетение овального отверстия - верхняя орбитальная вена - пещеристая пазуха. Ситуационная клиническая задача. Какую патологию может вызывать гнойный процесс, развивающийся в околоушной железе? Правильное решение. Паралич лицевого нерва, кровотечение из наружной сонной артерии или позадичелюстной вены. Ситуационная клиническая задача. У больного наблюдается длительное заболевание маляров нижней челюсти. Лечение в домашних условиях ни к чему не привели, заболевание лишь обострилось и осложнилось потерей чувствительности соответствующей половиной нижней губы и подбородка. Что произошло? Правильное решение. Переход инфекции с зуба на челюсть может привести к развитию инфильтрата, сдавливающего в кости нижний альвеолярный нерв. Ситуационная клиническая задача. У пациента стоматологической клиники наблюдается хроническое поражение нижних коренных зубов нижней челюсти, постоянные боли и недавно появилась проблема - затрудненное открывания рта – тризм. Что можно предположить у пациента? Правильное решение. У пациента флегмона нижней челюсти с вовлечением в процесс медиальной крыловидной мышцы. Ситуационная клиническая задача. Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков достигает отверстий на основании черепа, крылонебной ямки и глазницы. Сообщается ли эта клетчатка с клетчаткой щечной области, известной под названием жировые тала Биша, и может ли флегмона после косметической операции по удалению жировых тел Биша достичь основания черепа? Правильное решение. Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков распространяясь к верху, покрывает изнутри височную мышцу и у ее переднего края у скуловой дуги переходит в щечную клетчатку известную под названием тел Биша, и поэтому флегмона после косметической операции по удалению жировых тел Биша может достичь основания черепа |