Без имени 1. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 136.14 Kb.
|
|
Ситуационная клиническая задача. У ребенка диагностирован врожденный трахео-пищеводный свищ. Рентгенологическое исследование позволило установить его морфологический вариант в виде короткого и широкого сообщения. Место локализации высокое на уровне перехода шейного отдела пищевода в грудной. Какой оперативный доступ выберет хирург при таком варианте трахео-пищеводного свища и указанной локализации? Какие морфологические варианты трахео-пищеводных свищей могут еще встретиться? Правильное решение. Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением диагноза. Операция осуществляется под эндотрахеальным наркозом. Положение ребенка на левом боку. При наличии короткого и широкого свищевого хода, встречающегося чаще, наиболее удобным является экстраплевральный правосторонний разрез по IV межреберному промежутку от среднеключичной линии до угла лопатки. Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5-2,0 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей. Пищевод осторожно отсекают ножницами от трахеи, и образовавшиеся отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом атравматическими иглами. Для предупреждения послеоперационного сужения пищевод сшивают в поперечном направлении над введенным до операции катетером. Ситуационная клиническая задача. У больного, 18 лет, выявлен гангренозный абсцесс легкого, осложненный профузным легочным кровотечением. Консервативная гемостатическая терапия эффекта не дает. Тампонада дренирующего бронха и наложение искусственного пневмоторакса и пневмоперитонеум представляются хирургу малоперспективными. В сложившейся ситуации какой хирургический метод лечения даст наибольший эффект? Правильное решение. Больному необходимо выполнить резекцию легкого с удалением основного очага (гангренозный абсцесс), а возможно, и пневмонэктомию. Выполнение этого хирургического вмешательства является единственным средством, позволяющим остановить кровотечение и излечить больного. Ситуационная клиническая задача. У больного с типичной клиникой острого аппендицита по ходу операции не удается найти червеобразный отросток. Что следует предпринять хирургу в данной ситуации? О каком положении червеобразного отростка можно думать? Правильное решение. При затруднении нахождения червеобразного отростка по ходу операции следует проверить подтянут ли конечный отрезок подвздошной кишки к входу в малый таз. Если подтянут, то в 9-ти из 10-ти случаев червеобразный отросток лежит позади слепой кишки и для его обнаружения следует рассечь брюшину снаружи от слепой кишки, после чего повернуть кишку так, чтобы задняя ее поверхность была обращена кпереди. При этом выявится червеобразный отросток. Ситуационная клиническая задача. В послеоперационном периоде у больного, прооперированного 5 дней назад по поводу деструктивного аппендицита, появились боли в правой подреберной области, усиливающиеся на вдохе. Печень выходит на 6 см из-под правого края реберной дуги. О каком осложнении, вероятнее всего, можно думать? Что должен предпринять хирург в этом случае? Правильное решение. Одним из осложнений деструктивного аппендицита может явиться поддиафрагмальный абсцесс, обуславливающий боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе, выступание печени из-под края правой реберной дуги. Абсцесс следует вскрыть внебрюшинным разрезом с поднадкостничной резекцией XI правого ребра по А.В. Мельникову и дренированием полости. Ситуационная клиническая задача. У больного, 35 лет на вторые сутки после выполнения операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита резко ухудшилось общее состояние. Появился озноб, температура поднялась до 39О С, в правом подреберье появились тупые беспокоящие боли. При осмотре печень увеличена, при пальпации болезненна. В течении последующих двух суток озноб сохранялся, появилась желтушность склер. Какое осложнение, вероятнее всего, возникло у больного? Чем обусловлено его развитие? Правильное решение. Острый флегмонозный аппендицит скорее всего привел к развитию пилефлебита, который клинически проявится ознобом, повышением температуры до 39оС, острыми болями в правом подреберье, желтухой. Развитие пилефлебита может быть объяснено распостранением воспалительного процесса гематогенным путем от илеоцекального угла в систему воротной вены. Воспаление паравазальной клетчатки в паренхиме печени привело к сдавлению внутрипеченочных протоков. Ситуационная клиническая задача. Больной, мужчина 48 лет, с подозрением на тромбоэмболию брыжеечных сосудов произведена лапаротомия. Во время операции обнаружена багрово-синюшного цвета вся тонкая кишка, правая половина толстой кишки, часть поперечной ободочной кишки. По каким сосудам нарушен кровоток? В чем будет заключаться тактика хирурга? Правильное решение. Багрово-синюшный цвет тонкой кишки, правой половины толстой, части поперечной ободочной позволяет предположить тромбоз верхней брыжеечной артерии. При невозможности восстановления кровотока по сосудам верхней брыжеечной артерии больному необходимо выполнить резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Ситуационная клиническая задача. У больного, 52 лет, находящегося в терапевтическом отделении по поводу перенесенного острого инфаркта миокарда появились острые боли в животе. Больной срочно переведен в хирургическое отделение. Состояние больного тяжелое. В настоящее время у больного имеется клиника разлитого перитонита. При срочной лапаротомии обнаружены гангренозные изменения в левой половине поперечной ободочной кишки и на большем протяжении сигмовидной кишки. Что произошло? По каким сосудам нарушен кровоток? В чем будет заключаться тактика хирурга? Правильное решение. Тромбоэмболия в бассейне нижней брыжеечной артерии. Резекция толстой кишки. Наложение противоестественного заднего прохода. Ситуационная клиническая задача. Хирург выполняет мобилизацию и низведение сигмовидной кишки на промежность. Какие особенности кровоснабжения терминального отдела толстой кишки должен учитывать хирург при выполнении операции? Назовите эту «критическую зону». Где еще локализованы подобные участки? Правильное решение. При низведении сигмовидной кишки на промежность важно перевязать верхнюю прямокишечную артерию ниже «критической точки» Зудека, которая находится в месте отхождения последней сигмовидной артерии и верхней прямокишечной, отдающих ветви к нижнему отделу сигмовидной кишки. Перевязка артерий выше точки Зудека опасна развитием некроза этого отдела кишечника. Подобной критической зоной в плане кровоснабжения является средняя часть поперечно-ободочной кишки (сосуды, отходящие от дуги Риолана). Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной с тупой травмой живота. Через 6 часов после травмы больному выполнена диагностическая лапаротомия с ревизией органов брюшной полости. При ревизии брюшной полости видимых повреждений органов обнаружено не было. Состояние больного стабильно ухудшалось. Через 3 суток больной был прооперирован повторно по поводу развившегося перитонита. Причину перитонита установить не удалось. Несмотря на проводимое лечение, больной умер. На секции была обнаружена забрюшинная флегмона и установлен разрыв нисходящей части двенадцатиперстной кишки. Какие топографо-анатомические особенности двенадцатиперстной кишки затруднили диагностику ее повреждения при первой лапаротомии? Что должен был сделать хирург во время первой операции, чтобы не допустить развившегося осложнения? Правильное решение. Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки расположена забрюшинно, поэтому при ревизии брюшной полости в данном случае хирург должен был осмотреть заднюю поверхность кишки. Это можно осуществить после рассечения брюшины по латеральному краю нисходящего отдела кишки и после этого повернуть кишку так, чтобы ее задняя поверхность стала доступной осмотру. Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной с симптомами высокой кишечной непроходимости, возникшими после обильного приема пищи. Однако через непродолжительное время в процессе обследования и наблюдения больного все явления кишечной непроходимости исчезли. Объясните появление такой кишечной непроходимости у больного, имея в виду топографию нижнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки и соседних кровеносных сосудов. Правильное решение. Непродолжительные явления высокой кишечной непроходимости могут наблюдаться после обильного приема пищи из-за сдавления горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки верхней брыжеечной артерией. Верхняя брыжеечная артерия проходит между поджелудочной железой и горизонтальным отделом двенадцатиперстной кишки. Ситуационная клиническая задача. У больного в послеоперационном периоде появились симптомы высокой кишечной непроходимости и острого расширения желудка. При ревизии тонкая кишка находится в состоянии пареза, провисла в малый таз, брыжейки кишки натянута. Как называется такая кишечная непроходимость? Какие виды кишечной непроходимости еще различают? Правильное решение. Высокая артерио-мезентериальная кишечная непроходимость. Она обусловлена натяжением брыжейки паретического тонкого кишечника. Его провисание в малый таз приводит к сдавлению в брыжейке кишки верхней брыжеечной артерии. В результате нарушается кровоснабжение тонкой кишки. Ситуационная клиническая задача. У больного с симптомами острой кишечной непроходимости на операции диагностирована ущемленная внутрибрюшная грыжа. Перечислите наиболее частые места локализации внутренних вентральных грыж. Правильное решение. Места наиболее частой локализации выхода внутренних вентральных грыж: - треугольник Petit - между подвздошным гребнем и краями широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы живота; - пространство Лесгафта-Грюнфельда - между нижним краем нижней задней зубчатой мышцы, задним краем внутренней косой мышцы, латеральным краем выпрямителя спины и XII ребром; - связка Трейтца - на границе перехода двенадцатиперстной кишки в тощую; - парные щели Бохдалека - между поясничными и реберными частями диафрагмы; - пищеводное отверстие в диафрагме; - щель Ларрея - между реберной и грудинной частями диафрагмы слева; - щель Морганьи-Стокса - между реберной и грудинной частями диафрагмы справа. Ситуационная клиническая задача. Хирург при выполнении операции удаления червеобразного отростка по поводу острого аппендицита вскрыл брюшную полость разрезом по Волковичу-Дьяконову. Необходимо найти и вывести в операционную рану слепую кишку. Какие отличительные признаки слепой кишки помогут хирургу принять правильное решение? Правильное решение. Отличительные особенности слепой кишки: в подавляющем большинстве случаев располагается в правой паховой области (скелетотопия слепой кишки наиболее часто соответствует уровню I крестцового позвонка); более светлая, серовато-голубая окраска (тонкая кишка имеет красно-розовый цвет); наличие продольных гладкомышечных образований в виде 3-х мышечных лент; отсутствие брыжейки и жировых привесков. При затруднении в отыскании червеобразного отростка следует руководствоваться свободной лентой, которая идет по передней поверхности слепой кишки вниз к основанию отростка. Ситуационная клиническая задача. Положение червеобразного отростка в брюшной полости отличается значительной вариабельностью. Укажите основные варианты топографии червеобразного отростка и обусловленную каждым из них локализацию местных симптомов острого аппендицита. Правильное решение. Основные варианты положения червеобразного отростка и иррадиация болей при этих положениях: а) подвздошно-паховое положение - иррадиация на бедро и в промежность; б) тазовое - в область малого таза над лонным сочленением; в) подпеченочное - в правое подреберье; г) ретроцекальное, ретроперитонеальное - в поясницу; д) медиальное - в пупок. Ситуационная клиническая задача. Клиническая картина острого аппендицита может быть очень похожа на клиническую картину острого холецистита, почечной колики, аденоксита, камня в мочеточнике, что существенным образом затрудняет его диагностику. Укажите, при каких вариантах положения червеобразного отростка клиническая картина острого аппендицита будет напоминать клинику вышеперечисленных заболеваний. Правильное решение. Клиника острого аппендицита подобна клинике острого холецистита - при подпеченочном расположении червеобразного отростка, почечной колики - при ретроперитонеальном положении и воспаления яичника - при тазовом. Ситуационная клиническая задача. Девочка – подросток, 14 лет, поступила в хирургическое отделение с жалобами на сильные боли в правом подреберье. В результате обследования был поставлен диагноз острый холецистит. После лапаротомии вдоль правого края реберной дуги под печенью обнаружена слепая кишка с воспаленным червеобразным отростком. Желчный пузырь не изменен. Выполнена операция аппендэктомии. Чем обусловлено высокое такое положение слепой кишки и червеобразного отростка? Как оно называется? Правильное решение. Высокое подпеченочное положение слепой кишки и червеобразного отростка у подростков может быть обусловлено медленным опусканием этих органов в процессе онтогенеза. Ситуационная клиническая задача. Выполняя операцию аппендэктомии, хирургу после вскрытия брюшной полости не удается обнаружить червеобразный отросток. Слепая кишка малоподвижна, не смещается. Каково в этом случае положение червеобразного отростка и что нужно сделать, чтобы его обнаружить? Имеет ли такой отросток собственную брыжейку? Отразится ли вариант такого расположения червеобразного отростка на выполнении этапов оперативного приема? Правильное решение. Если хирургу не удалось обнаружить червеобразного отростка у слепой кишки, вероятнее всего он расположен ретроперитонально. Для того, чтобы обнаружить аппендикс, надо рассечь брюшину снаружи от слепой кишки, после чего повернуть слепую кишку так, чтобы задняя ее поверхность была обращена кпереди. Брыжейка у червеобразного отростка в данном случае отсутствует. Хирургическая операция в этом случае должна быть выполнена ретроградным способом. При этом способе меняются местами этапы выполнения оперативного приема – обработка культи червеобразного отростка (1), мобилизация отростка (2). Ситуационная клиническая задача. Деструктивный аппендицит с тромбофлебитом вен брыжейки червеобразного отростка (при его типичном положении) осложнился абсцессом печени. Опишите наиболее вероятный анатомический путь распространения инфекции в печень. Правильное решение. Абсцесс печени при деструктивном аппендиците возникает в результате распространения инфекции из вен червеобразного отростка по верхней брыжеечной вене в воротную вену. Ситуационная клиническая задача. При выполнении срочной операции по поводу ущемленной косой паховой грыжи хирург после вскрытия грыжевого мешка обнаружил изолированную петлю тонкой кишки с признаками некроза. После резекции некротизированного участка кишки, ввиду несоответствия диаметра просвета приводящей и отводящей петель, хирург наложил межкишечный анастомоз по типу “бок в бок”. Размер соустья в два раза превысил диаметр приводящей петли. В послеоперационном периоде возникла кишечная непроходимость в области соустья. Какие вероятные причины этого осложнения? Как их можно предупредить? Правильное решение. Для профилактики развития кишечной непроходимости при наложении анастомоза «бок в бок» размер соустья должен равняться диаметру кишки в месте соустья с добавлением 1,5 см. При несоблюдении этого правила в месте соустья возможна инвагинация участка кишки, что и приведет к кишечной непроходимости. Ситуационная клиническая задача. При резекции тонкой кишки с последующим наложением межкишечного соустья по типу “конец в конец”, хирург пересек петлю кишки в поперечной плоскости. Какие ошибки в действиях хирурга вы усматриваете? Развитие каких осложнений можно ожидать в послеоперационном периоде? Правильное решение. При наложении на тонкой кишке соустья по типу «конец в конец» пересекать кишку надо в косом направлении, т.к. кровоснабжение свободного и брыжеечного краев неодинаково, кроме того, просвет анастомоза будет при этом шире и кишечный шов не вызовет сужения. Это позволит избежать возникновения кишечной непроходимости и несостоятельности кишечного шва. Ситуационная клиническая задача. У больного при выполнении операции аппендэктомии при мобилизации отростка с культи брыжейки соскользнула лигатура. Открылось кровотечение. Наложить зажим на культю брыжейки не удается. Что следует предпринять хирургу для остановки кровотечения? Правильное решение. Если не представляется возможным наложить зажим на брыжейку червеобразного отростка, остановить кровотечение можно путем наложения кровеостанавливающего зажима и пережатия подвздошно-ободочной артерии (ветвь верхней брыжеечной артерии). Ситуационная клиническая задача. Мальчик, 14 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на боли в правой подвздошной области. Заболел остро, была однократная рвота. При осмотре в правой подвздошной области определяется мышечное напряжение и боли при пальпации. Симптомы раздражения брюшины положительные. Язык обложен незначительным беловатым налетом. Температура субфебрильная. Какое заболевание можно предполагать мальчика? Какую операцию предстоит выполнить ребенку? В чем заключается особенность проведения оперативного приема у детей при этой патологии? Правильное решение. Это воспаление червеобразного отростка с его типичным подвздошно-паховым расположением. Ребенку показана хирургическая операция – аппендэктомия. Оперативный доступ по Волковичу-Дьяконову через точку Мак-Бурнея - косой попеременный разрез в правой паховой области. Удаление червеобразного отростка у детей целесообразно проводить лигатурным способом. Ситуационная клиническая задача. При выполнении операции аппендэктомии по поводу острого аппендицита после выведения слепой кишки в операционную рану хирургу не удается отмобилизовать верхушку червеобразного отростка и вывести ее. Какие действия необходимо предпринять хирургу, чтобы провести оперативный прием и завершить операцию? Как называется такой прием? |