Без имени 1. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 136.14 Kb.
|
|
Правильное решение. Шейный отдел симпатического ствола участвует в иннервации гладкой мускулатуры глазного яблока, век и глазницы. Он расположен на длинных мышцах головы и шеи, позади или в толще предпозвоночной фасции. Наличие узлов и связанных с ним ветвей позволяет легко разпознать симпатический ствол. От каждого из узлов симпатического ствола идут нервы к сердцу и к шее, а также соединительные ветви к блуждающему нерву. Непостоянные соединительные ветви имеются с языкоглоточным и диафрагмальным нервами. Появление синдрома Клода Бернара - Горнера при аневризме общей сонной артерии, наличие которой у больного беспорно, привело к сдавлению шейного отдела симпатического ствола. Следует помнить, что на ранних стадиях патологического процесса (в данном случае сдавления аневризмой) происходит не "выключение" функции симпатического ствола, а его раздражение, что приводит к развитию синдрома Пурфюр дю Пти, клинические проявления которого прямо противоположны синдрому Клода Бернара - Горнера (мидриаз, экзофтальм, широкая глазная щель). Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение больницы доставлен больной с травматическим разрывом гортани. В порядке оказания неотложной помощи больному была выполнена трахеотомия. Наложена трахеостома. При осмотре обнаружены признаки нарастающего удушья, мягкие ткани шеи отечны, при пальпации определяется крепитация. Какая ошибка была допущена хирургом при наложении трахеостомы? Как можно исправить допущенную ошибку? Правильное решение. Нарастающее удушье, отечность мягких тканей и крепитация в области шеи говорят о развитии у больного осложнения в виде подкожной эмфиземы. Это осложнение, как правило, развивается в первые часы после трахеостомии и может быть объяснено несоответствием трахеи и канюли (разрез больше, чем диаметр канюли). Для предупреждения подкожной эмфиземы после введения в трахею канюли Льюера следует герметизировать просвет трахеи узловыми швами. Обычно подкожная эмфизема рассасывается в течение недели и не требует какого-либо лечения. Следует помнить, что при повреждении фасциальной перегородки, отграничивающей предтрахеальную клетчатку от средостения, возникает реальная угроза развития эмфиземы средостения, иногда с летальным исходом. Ситуационная клиническая задача. После рассечения колец трахеи и введения в разрез трахеотомической канюли у больного не исчезли признаки удушья. Состояние больного прогрессивно ухудшается В чем заключается ошибка оператора? Каковы критерии правильного введения канюли в дыхательное горло? Правильное решение. Отсутствие эффекта и продолжающееся усиление удушья может быть объяснено следующими причинами: при рассечении стенки трахеи не вскрыта слизистая оболочка и канюля Льюера введена в подслизистый слой. В этом случае нужно убедиться в том, что стенка трахеи вскрыта полностью. Обычно после вскрытия трахеи наступает рефлекторный спазм дыхания , а затем - резкий выдох; после введения канюли в трахею просвет ее внутренней трубки мог быть закрыт сгустками крови или слизью. В этом случае необходимо прочистить внутреннюю трубку канюли. Ситуационная клиническая задача. При проведении трахеотомии при послойном, строго по средней линии шеи, рассечении мягких тканей, хирургом непосредственно на трахее был поврежден сосуд. Открывшееся обильное артериальное кровотечение затруднило выполнение последующих этапов операции. Какой сосуд мог повредить хирург? Как следует поступить хирургу: пренебрегая кровотечением, вскрыть трахею или же остановить кровотечение, а затем произвести рассечение трахеи? Правильное решение. Близко к нижнему отделу трахеи прилегают общие сонные артерии, плечеголовной ствол и дуга аорты. Эти сосуды, особенно в тех случаях, когда они прикрывают спереди шейную часть трахеи, могут быть повреждены при производстве нижней трахеостомии или стать причиной опасного кровотечения после ее производства вследствие пролежня, образовавшегося на стенке сосуда в результате давления на нее трахеостомической канюлей. Повреждение этих сосудов даст более сильное кровотечение, чем это предполагается по условию. Вероятнее всего, речь идет о повреждении самой низкой шитовидной артерии, которая в 10% случаев располагается на передней поверхности трахеи строго по средней линии. При повреждении этого сосуда хирург сначала должен остановить кровотечение и перевязать поврежденный сосуд, а лишь затем продолжить трахеостомию. Попадание крови в просвет трахеи и бронхов может привести к развитию в раннем послеоперационном периоде аспирационной пневмонии. Ситуационная клиническая задача. Для обнажения шейного отдела пищевода хирург выполняет правосторонний доступ по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Правильны ли действия хирурга? В чем заключаются особенности топографии шейного отдела пищевода? Правильное решение. Выбранный хирургом оперативный доступ к шейному отделу пищевода справа по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы является ошибочным. Начало шейного отдела пищевода скелетотопически соответствует VI шейному позвонку. Длина его от уровня перстневидного хряща до яремной вырезки равна 4 - 4,5 см. Шейный отдел пищевода смещен относительно срединной линии влево и выступает из-под края находящейся кпереди трахеи. Доступ к шейному отделу пищевода осуществляется, как правило, слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы от яремной вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Ситуационная клиническая задача. При выполнении трахеотомии хирург после рассечения колец трахеи и введения расширителя Труссо обнаружил на задней стенке трахеи резаную рану. Какая ошибка допущена хирургом, приведшая к рассечению задней стенки? Что необходимо сделать хирургу, чтобы избежать этого? Правильное решение. Наличие зияющей раны на задней стенке трахеи является следствием грубого и поспешного вскрытия хирургом трахеи. При рассечении трахеи, для предупреждения повреждения ее задней стенки, скальпель должен быть зафиксирован таким образом, чтобы его режущая часть была длиной не более 1 см. Допускается ограничение режущей части скальпеля марлевой салфеткой, пальцем руки, резиновой полоской и пр. Скальпель держат под острым углом к продольной оси шеи, брюшком кверху (обушком к перешейку). Этот прием позволяет пересекать кольца трахеи "на себя", т.е. сзади на перед, что наиболее безопасно. Ситуационная клиническая задача. При выполнении субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву хирург отделил долю железы на всем протяжении от трахеи. У больной появилась осиплость голоса. В чем причина появления осиплости голоса у больной? Какая ошибка допущена хирургом? Правильное решение. Хирургом допущена ошибка при выделении долей щитовидной железы. При выполнении струмэктомии при мобилизации долей щитовидной железы хирургу нужно быть предельно осторожным в пределах так называемой "опасной зоны", которую составляет участок на задней поверхности ее долей. Здесь проходят ветви нижней щитовидной артерии, которая в этом месте перекрещивается с нижним гортанным нервом. Выше и ниже этого уровня находятся паращитовидные железы. Для профилактики повреждения перечисленных анатомических образований все манипуляции должны производиться в пределах границ внутришейной фасции, что позволяет избежать повреждения указанных образований, проходящих позади доли железы. Особая осторожность необходима при перевязке нижних щитовидных артерий. Ситуационная клиническая задача. При наложении трахеостомы на этапе выделения колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы из претрахеальной клетчатки внезапно возникло сильное артериальное кровотечение, которое с трудом было остановлено наложением кровоостанавливающих зажимов. Укажите, какой, вероятнее всего, сосуд был поврежден? Правильное решение. При выделении колец трахеи ниже перешейка щитовидной железы хирургом повреждена a. thyreoidea ima. С повреждением этого сосуда, как правило, и связаны тяжелые кровотечения. Ситуационная клиническая задача. Больному производят верхнюю трахеотомию. После рассечения фасций по белой линии шеи вместе с прилежащим париетальным листком 4-й фасции хирург обнаружил, что перешеек щитовидной железы расположен на уровне верхних 3-х колец трахеи и очень плотно фиксирован к ним. Укажите, какой способ мобилизации перешейка без повреждения паренхимы щитовидной железы для обнажения верхних колец трахеи следует избрать? Правильное решение. При выполнении верхней и средней трахеостомии для более свободного смещения перешейка щитовидной железы вниз хирургу необходимо пересечь передние и боковые связки, идущие к трахее, перстневидному и щитовидному хрящам. Это позволит обнажить верхние кольца трахеи. Возможно и другое решение. Неподвижный, хорошо выраженный перешеек целесообразно пережать зажимами и пересечь. При этом нужно быть предельно осторожным, так как снизу к перешейку подходит самая нижняя щитовидная артерия, повреждение которой, как правило, связано с тяжелым кровотечением. Ситуационная клиническая задача. Во время операции нижней трахеотомии рассечение глубокого листка собственной фасции шеи (3-я фасция) было проведено ошибочно не по средней линии шеи, а отступая от нее на 0,5 см влево. При этом вместе с фасцией была рассечена мышца, возникло кровотечение. Какая мышца была повреждена? Правильное решение. Глубокий листок собственной фасции шеи имеет форму трапеции и натянут между подъязычной костью и задней поверхностью ключицы и грудины. По краям эта фасция ограничена лопаточно-подъязычными мышцами. Вблизи средней линии расположены длинные мышцы шеи - грудино-подъязычная, грудино-щитовидная и подъязычно-щитовидная. При вскрытии этой фасции по условию задачи хирург отступил от средней линии и повредил мышцу. Некорректность действий хирурга связана с повреждением указанных длинных мышц, вероятнее всего подъязычно-щитовидной, как расположенной более медиально и поверхностнее. Ситуационная клиническая задача. Больному была произведена нижняя трахеотомия. После закрытия мягкими тканями разреза выше и ниже трахеостомической канюли у больного появилась припухлость, быстро распространившаяся на передней поверхности шеи и передней грудной стенки. Какое осложнение развилось у больного? Какие ошибки в технике операции могли быть причиной данного осложнения? Правильное решение. Вероятнее всего хирургом не герметично ушиты мягкие ткани выше и ниже введенной в трахею трахеостомической канюли. При дыхательных движениях воздух "подсасывается" в подкожную клетчатку и надгрудинное межапоневротическое клетчаточное пространство, что и привело к развитию данного осложнения. Ситуационная клиническая задача. Больному произведена операция нижней трахеотомии по поводу острой асфиксии. Однако, после рассечения трахеи и введения трахеостомической канюли воздух в трахею не поступал, в связи с чем хирург извлек канюлю и произвел дополнительное рассечение тканей в глубине раны, после чего дыхание через канюлю было налажено. Какая ошибка в технике операции была допущена хирургом? Каким образом по ходу операции была исправлена? Правильное решение. При первом вскрытии трахеи хирург допустил ошибку, ограничившись только рассечением колец трахеи. Подслизистая основа и слизистая оболочка остались не вскрытыми. Трахеостомическая канюля была ошибочно введена в подслизистый слой, что естественно не принесло никакого эффекта. Дополнительные разрезы, сделанные хирургом повторно в глубине раны позволили исправить допущенную ошибку. Необходимо помнить, что после вскрытия трахеи, если оно было сделано правильно и рассечены все слои, наступает секундная рефлекторная задержка дыхания, а затем резкий выдох. Ситуационная клиническая задача. Больному произведена операция верхней трахеотомии. После введения в полость трахеи трахеотомической канюли Люэра ее просвет заполнился вязкой слизью, что вновь привело к усилению асфиксии. Каким образом следует произвести очистку канюли от слизи? Правильное решение. Получившая распространение в нашей стране трахеостомическая канюля Люэра состоит из двух "Г-образно" изогнутых трубок вставленных друг в друга. Для очистки канюли от вязкого трахеального секрета достаточно извлечь внутреннюю трубку, прочистить, промыть и установить на прежнее место. Ситуационная клиническая задача. Больному с травмой груди была произведена вагосимпатическая блокада. Состояние больного улучшилось. Хирург обратил внимание студентов на покраснение лица на стороне блокады, а также западание глазного яблока, сужение зрачка и опущение верхнего века. Укажите, можно ли связывать эти явления с проведенной вагосимпатической блокадой? Дайте анатомо-физиологическое обоснование данным явлениям. Правильное решение. Птоз, миоз, энофтальм свидетельствуют о блокаде симпатического ствола на шее. Синдром Клода Бернара - Горнера, равно как и гиперемия лица и белочной оболочки, являются критерием правильности выполнения ваго-симпатической блокады. Шейный отдел симпатического ствола участвует в иннервации гладкой мускулатуры глазного яблока, век, глазницы и лежит на длинных мышцах головы и шеи, позади или в толще предпозвоночной фасции. На уровне III шейного позвонка фасциальная перегородка между симпатическим стволом и блуждающим нервом отстутствует. Благодаря этому анастетик, введенный в футляр основного сосудисто-нервного пучка шеи, распространяется по клетчатке, окружающей узлы шейного отдела симпатического ствола. Ситуационная клиническая задача. У больного флегмоной шеи развился гнойный медиастинит (воспаление клетчатки средостения). Флегмоны, каких межфасциальных клетчаточных пространств шеи опасны развитием этого осложнения? Опишите анатомические пути распространения инфекции при таком развитии заболевания. Правильное решение. Клетчатка превисцерального пространства непосредственно переходит в клетчатку переднего средостения, а клетчатка ретровисцерального пространства - в клетчатку заднего средостения. Развитие передних и задних гнойных медиастинитов как осложнения флегмон шеи - анатомически обусловлено. Ситуационная клиническая задача. При субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву остаются не удаленными задние внутренние отделы боковых долей железы. На сохранение каких анатомических образований и предотвращение каких осложнений направлена такая методика операции? Правильное решение. Задне-внутренние отделы боковых долей щитовидной железы, которые остаются не удаленными при субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву соответствуют месту расположения "опасной зоны": перекресту нижней щитовидной артерии с нижним гортанным нервом и расположенным на этом уровне выше и ниже паращитовидным железам. Сохранение этого участка (3 - 5 г) связано с опасностью повреждения именно этих анатомических структур. Ситуационная клиническая задача. Во время операции субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву, выполняемой под местной анестезией, при наложении зажимов на кровеносные сосуды щитовидной железы и выделении нижнего полюса ее боковых долей у больного возникла осиплость голоса. На что указывает этот симптом? Какие анатомические образования могли быть повреждены на этом этапе? Какие особенности топографии нерва следует учитывать, чтобы избежать этого осложнения? Правильное решение. Возникшая осиплость голоса при выполнении операции струмэктомии при мобилизации нижнего полюса указывает на возникшее при этом сдавление или повреждение возвратного гортанного нерва. Вероятнее всего при перевязке сосуда в зажим захвачен этот нерв. Хирургу нужно быть предельно внимательным при лигировании сосудов в пределах IV фасции вблизи "опасной зоны" щитовидной железы. Ситуационная клиническая задача. В детское хирургическое отделение поступил ребенок 5 лет с жалобами на боли в области передней поверхности шеи. Родители отмечают со слов воспитательницы в детском садике, что ребенок играл с конструктором Лего. Ребенок беспокоен, плачет. При осмотре в слюне отмечается примесь крови. О чем, вероятнее всего, нужно подумать? Назовите наиболее типичные места локализации инородных тел в пищеводе. Какова тактика хирурга? Каким методам удаления инородных тел из пищевода у детей в настоящее время отдают предпочтение? Правильное решение. Вероятнее всего у ребенка инородное тело в пищеводе (элемент конструктора). Ребенок с инородным телом пищевода подлежит немедленной госпитализации, так как наличие любого инородного тела в пищеводе угрожает его жизни. Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в шейном отделе на уровне от II грудного позвонка до III. Переход шейного отдела пищевода в грудной чаще всего располагается в проекции срединной сагиттальной плоскости. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяется влево от срединной сагиттальной плоскости. Наиболее часто инородные тела в пищеводе задерживаются на уровне яремной вырезки грудины (50% случаев). Этому способствует правый боковой изгиб пищевода. Ребенку показано удаление инородного тела эндоскопическим способом. В настоящее время отдают проедпочтение двум методам удаления инородных тел – прямой гипофарингоскопии и эзофагоскопии, которые используют в зависимости от локализации предмета. Извлечение инородных тел вслепую руками, с помощью корнцанга или монетоизвлекателя недопустимо из-за возможного возникновения осложнений. Ситуационная клиническая задача. При определении достоверных признаков идентификации наружной сонной артерии хирург руководствовался медиальным положением сосуда и наличием колбообразного расширения сосуда на уровне отхождения его от общей сонной артерии. Оцените действия хирурга. Если действия хирурга не верны, что, по вашему мнению, является достоверным признаком идентификации наружной сонной артерии? Правильное решение. Достоверным признаком идентификации наружной сонной артерии является отхождение боковых ветвей от этого сосуда. |