Без имени 1. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 136.14 Kb.
|
|
Правильное решение. Инородные тела пищевода чаще всего застревают на уровне изгибов и функциональных сужений пищевода. Первое сужение находится в шейном отделе на уровне от II грудного позвонка до III, второе сужение находится в грудном отделе на уровне IV грудного позвонка (соответственно дуге аорты) и третье сужение - на уровне XI грудного позвонка (место расположения пищевода в одноименном отверстии диафрагмы). Наиболее часто (64,2 %) инородные тела задерживаются на уровне первого физиологического сужения. Реже всего – на уровне третьего физиологического сужения. Ситуационная клиническая задача. Хирургу предстоит выполнить операцию в средней части грудного отдела пищевода чресплевральным доступом. С какой стороны, левой или правой, следует подходить к пищеводу? Какие особенности топографии грудного отдела пищевода следует при этом учитывать? Правильное решение. Плоскость перехода шейного отдела пищевода в грудной чаще всего совпадает с расположением срединной сагиттальной плоскости. Верхний фронтальный изгиб располагается в шейном отделе на уровне двух последних шейных и двух первых грудных позвонков. В этом месте пищевод откланяется влево от срединной сагиттальной плоскости. Напротив, в грудном отделе на уровне III - V грудных позвонков пищевод, смещенный дугой аорты, расположен справа от срединной сагиттальной плоскости. Ниже этого места пищевод снова пересекает срединную сагиттальную плоскость и на уровне X грудного позвонка, проникает через пищеводное отверстие диафрагмы в брюшную полость и располагается левее срединной сагиттальной плоскости на 2 - 2,5 см. Эти особенности топографии пищевода необходимо учитывать при оперативных вмешательствах в средней части грудного отдела пищевода. Оперативный доступ в этом случае необходимо выполнять с использованием правосторонней чрезплевральной переднебоковой торакотомии. Ситуационная клиническая задача. У больного раком грудного отдела пищевода внезапно возникла рвота свежей алой кровью. Определите причину и источники кровотечения. Дайте топографо-анатомическое обоснование этого осложнения. Правильное решение. У больного раком грудного отдела пищевода возникло кровотечение за счет аррозии опухолью сосудов, питающих грудной отдел пищевода. Грудной отдел пищевода получает кровь из ветвей бронхиальных артерий, а также из 5 - 7 пар верхних задних межреберных артерий. Ситуационная клиническая задача. При выделении грудного отдела пищевода во время операции был поврежден грудной лимфатический проток. Какие особенности топографии грудного протока следует учитывать, чтобы избежать такого осложнения? Правильное решение. В грудной клетке грудной лимфатический проток располагается позади пищевода справа от аорты и слева от непарной вены. Необходимо учитывать, что грудной лимфатический проток может быть представлен двумя или тремя незначительными по диаметру стволами. Ситуационная клиническая задача. Хирургу предстоит выполнить операцию в верхней части грудного отдела пищевода чресплевральным доступом. С какой стороны, левой или правой, следует обнажить пищевод? Какие особенности топографии грудного отдела пищевода и сосудов средостения следует при этом учитывать? Правильное решение. Для доступа к грудному отделу пищевода рекомендована чресплевральная переднебоковая правосторонняя торакотомия, так как слева расположены дуга аорты и начальный отдел нисходящей части аорты. Для хорошего доступа и ревизии грудного отдела пищевода в его верхней части, как правило, возникает необходимость в пересечении непарной вены. Ситуационная клиническая задача. Венозный отток от грудного отдела пищевода происходит как в систему верхней полой, так и воротной вен, благодаря чему вены пищевода; являются частью одного из портокавальных анастомозов. Опишите анатомический путь, по которому кровь из воротной вены через вены пищевода может поступить в верхнюю полую вену. Правильное решение. При затруднении кровотока по воротной вене дренаж будет происходить преимущественно по венам желудка, венам брюшного отдела пищевода, полунепарную, непарную и верхнюю полую вены. Ситуационная клиническая задача. У больного обнаружен рак в нижней части грудного отдела пищевода. При дополнительном исследовании выявлены метастазы в печень. Определите возможные анатомические пути метастазирования раковых клеток в печень. Правильное решение. Лимфогенное метастазирование при раке нижней части грудного отдела пищевода происходит в чревные, паракардиальные лимфоузлы и лимфоузлы малого сальника. В печень рак нижней части грудного отдела пищевода дает гематогенные метастазы. Ситуационная клиническая задача. Перечислите основные этапы радикальной мастэктомии при раке молочной железы. Правильное решение. Радикальная мастэктомия, выполняемая при раке молочной железы с поражением подмышечных лимфатических узлов, состоит из 4-х этапов: хирургический доступ (два полуовальных разреза); удаление опухоли молочной железы с грудными мышцами; удаление регионарных лимфатических узлов; ушивание раны. Ситуационная клиническая задача. Больному, страдающему туберкулемой верхних долей обоих легких, показано оперативное лечение. Можно ли выполнить такую операцию пациенту одномоментно на правом и левом легком? Какой хирургический доступ выбрать? В чем будет заключаться оперативный прием? Правильное решение. Больному возможно выполнить одномоментную резекцию верхних долей обоих легких. Предполагаемый доступ - продольная стернотомия. Оперативный прием - атипичная резекция верхних долей обоих легких. У больного, поступившего в хирургическое отделение, диагностирован нижний задний медиастинит. Какими оперативными доступами возможно вскрытие гнойника? Правильное решение. Вскрытие гнойника при нижнем заднем медиастините возможно одним из следующих доступов: лапаротомия, диафрагмотомия, проникая вдоль пищевода до гнойника по Савиных - Розанову; боковая или передне-боковая торакотомия по VI межреберью с одновременной медиастинотомией; доступ по Насилову с резекцией двух-четырех ребер. Ситуационная клиническая задача. У новорожденного ребенка при первых глотках материнского молока появился кашель, рвота, дыхательные расстройства. До кормления у ребенка наблюдались обильные пенистые выделения изо рта и носа. При зондировании резиновым катетером № 8 через рот на глубину более 20 см (от десен) его конец снова появился во рту. Наличие какой патологии у новорожденного ребенка можно заподозрить? Какие виды этой патологии встречаются? В чем заключается тактика хирурга при этой патологии? В чем состоит основная идея хирургического лечения этой патологии? Правильное решение. У ребенка атрезия пищевода. В пользу этого говорят обильные пенистые выделения износа и рта, невозможность проведения катетера более 20 см и появление его конца снова в ротовой полости. Достаточно часто атрезия пищевода сочетается с трахео-пищеводным свищом. Различают высокие и низкие атрезии. Лечение только хирургическое. Выбор операции зависит от вида атрезии. Цель – наложение анастомоза между концами пищевода и ликвидация трахео-пищеводного свища. При невозможности наложить прямой анастомоз между концами пищевода (диастаз более 1,5 см) выполняет пластическое замещение отсутствующей части пищевода тонкой кишкой или поперечно-ободочной кишкой (Ю.Ф. Исаков, Г.А. Баиров, Ю.В. Тен). Ситуационная клиническая задача. Больной, 27 лет, около 2 часов назад внезапно почувствовал сильные боли в левой половине грудной клетки, нехватку воздуха. Травмы не было, легочные заболевания отрицает. Температура тела нормальная. Дыхание над левым легким не выслушивается. При перкуссии определяется коробочный звук слева и смещение средостения вправо. Развитие какой патологии можно заподозрить? В чем будет заключаться тактика хирурга? Правильное решение. У больного спонтанный неспецифический пневмоторакс. Больной подлежит госпитализации в хирургическое отделение. Неправильное решение. У больного спонтанный неспецифический пневмоторакс. Больной подлежит амбулаторному наблюдению у хирурга в поликлинике. Ситуационная клиническая задача. У мужчины, 35 лет, охотника-промысловика, считающего себя совершенно здоровым, при профосмотре в верхней доле правого легкого обнаружена гомогенная тень округлой формы с четкими границами диаметром около 6 см. Реакция Манту отрицательная. В анализах крови эозинофилия. Какое заболевание можно заподозрить? Тактика хирурга. Правильное решение. У больного эхинококк. Для туберкулеза характерны вкрапления извести на фоне округлого образования, мелкие очаговые тени в его окружности, дорожка, ведущая к корню легкого, подплевральная локализация. Для периферического рака легких характерны полициклические края и негомогенная структура. При абсцессе, скорее всего, будет выявлена полость с уровнем жидкости и характерные клинические проявления. В пользу эхинококка говорит гомогенное образование с четкими границами, эозинофилия. Ситуационная клиническая задача. У мальчика, 10 лет, в околососковой области справа обнаружено мягкое безболезненное образование. О наличие, какого состояния можно подумать? Оправдана ли будет тактика детского хирурга, решившего вскрыть и дренировать это образование? Правильное решение. У мальчика гинекомастия. Возникает из-за пролиферации ткани молочной железы в результате гормональных сдвигов в период полового созревания. Для детей характерна диффузная гипертрофия одной или обеих молочных желез. К периоду полового созревания наблюдается обратное развитие желез. Хирургического лечения не требуется. Неправильное решение. У мальчика гинекомастия. Возникает из-за пролиферации ткани молочной железы в результате гормональных сдвигов в период полового созревания. Для детей характерна диффузная гипертрофия одной или обеих молочных желез. Тактика хирурга правильная. Ситуационная клиническая задача. У девочки, 12 лет, возникло асимметричное набухание молочных желез. При пальпации железы плотные, безболезненные. Какие-либо образования в железе не пальпируются. О наличие, какого состояния можно подумать? В чем будет заключаться рекомендации детского хирурга. Правильное решение. У девочки пубертатная гипертрофия молочных желез. Хирургического лечения не требуется. Детский хирург может рекомендовать ЛФК и местно использовать холод. Ситуационная клиническая задача. Подросток, 15 лет, жалуется на сильный кашель с небольшим количеством гнойной мокроты с прожилками крови. Около 2 месяцев назад ел кедровые орешки, при этом во время смеха появился приступ кашля. Спустя 3 дня после этого температура тела повысилась до 38 град. При рентгенографии грудной клетки, сделанной после обращения к врачу, изменений в легких не обнаружено. В дальнейшем, практически все время, продолжал беспокоить кашель со скудным отделением мокроты. Отмечалось повышение температуры тела по вечерам. При повторной рентгенографии выявлена нижнедолевая пневмония справа, уменьшение объема нижней доли справа. Что привело к развитию этого состояния? Какой диагноз наиболее вероятен? Правильное решение. Рентгенологическое исследование не выявило ни абсцесса легких, ни плеврита, равно как и изменений, позволяющих заподозрить опухоль. Для бронхоэктатической болезни не типичен короткий анамнез. Данные анамнеза, напротив, указывают на связь между аспирацией инородного тела (кедровые орешки) и началом заболевания. Нарушение вентиляции нижней доли правого легкого послужило причиной развития ателектаза с присоединением в дальнейшем пневмонии. Ситуационная клиническая задача. У больной, 35 лет, в ткани правой молочной железы появились болезненные участки уплотнения, спаянные с кожей, дающие тяжистые образования по направлению к лимфатическим узлам. Из анамнеза известно, что никто из родственников заболеваниями молочной железы не страдал. Какое заболевание у больной можно заподозрить? Тактика хирурга. Правильное решение. У больной туберкулез молочной железы. Это заболевание характеризуется наличием болезненных участков уплотнения в железе, спаянных с кожей и дающих тяжистые образования по направлению к лимфатическим узлам. В дальнейшем эти участки склонны к изъязвлению и образованию свищей. Ситуационная клиническая задача. Одним из ведущих и ранних признаков возможной патологии пищевода являются пенистые выделения изо рта и носа. О какой патологии вправе думать врач? Что необходимо сделать ребенку после их отсасывания и повторного скопления слизи? Правильное решение. Пенистые выделения изо рта и носа у новорожденных характерны для атрезии пищевода. Ребенку необходимо для подтверждения подозрения провести зондирование пищевода резиновым катетером № 8 через рот или нос на глубину более 20 см. Другим методом диагностики является введение воздуха через катетер при зондировании пищевода. При атрезии пищевода воздух с шумом выходит через рот и нос. Ситуационная клиническая задача. С целью эффективного удаления околоплодных вод и слизи из желудка новорожденному ребенку для предотвращения их возможной аспирации производится зондирование пищевода катетером № 8-10 по шкале Шарьера. Катетер задержался на отметке 14 см. О наличии какой патологии можно подумать? Какую пробу для подтверждения своих догадок необходимо провести ребенку? В случае подтверждения диагноза, какая операция предстоит ребенку в хирургическом плане? Правильное решение. Невозможность проведения катетера при зондировании пищевода более 14 см говорит о наличии атрезии пищевода. Для подтверждения можно через катетер ввести воздух. Шумное его выделение через рот и нос говорит в пользу атрезии пищевода. В случае подтверждения диагноза атрезии пищевода ребенку предстоит срочное хирургическое лечение. Цель операции – создание анастомоза между концами пищевода. При невозможности наложения прямого анастомоза, показано пластическое замещение дефекта пищевода тонкой или поперечно-ободочной кишкой в несколько этапов. Ситуационная клиническая задача. С целью эффективного удаления околоплодных вод и слизи из желудка новорожденному ребенку для предотвращения их возможной аспирации производится зондирование пищевода катетером № 8-10 по шкале Шарьера. Слепой конец катетера при зондировании пищевода снова оказался в ротовой полости. О наличии какой патологии можно подумать? Какую пробу для подтверждения своих догадок необходимо провести ребенку? Какие морфологические варианты этой патологии выделяют? В случае подтверждения диагноза какая операция предстоит ребенку в хирургическом плане? Правильное решение. Появление катетера в ротовой полости при зондировании пищевода говорит о наличии атрезии пищевода. Конец катетера доходит до слепого конца пищевода, заворачивается и идет в обратном направлении. Для подтверждения атрезии можнопри зондировании пищевода через катетер ввести воздух. Шумное его выделение через рот и нос также будет говорить в пользу атрезии пищевода. Контрастное рентгенологическое исследование позволит точно определить вариант атрезии и место ее локализации. При подтверждении диагноза атрезии пищевода ребенку предстоит срочное хирургическое вмешательство. Выбор операции зависит от вида атрезии. Цель – наложение анастомоза между концами пищевода. Ситуационная клиническая задача. При констатации у ребенка атрезии пищевода с наличием сопутствующего трахео-пищеводного свища показана экстренная хирургическая операция. При невозможности наложения прямого анастомоза между сегментами пищевода проксимальный отрезок пищевода мобилизуют, выводят на шею и формируют эзофагостому. Обязательными является перевязка и пересечение трахео-пищеводного свища. Каким образом хирург должен поступить с дистальным отрезком пищевода? В чем состоит идея Г.А. Баирова при создании двойной эзофагостомы? Правильное решение. Дистальный сегмент пищевода можно ушить наглухо и наложить гастростому для кормления ребенка. Г.А. Баиров предложил другой вариант – операцию наложения двойной эзофагостомы. Идея операции заключается в ликвидации трахео-пищеводного свища, выведение орального конца пищевода на шею и создание из дистального конца пищевода второй эзофагостомы для кормления ребенка. Поступающее через нижнее эзофагостомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при этой операции остается сохраненным кардиальный жом. На 2 этапе осуществляется пластика пищевода из толстой кишки. Ситуационная клиническая задача. Различают несколько морфологических вариантов врожденных трахео-пищеводных свищей. Назовите их и дайте их анатомическую характеристику. С хирургической точки зрения какой вариант предпочтительней? Правильное решение. Различают несколько морфологических вариантов трахео-пищеводных свищей: свищевой ход в виде узкого длинного канала (1), свищевой ход в виде короткого широкого канала (2), пищевод и трахея на достаточно большом протяжении имеют общую стенку (3). Наиболее часто встречается второй вариант. С хирургической точки зрения первые два варианта представляются более удобными для выполнения операции. В этих случаях свищевые ходы иссекаются с последующим ушиванием ран трахеи и пищевода. Более сложным в плане хирургической техники является вариант, когда пищевод и трахея на большом протяжении имеют общую стенку. В этом случае необходимо пластическое замещение стенок органов на некотором протяжении. Ситуационная клиническая задача. У ребенка диагностирован врожденный трахео-пищеводный свищ. Рентгенологическое исследование позволило установить его морфологический вариант в виде длинной и узкой фистулы. Место локализации грудной отдел пищевода. Какой оперативный доступ выберет хирург при таком варианте трахео-пищеводного свища и указанной локализации? Какие морфологические варианты трахео-пищеводных свищей могут еще встретиться? Правильное решение. Ликвидация врожденного пищеводно-трахеального свища возможна только оперативным путем. Хирургическое вмешательство проводят вслед за установлением диагноза. Операция осуществляется под эндотрахеальным наркозом. Положение ребенка на левом боку. При наличии узкого и длинного свищевого хода уровень его локализации соответствует Т1-Т2. В этом случае наиболее удобным является экстраплевральный правосторонний разрез по IV межреберному промежутку от среднеключичной линии до угла лопатки (при более высоком расположении свищевого хода рекомендован доступ разрезом на шее). Пищевод мобилизуют на протяжении 1,5-2,0 см кверху и книзу от места его сообщения с трахеей. Над пересеченным свищевым ходом на пищевод и трахею накладывают один ряд погружных шелковых швов атравматической иглой. |