Без имени 1. Ситуационная клиническая задача
 Скачать 136.14 Kb.
|
|
Ситуационная клиническая задача. При ранении корня языка для остановки кровотечения хирург решает перевязать наружную сонную артерию на протяжении со стороны повреждения. Является ли правильным решение хирурга? Правильное решение. Решение хирурга является не верным. Более грамотным является перевязка язычной артерии на стороне повреждения. Ориентиром для нахождения язычной артерии является треугольник Пирогова. Ситуационная клиническая задача. С момента ранения стенки пищевода прошло 36 часов. Будет ли верным решение хирурга решившего ушить рану пищевода? Правильное решение. Выраженность и характер клинических проявлений ранений пищевода зависят от уровня перфорации, размеров и сроков, прошедших с момента травмы. В сроки до 1 суток показано экстренное хирургическое вмешательство с ушиванием раны пищевода. В сроки после 1 суток (а это срок определен условием задачи – 36 часов) тактика определяется выраженностью и формой гнойных осложнений. Ситуационная клиническая задача. Для обнажения основного сосудисто-нервного пучка хирург решил сделать разрез по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Является ли этот доступ оптимальным? Правильное решение. Оптимальным доступом к вертикальному сосудисто-нервному пучку шеи является доступ по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Ситуационная клиническая задача. При ушивании раны трахеи хирург захватил в шов слизистую оболочку трахеи и провел нити через рядом расположенные полукольца трахеи. Верны ли действия хирурга? Правильное решение. Действия хирурга не правильны. При ушивании раны трахей не рекомендуется захватывать в шов слизистую оболочку органа. Ситуационная клиническая задача. Доставлен больной с переломом поперечных отростков VI и VII шейных позвонков, нарастающей гематомой в надключичной области. Ранение какого сосуда могло произойти при повреждении костей? Укажите ориентиры для его нахождения и лигирования. Правильное решение. При данной патологии признано повреждение позвоночной артерии. Ориентирами являются VI шейный позвонок, в отверстие которого входит артерия. Позвоночная артерия начинается от первого отдела подключичной артерии. Ситуационная клиническая задача. У ребёнка 8 лет при компьютерной томографии была найдена опухоль височной доли мозга слева. Решено произвести перевязку внутренней сонной артерии слева для лишения кровоснабжения опухоли. Назовите доступы к внутренней сонной артерии и возможные пути коллатерального кровообращения. Из бассейна какой артерии будет осуществляться кровоснабжение? Правильное решение. Доступ через сонный треугольник в области синокаротидной зоны, вдоль внутреннего края кивательной мышцы. Кровоснабжение будет осуществляться из бассейна подключичной артерии ( по позвоночным сосудам), а также из бассейна внутренней сонной артерии с противоположной стороны. Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной со злокачественной опухолью околоушной слюнной железы, которая вызвала кровотечение. Укажите, какой сосуд поврежден и какими ориентирами должен пользоваться хирург для обнажения этого сосуда на шее? Правильное решение. При злокачественном перерождении околоушной слюнной железы может наступить повреждение стенки наружной сонной артерии. Проекционная ее линия соответствует биссектрисе угла, образованного кивательной и лопаточно-подъязычной мышцами. Ситуационная клиническая задача. У больного рак корня языка. Во время радикальной операции началось сильное кровотечение в ране, которое было решено остановить перевязкой язычной артерии на протяжении. Укажите, в каких треугольниках шеи можно обнажить и перевязать язычную артерию. Какие ткани необходимо раздвинуть? Правильное решение. Перевязка язычной артерии производится в пределах треугольника Пирогова, образованного сухожилиями двубрюшной мышцы и подъязычным нервом. После рассечения мягких тканей разъединяют волокна подъязычно-язычной мышцы, обнажают язычную артерию. Ситуационная клиническая задача. В больницу скорой помощи доставлен больной с острым отравлением. Для детоксикации было решено провести дренирование грудного лимфатического протока. Укажите ориентиры, которыми должен пользоваться хирург для обнаружения грудного лимфатического протока на шее. Правильное решение.Грудной лимфатический проток впадает в левый венозный угол Пирогова (слияние левой подключичной и внутренней яремной вены). Левый венозный угол и грудной лимфатический проток располагаются кзади от кивательной мышцы в лестнично-позвоночном треугольнике.Разрез делается на 1 см выше и параллельно ключице слева. Ситуационная клиническая задача. В хирургическое отделение поступил больной с диагнозом: "Флегмона подчелюстной области справа". Хирург решил вскрыть флегмону. Укажите, повреждение каких образований может произойти в области подчелюстной железы и нижнего края нижней челюсти. Правильное решение. При вскрытии подчелюстной флегмоны необходимо не повредить лицевые артерию и вену. Вена располагается на передней, артерия -на задней поверхности подчелюстной железы. Ситуационная клиническая задача. У больного диагностировано инородное тело в шейном отделе пищевода, которое не удалось удалить при проведении эзофагоскопии. Укажите ориентиры для определения оперативного доступа к шейному отделу пищевода. Правильное решение. Оперативным доступом к шейному отделу пищевода является разрез по передней поверхности левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, так как пищевод отклоняется влево от срединной линии шеи. Ситуационная клиническая задача. Инородное тело пищевода вызвало перфорацию задней его стенки на уровне VII шейного позвонка, в результате чего образовалась флегмона околопищеводной клетчатки. Укажите возможные пути распространения гнойного затека и определите оперативный доступ для вскрытия флегмоны этого пространства. Правильное решение. Гнойный затек при повреждении пищевода может распространиться в заднее средостение. Для вскрытия ретровисцерального клетчаточного пространства проводится разрез по заднему краю кивательной мышцы. Ситуационная клиническая задача. Бригадой скорой помощи в операционную доставлен больной в состоянии асфиксии. Хирург решил выполнить верхнюю трахеотомию. Во время операции было обнаружено, что верхний край перешейка щитовидной железы расположен на уровне нижнего края щитовидного хряща. Укажите, как должен поступить хирург, какую трахеотомию выполнить и этапы этой операции? Правильное решение. При данном расположении перешейка щитовидной железы выполняется нижняя трахеостомия. Этапы: рассечение мягких тканей до трахеи, вскрытие трахеи, введение трахеостомической трубки с помощью трахеорасширителя Труссо, фиксация трахеостомической трубки, ушивание раны. Ситуационная клиническая задача. После операции нижней трахеотомии у больного возникла флегмона клетчатки переднего средостения. По каким фасциально-клетчаточным пространствам может распространиться гной и куда? Правильное решение. Из превисцерального межфасциального клетчаточного пространства гной может распространиться в переднее средостение. Ситуационная клиническая задача. У ребёнка с истинным крупом комплекс проводимых консервативных мероприятий оказался не эффективным. При асфиксии было решено произвести срочную трахеостомию. Укажите способы трахеостомий, какой способ предпочтительней произвести в данной ситуации, почему? Назовите основные моменты операции. Правильное решение. Существует верхняя, средняя, нижняя трахеостомии. Предпочтительнее у детей – нижняя трахеостомия, так как трахея у детей имеет воронкообразную форму и нужно дать доступ воздуха ниже места сужения. Кроме этого, перешеек щитовидной железы скелетотопически стоит высоко, на уровне перстневидного хряща, свободные кольца трахеи находятся ниже перешейка. Этапы трахеостомии: 1. – разрез кожи – от верхнего края перстневидного хряща до яремной вырезки строго по средней линии шеи, послойно рассечение всех слоев шеи до трахеи, гемостаз, отведение вверх перешейка щитовидной железы; 2. – фиксация трахеи однозубым крючком, рассечение 2-3 хрящей трахеи; 3. – введение трахеорасширителя Труссо в трахею, затем по инструменту проведение трахеостомической канюли Люэра; 4. –ушивание раны введенной канюли. Ситуационная клиническая задача. После удаления левой доли щитовидной железы у больного резко изменился тембр голоса. Укажите повреждение какого образования и на каком этапе операции могло вызвать подобное состояние. Правильное решение. При удалении щитовидной железы был поврежден возвратный нерв на этапе выделения задней и медиальной поверхностей железы Ситуационная клиническая задача. После ранения рыбьей костью пищевода у больного возникла глубокая флегмона шеи, локализующаяся в претрахеальном клетчаточном пространстве. Назовите возможные пути распространения гноя при отсутствии помощи. Какое грозное осложнение может развиться в данной ситуации? Правильное решение. В клетчатку переднего средостения. Осложнение – медиастенит. Наличие прямой связи клетчатки претрахеального и переднего медиастенального пространств обеспечивает распространение экссудата в область груди с образованием переднего медиастенита. Ситуационная клиническая задача. У больного остеомиелит подвздошной кости осложнился развитием гнойного псоита - гнойным воспалением большой поясничной мышцы. В передней области бедра у малого вертела бедренной кости, в ягодичной области под большой ягодичной мышцей и в седалищно-прямокишечной ямке обнаружены гнойные затеки. Опишите анатомические пути распространения гноя, приведшие к развитию гнойных затеков. Правильное решение. На переднюю поверхность гнойный затек распространился по ходу фасциального футляра подвздошно-поясничной мышцы, в поверхностное клетчаточное пространство ягодичной области через подгрушевидное отверстие, в седалищно-прямокишечную ямку через малое седалищное отверстие по ходу внутреннего полового сосудисто-нервного пучка. Ситуационная клиническая задача. При гнойном параметрите возможно распространение гнойных затеков в соседние клетчаточные пространства и области. Опишите все возможные пути распространения гнойных затеков из околоматочного клетчаточного пространства. Правильное решение. При гнойном параметрите возможно распространение гнойных затеков в пристеночное клетчаточное пространство малого таза, собственно забрюшинную клетчатку подвздошной ямки, через большое седалищное отверстие в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей, вдоль круглой связки матки к внутреннему отверстию пахового канала и на клетчатку переднебоковой брюшной стенки. Ситуационная клиническая задача. Окончательно диагноз разрыва трубы при внематочной беременности может быть поставлен только после проведения пункции заднего свода влагалища и обнаружения в пунктате свежей крови. Дайте топографо-анатомическое обоснование этой диагностической операции. Правильное решение. При внематочной трубной беременности накопление крови идет в прямокишечно-маточном углублении, дном которого является задний свод влагалища. В связи с этим пункция заднего свода будет диагностической. Ситуационная клиническая задача. У больной тромбофлебитом маточного венозного сплетения внезапно появились боли в грудной клетке, расстройство дыхания, цианоз. О возможности развития, какого осложнения можно подумать? Опишите вероятные пути развития этого осложнения. Правильное решение. Данные симптомы характерны для тромбоэмболии легочной артерии. Тромб по ходу венозных сосудов от матки и ее придатков попал в систему нижней полой вены, далее в правое предсердие, в правый желудочек сердца и в легочной ствол. Ситуационная клиническая задача. При острой задержке мочи и невозможности катетеризации мочевого пузыря возможны его надлобковая пункция или операция наложения временного свища на мочевой пузырь. Дайте топографо-анатомическое обоснование техники и возможности внебрюшинного выполнения этих оперативных вмешательств. Правильное решение. При наполненном мочевом пузыре поперечная складка брюшины смещается кверху, что и позволяет выполнить надлобковую пункцию и операцию наложения временного свища без повреждения брюшины. Ситуационная клиническая задача. Диагностика аденомы предстательной железы возможна при пальцевом исследовании прямой кишки. Каково топографо-анатомическое обоснование этого метода? Какие органы половой системы еще могут быть при этом исследованы? Правильное решение. К передней стенке прямой кишки прилежит задняя поверхность предстательной железы, выше железы - часть задней стенки мочевого пузыря, ампулы семявыносящих протоков, непокрытая брюшиной часть семенных пузырьков. Следовательно, через переднюю стенку прямой кишки можно пропальпировать простату и семенные пузырьки, исследовать пузырно-прямокишечное углубление и вскрывать тазовые абсцессы. Ситуационная клиническая задача. Одним из противопоказаний для прямокишечного хлоралгидратного наркоза являются заболевания печени. Дайте топографо-анатомическое объяснение этому противопоказанию. Правильное решение. Венозный отток от прямой кишки идет не только в систему нижней полой вены, но и по верхней прямокишечной вене в систему воротной вены. В связи с этим прямокишечный хлоралгидратный наркоз противопоказан при заболеваниях печени, когда страдает ее дезинтоксикационная функция. Ситуационная клиническая задача. При экстирпации прямой кишки по поводу рака, как правило, вместе с органом удаляется вся позадипрямокишечная клетчатка. Дайте топографо-анатомическое объяснение этому оперативному приему. Правильное решение. Вся позадипрямокишечная клетчатка удаляется вместе с прямой кишкой. Необходимость удаления позадипрямокишечных узлов связана с возможностью метастазирование процесса в нее при раке прямой кишки. Ситуационная клиническая задача. Метастазирование рака прямой кишки происходит по лимфатическим сосудам в регионарные и отдаленные лимфатические узлы. Назовите эти основные группы лимфатических узлов. Правильное решение. Метастазирование рака прямой кишки происходит по лимфатическим сосудам в регионарные лимфатические узлы в позадипрямокишечной клетчатке, а также в отдаленные лимфатические узлы паховой области, по ходу прямокишечных артерий. Ситуационная клиническая задача. После внебрюшинного разрыва мочевого пузыря у больного возник двусторонний мочевой затек в околопузырную клетчатку, переходящий на промежность. Какой оперативный доступ Вы выберете для хирургического лечения? Правильное решение. В данном случае более предпочтительным является метод дренирования клетчаточного пространства по Куприянову через надлобковый разрез по белой линии живота с выведением дренажной трубки на промежность. Ситуационная клиническая задача. При вскрытии глубокого парапроктита во избежание повреждения наружного сфинктера прямой кишки, хирург рассек кожу, подкожную клетчатку и клетчатку в области седалищно-прямокишечной ямки полулунным разрезом в области седалищного бугра. Правильно ли поступил хирург? Правильное решение. Нет, неправильно. При тазово-прямокишечных парапроктитах вообще нецелесообразно вскрывать гнойник кожным разрезом. Этим путем инструмент хирурга должен пройти через большую толщу здоровых, неинфицированных тканей (до 8—10 см) прежде, чем будет обнаружен гной. В то же время от просвета прямой кишки гнойник отделен только стенкой прямой кишки, т. е. толщей тканей, не превышающей 0,5—1 см. Кроме того, у седалищного бугра по внутренней запирательной мышце проходит внутренний половой сосудисто-нервный пучок, элементы которого могут быть повреждены при выбранном хирургом разрезе. Ситуационная клиническая задача. У больного во время дренирования седалищно-прямокишечной ямки появилось сильное кровотечение. Назовите возможные источники кровотечения. Правильное решение. Наиболее вероятной причиной кровотечения является повреждение внутренних половых сосудов, проходящих вблизи седалищного бугра. Ситуационная клиническая задача. Больному произведена блокада таза по способу Школьникова - Селиванова. Назовите зону распространения анестетика. Какие нервные элементы блокируются при этом? Правильное решение. При проведении блокады новокаин распространяется вдоль внутренней поверхности крыла подвздошной кости. При этом подвержены блокаде ветви поясничного и крестцового сплетений. Ситуационная клиническая задача. При перевязке геморроидальных узлов возможно соскальзывание лигатуры. Какого характера кровотечение будет при этом? Правильное решение. В основе патогенеза возникновения геморроя лежит гиперплазия кавернозных телец подслизистого слоя прямой кишки. Тельца отличаются наличием большого числа прямых артерио-венозных анастомозов. Под влиянием различных факторов усиливается приток артериальной крови в кавернозные тельца. В силу этого кровотечение из геморроидальных узлов будет артериальным. Ситуационная клиническая задача. После пресакральной блокады у больного возник задний парапрактит. В чем опасность его развития с топографо-анатомической точки зрения? Перечислите места возможных гнойных затеков, если своевременно не будет произведено вскрытие гнойника и его дренирование. Правильное решение. Опасность заднего парапроктита заключается в возможности распространения гнойного процесса на забрюшинную клетчатку. Ситуационная клиническая задача. У больной репродуктивного возраста, живущей регулярной половой жизнью, появились острые боли внизу живота. В анамнезе есть указание на задержку месячных. При объективном обследовании обнаружены положительные симптомы раздражения брюшины. Какое острое заболевание органов малого таза можно заподозрить у женщины? Какую диагностическую манипуляцию необходимо произвести женщине для подтверждения Вашего предположения? Что Вы ожидаете получить после проведенной диагностической манипуляции? |