Без имени 1. Ситуационная клиническая задача

• Название: Ситуационная клиническая задача
• Дата: 16.02.2022
• Размер: 136.14 Kb.
• Имя файла: Без имени 1.odt
• Тип: Задача; #363433
• страница: 11 из 14

Правильное решение. Затруднения в обнаружении червеобразного отростка возникают, как правило, когда слепая кишка фиксирована к задней стенке живота. При мобилизации червеобразного отростка ее невозможно извлечь из брюшной полости. Наиболее точным ориентиром для нахождения основания отростка служит место слияния 3-х мышечных лент на слепой кишки. Поиску отростка помогает мобилизация слепой кишки путем рассечения париетальной брюшины вдоль ее латерального края сверху вниз с последующим тупым отделением ее от задней стенки.
Ситуационная клиническая задача. У больного во время операции, проводимой по поводу острого аппендицита, с брыжейки червеобразного отростка соскользнула лигатура. Повторно наложить зажим на брыжейку не удалось. Что следует предпринять хирургу для остановки кровотечения?

Правильное решение. Необходимо перевязать артерию червеобразного отростка у самого основания отростка, далее - наложить зажим на червеобразный отросток и перевязать его.
Ситуационная клиническая задача. У больного, оперированного 5 дней назад по поводу острого деструктивного аппендицита, появились боли в правом подреберье, усиливающиеся на вдохе. Печень выходит из-под края реберной дуги на 6 см. О развитии, какого осложнения, вероятнее всего, следует думать? В чем будет заключаться тактика хирурга?

Правильное решение. Вследствие деструктивного аппендицита у больного развился поддиафрагмальный абсцесс, так как гной по правому латеральному каналу распространился в печеночную сумку, Необходимо дренировать правый фланг живота, произвести лаваж брюшной полости и в случае необходимости произвести вскрытие поддиафрагмального абсцесса.
Ситуационная клиническая задача. На вторые сутки после операции аппендэктомии по поводу острого флегмонозного аппендицита у больного 62 лет резко ухудшилось общее состояние. Возник озноб, температура поднялась до 39 град., появились боли в правом подреберье. При пальпации стала определяться увеличенная и болезненная печень. В последующие 2 суток озноб сохранялся, появилась желтушность склер. Рентгенологических изменений в грудной и брюшной полостях не обнаружено. Какое осложнение возникло у больного? Чем оно обусловлено?

Правильное решение. У больного развился перитонит. По правому боковому каналу, а также гематогенным и лимфогенным путями воспалительный процесс достиг ворот печени, что привело к развитию пилефлебита.
Ситуационная клиническая задача. Ушивая продольную резаную рану тонкой кишки, хирург наложил продольно один ряд серо-серозных швов и, осушив брюшную полость, послойно закрыл рану брюшной стенки. Есть ли погрешности в действиях хирурга при ушивании раны кишки?

Правильное решение. Да. На рану тонкой кишки необходимо наложить двухрядный шов в поперечном направлении к ее продольной оси.
Ситуационная клиническая задача. Во время операции по поводу ущемленной паховой грыжи в грыжевом мешке обнаружена петля тонкой кишки с признаками некроза. После резекции омертвевшего участка кишки, ввиду несоответствия диаметра просвета приводящей и отводящей петли, хирург наложил межкишечный анастомоз по типу "бок в бок", причем размер соустья в 2 раза превышал ширину отводящей петли. В послеоперационном периоде в области соустья возникла кишечная непроходимость. Каковы вероятные причины этого осложнения? Что необходимо было сделать хирургу для их предупреждения?

Правильное решение. Размер соустья должен быть на 1 см больше, чем диаметр анастомозированных петель. В результате пересечения циркулярного мышечного слоя на большом протяжении возникает парез кишки в области соустья с развитием динамической кишечной непроходимости.
Ситуационная клиническая задача. При резекции тонкой кишки и последующего наложения межкишечного соустья по типу "конец в конец" хирург в поперечном направлении пересек петлю кишки. В чем ошибка хирурга? Каких осложнений, вероятнее всего, следует ожидать после наложения анастомоза?

Правильное решение. Для наложения анастомоза "конец в конец" кишку при резекции необходимо пересекать косо, более иссекая ее противобрыжеечный край. При поперечном рассечении кишки и наложении анастомоза, особенно при плохом сопоставлении слоев стенки кишки, может возникнуть рубцовый стеноз и кишечная непроходимость.
Ситуационная клиническая задача. Больному 65 лет поставлен диагноз рака нижней трети пищевода IV стадии, ввиду наличия метастатического узла на шее слева. Больной истощен и обезвожен. По пищеводу проходит только вода. Какая операция показана больному в этом случае?

Правильное решение. Больному необходимо наложить гастростому по принципу формирования губовидного свища по Топроверу или трубчатого - по Витцелю.
Ситуационная клиническая задача. На четвертые сутки после наложения гастростомы по Витцелю больной случайно выдернул резиновую трубку, находившуюся в просвете желудка. Какая ошибка была допущена хирургом при выполнении операции наложения гастростомы? Какой будет тактика хирурга в этом случае?

Правильное решение. Хирург не произвел фиксацию резиновой трубки в желобе, образованной складкой желудка как это требуется по технике операции по Витцелю. Необходимо произвести релапаротомию и вновь вшить гастростомическую трубку.
Ситуационная клиническая задача. Больной 60 лет оперирован по поводу рака антрального отдела желудка с явлениями резкого сужения выхода из него. При ревизии обнаружено, что опухоль прорастает в головку поджелудочной железы. Имеется большое количество метастатических лимфатических узлов по ходу брюшной аорты, в малом и большом сальнике. Желудок растянут, малоподвижен. Как бы Вы закончили операцию?

Правильное решение. В связи с иноперабельной формой рака желудка (наличие метастазов в печень, брыжейку, лимфоузлы) необходимо произвести паллиативную операцию - наложение переднего или заднего гастрэнтероанастомоза. Эта операция облегчит состояние больного и обеспечит пассаж пищи.
Ситуационная клиническая задача. Больному 47 лет, месяц назад ему была выполнена позадиободочная задняя гастроэнтеростомия по поводу неоперабельной опухоли антрального отдела желудка. На 6 сутки после операции после каждого приема пищи у больного отмечался жидкий стул. Визуально в кале определяются кусочки непереваренной пищи. При копрологическом исследовании отмечено значительное количество слизи и непереваренной пищи. Какая ошибка была допущена хирургом во время операции? Что следует предпринять в этом случае?

Правильное решение. Хирургом допущена ошибка - наложен анастомоз между желудком и толстой кишкой. Необходима релапаротомия и наложение соустья между желудком и тощей кишкой.
Ситуационная клиническая задача. Больному 45 лет в плановом порядке была сделана резекция желудка по способу Бильрот I по поводу язвы желудка. На 3 сутки состояние больного резко ухудшилось. Появились острые боли в эпигастральной области, постепенно распространившиеся по всему животу. При осмотре язык сухой, живот вздут, болезненный в эпигастральной области, напряжен. Симптом Щеткина - Блюмберга положителен. В отлогих местах брюшной полости обнаружено притупление перкуторного звука. О развитии каких осложнений, вероятнее всего, следует думать? Какова тактика лечения больного в этом случае?

Правильное решение. При наложении анастомоза по способу Бильрот 1 двенадцатиперстная кишка была приведена к желудку со значительным натяжением, из-за чего возникла несостоятельность анастомоза и развился перитонит. Необходимо дренирование брюшной полости и наложение гастроэнтероанастомоза по способу Гофмейстера - Финстерера.
Ситуационная клиническая задача. Во время операции у больного раком желудка обнаружена опухоль антрального отдела, имеющая инфильтративный рост. Видимых метастазов не обнаружено. Какая операция должна быть выполнена больному в этом случае?

Правильное решение. Необходима резекция не менее 2\3 желудка. Целесообразнее всего произвести резекцию желудка по способу Гофмейстера - Финстерера.
Ситуационная клиническая задача. У больного с "повышенным риском" оперативного вмешательства по ходу операции по поводу язвы двенадцатиперстной кишки выяснилось, что язва расположена низко, резко выражены явления перидуоденита, печеночно-двенадцатиперстная связка "замурована". Опыт практической работы хирурга в желудочной хирургии сравнительно небольшой. Как бы Вы поступили в этом случае на месте хирурга?

Правильное решение. Рекомендуется привести ПСВ (проксимальную селективную ваготомию) с последующей дренирующей операцией по Гейнеко - Микуличу или Финнею.
Ситуационная клиническая задача. При ревизии органов брюшной полости хирург обнаружил, что источником внутреннего кровотечения является травматический разрыв правой доли печени. Какими должны быть дальнейшие тактические действия в данной ситуации?

Правильное решение. При кровотечении из печени после её травматического разрыва необходимо применить один из способов остановки кровотечения из паренхиматозных органов или наложить гемостатический шов Кузнецова - Пенского.
Ситуационная клиническая задача. При ревизии брюшной полости у больного после тупой травмы живота хирург обнаружил сильное кровотечение из печени. Как произвести временную остановку кровотечения в данном случае?

Правильное решение. Для временной остановки кровотечения необходимо пережать печеночно-двенадцатиперстую связку, но не более, чем на 5 - 6 минут.
Ситуационная клиническая задача. У больного 60 лет, страдающего приступами желчно-каменной болезни, очередной приступ окончательно не купировался. В течение последующих двух месяцев больной продолжал отмечать тупые ноющие боли в правом подреберье, которые беспокоили его постоянно. При пальпации в правом подреберье отмечается значительных размеров плотноэластическое малоболезненное образование с гладкой поверхностью. Симптомов раздражения брюшины нет. Температура нормальная. В периферической крови отмечается незначительный лейкоцитоз. К какому диагнозу вероятнее всего Вы склонитесь? Какова Ваша тактика лечения больного?

Правильное решение. У больного желчнокаменная болезнь. Необходимо провести холецистэктомию и ревизию внепеченочных желчных путей.
Ситуационная клиническая задача. Больная 58 лет, тучная женщина, поступила в хирургическое отделение на третий день от начала приступа острого холецистита. Калькулезным холециститов страдает более 30 лет. Приступы часты, протекают довольно тяжело. Однако, учитывая возраст больной, а главное - наличие противопоказаний (у больной тяжелая легочная недостаточность, недостаточность кровообращения и ожирение) - операцию раньше больной не предлагали. Энергичное консервативное лечение эффекта не принесло, воспалительный процесс явно прогрессировал, и возникла угроза перфорации желчного пузыря. Какой по Вашему мнению должна быть тактика хирурга?

Правильное решение. Больной необходимо произвести ходецистостомию, так как ее общее состояние является противопоказанием для удаления желчного пузыря.
Ситуационная клиническая задача. Больная 50 лет оперирована по поводу острого холецистита. Операция прошла гладко. Желчный пузырь удален субсерозным способом "от шейки". Пузырные артерия и проток хорошо перевязаны. Культя желчного пузыря и ложе надежно перитонизированы. Общий желчный проток проходим. Как Вы зашьете брюшную полость?

Правильное решение. Брюшная полость ушивается наглухо.
Ситуационная клиническая задача. Больной 64 лет с механической желтухой оперирован с подозрением на камень общего желчного протока. Во время операции выяснилось, что у больного рак Фатерова сосочка с переходом на стенку общего желчного протока. Пузырный проток проходим, желчный пузырь резко растянут и напряжен. Какую операцию можно выполнить в данном случае?

Правильное решение. Больному необходимо выполнить операцию наложения холецистоеюно-анастомоза или холецистодуодено-анастомоза для отведения желчи.
Ситуационная клиническая задача. У больного спустя 2 часа после выполненной операции аппендэктомии появилась сильная слабость, головокружение, была однократная потеря сознания. Общее состояние средней тяжести. Пульс 110 уд\мин, АД 70\40 мм Hg ст. Тоны сердца ослаблены. При пальпации в области послеоперационной раны отмечается напряженность и болезненность. При перкуссии во фланках живота отмечено наличие смещаемых участков притупления перкуторного звука. О развитии какого осложнения, вероятнее всего, следует думать в данном случае? Какой должна быть тактика хирурга?

Правильное решение. С брыжейки червеобразного отростка соскочила лигатура. Необходимо повторное вскрытие брюшной полости (релапаротомия) с ревизией брюшной полости и последующей перевязкой кровоточащего сосуда.
Ситуационная клиническая задача. Каким способом обработки культи червеобразного отростка необходимо пользоваться при наличии выраженного тифлита?

Правильное решение. При воспалении слепой кишки невозможно наложение кисетного шва. Необходимо обработать культю червеобразного отростка лигатурным способом.
Ситуационная клиническая задача. Какой должна быть тактика мобилизации червеобразного отростка при его ретроцекальном расположении в брюшной полости?

Правильное решение. При ретроцекальном расположении червеобразного отростка производится ретроградная аппендэктомия. При ее выполнении меняются местами этапы выполнения оперативного приема. Сначала выполняется обработка культи червеобразного отростка и только после ее закрытия хирург приступает к мобилизации отростка.
Ситуационная клиническая задача. У новорожденного ребенка до первого кормления наблюдались обильные пенистые выделения изо рта и носа, которые были отсосаны. При первом кормлении появился кашель, рвота, дыхательные расстройства. О наличии какой патологии у ребенка можно думать? С чем чаще всего сочетается эта патология? Каковы причины ее возникновения? Что необходимо выполнить ребенку для подтверждения или снятия своих подозрений в отношении этой патологии? В чем заключается хирургическое лечение этой патологии?

Правильное решение. Пенистые выделения изо рта и носа у новорожденных характерны для атрезии пищевода. Ребенку необходимо для подтверждения подозрения провести зондирование пищевода резиновым катетером № 8 через рот или нос на глубину более 20 см. Другим методом диагностики является введение воздуха через катетер при зондировании пищевода. При атрезии пищевода воздух с шумом выходит через рот и нос. Достаточно часто атрезия пищевода сочетается с трахеопищеводным свищом. Различают высокие и низкие атрезии. Лечение только хирургическое. Выбор операции зависит от вида атрезии. Цель – наложение анастомоза между концами пищевода и ликвидация трахеопищеводного свища. При невозможности наложить прямой анастомоз между концами пищевода (диастаз более 1,5 см) выполняет пластическое замещение отсутствующей части пищевода тонкой кишкой или поперечно-ободочной кишкой (Ю.Ф. Исаков, Г.А. Баиров, Ю.В. Тен).
Ситуационная клиническая задача. Родители грудного ребенка, 20 дней, обратились с жалобами на наличие у ребенка частого упорного срыгивания после кормления, периодически заканчивающихся рвотой «фонтаном». Состояние ребенка прогрессивно ухудшается вследствие наступающего истощения. При осмотре рвотные массы содержат створоженное молоко с кислым запахом, примесей желчи не обнаружено. Количество рвотных масс превышает объем молока, высосанного при последнем кормлении, При осмотре живот вздут в эпигастральной области, отмечена усиленная перистальтика в виде «песочных часов». Какую патологию у ребенка можно заподозрить? Какое хирургическое лечение предстоит ребенку в случае подтверждения диагноза?

Правильное решение. У ребенка врожденный пилоростеноз. Ребенку показано хирургическое лечение, заключающееся во внеслизистой пилоротомии по Фредэ – Веберу - Рамштедту. Брюшную полость вскрывают правосторонним подреберным доступом или правосторонним параректальным разрезом. В рану выводят гипертрофированный привратник. Продольным разрезом рассекают серозную оболочку и часть циркулярных мышечных волокон в малососудистой зоне. Тупым путем с помощью анатомического пинцета и желобоватого зонда максимально бережно освобождают слизистую оболочку привратника от глубоких мышечных волокон, до полного ее выбухания через разрез.
Ситуационная клиническая задача. Грудной ребенок, 14 дней, родители ребенка отмечают частые срыгитвания между кормлениями, недостаточную прибавку в весе, «стояние» в массе тела. При осмотре живот умеренно вздут в эпигастральной области, перистальтика усилена в виде «песочных часов». Справа у наружного края прямой мышцы живота пальпируется свободно перемещающееся вверх и вниз плотное оливообразное образование, длиной 2-3 см. О наличии, какой патологии у ребенка можно думать? В чем будет заключаться хирургическое лечение при подтверждении диагноза?

Правильное решение. Вероятнее всего у ребенка врожденный пилоростеноз. Показано хирургическое лечение, заключающееся во внеслизистой пилоротомии по Фредэ – Веберу - Рамштедту. Благодаря операции устраняется анатомическое препятствие и восстанавливается проходимость привратника.
Ситуационная клиническая задача. При первом осмотре в родильном доме новорожденного ребенка, мальчика, родившегося доношенным и в срок, не обнаружено анальное отверстие. При осмотре промежности, в области анального треугольника обнаружено небольшое углубление, с незначительным кожным валиком, вокруг которого заметны радиально расходящиеся складки. Кожа в месте расположения ямки истончена, просвечивает меконий. Как называется обнаруженная при первом осмотре патология? В чем состоит хирургическая коррекция?

Правильное решение. У ребенка атрезия прямой кишки. Ребенок должен быть исследован с помощью резинового катетера. В норме катетер удается провести на глубину 10 см и более. При атрезии прямой кишки катетер, встречая препятствие, сворачивается и выходит обратно. С хирургической точки зрения, большое значение имеет высота атрезии. Различают высокие и низкие атрезии. Низким считается расположение слепого конца прямой кишки на глубине до 2 см от кожи анального отверстия. При высокой атрезии слепой конец находится на расстоянии более 2 см. Хирургическое вмешательство должно быть произведено в первые сутки после рождения ребенка, до появления симптомов кишечной непроходимости. У новорожденных следует считать рациональным только два вида операций: промежностную и брюшно-промежностную проктопластику.